Amis pilotes, vous avez décidé de prendre une licence au moto club de la Meilleraye de Bretagne, nous vous en remercions. La signature de cette licence n est pas uniquement une adhésion à notre association mais elle vous engage à effectuer des tâches et à consacrer de votre temps au sein du club. En effet pour un bon fonctionnement il faut en particulier s occuper du terrain de moto cross, ceci a pour conséquence de nous accorder obligatoirement un peu de votre précieux temps ainsi que l apport de vos connaissances grâce à vos métiers. L organisation des séances du dimanche matin nécessite la présence ainsi qu un coup de main de la part des parents des jeunes pilotes. Les pilotes participants au moto cross devront obligatoirement participer à une journée de préparation motocross sous peine de ne pas rouler le jour de la course. La formation commissaire est obligatoire pour chaque pilote licencié. Toute autre personne souhaitant réaliser la formation commissaire sera remboursée par le club s il participe à minimum trois courses lors de la saison 2015. Le Président de l AMSM Mr CHAUVIN Pierre
DEMANDE DE LICENCE UFOLEP 44 (Valable du 1 er septembre 2014 au 31 août 2015) A envoyer à : Mr Bardoul Samuel 13 La Gommerais 44170 Treffieux samuel.bardoul@wanadoo.fr Nous retourner ce document avec : 1 chèque du montant de la licence à l ordre de l AMSM 2 chèques de caution de 50 chacun à l ordre de l AMSM 1 enveloppe timbré à votre nom et adresse Un certificat médical visé par votre médecin traitant datant de moins de 2 mois 1 autorisation parentale pour les mineurs 1 photocopie du CASM NOUVEAU «carte adhérent» : Conditions d ouverture du terrain : Etre licencié au club Prévenir le club (président) Avoir au minimum un commissaire formé Elle permet aux pilotes membres d un autre club de bénéficier des entraînements ainsi que des stages Eléments à fournir : -Photocopie de la licence en cours et du CASM -Demande de licence de l AMSM -1 chèque de 70 à l ordre de l AMSM Merci de bien vouloir remplir cette demande de licence entièrement et de bien joindre les documents demandés. Dans le cas contraire elle vous sera renvoyée et non validée.
Prix licence 2014/2015 (comprenant le passeport) OUI NON ADULTE né(e) en 1997 et avant 180 JEUNE né(e) de 1998 à 2003 160 ENFANT né(e) en 2004 et après 85 Carte adhérent pilote extérieur 70 Licence dirigeant (non pratiquant) 30 La licence dirigeant est obligatoire à tous parents voulant accéder au terrain Licence commissaire 30 Elle sera remboursée au delà de 3 participations aux courses (nous faire la demande en fin de saison) Nom :. Prénom :.. Adresse :.. Tel :... Email :.. Date de naissance : / / N CASM et date :.. Profession :. ASSURANCE COMPLEMENTAIRE OPTION N 1 23,52 OPTION N 2 30,42 OPTION N 3 (réservé aux enfants et étudiants) 22,37 Dans tout les cas il faut renvoyer le document APAC signé, y compris si vous ne prenez pas cette assurance complémentaire.
Merci de remplir les informations suivantes Cette année je souhaite principalement participer aux : Entraînements Compétitions Si compétitions participation aux qualifications : Initiation 80 cm3 125 cm3 250 cm3 Vieux Motard Open Avez-vous participé et acquis une formation commissaire : Oui Non Peut être présent pour les journées travaux du terrain les : Samedi Dimanche Lundi Je m engage à venir participer à deux journées de travaux aux terrains de moto cross de la Meilleraye de Bretagne. Afin que notre terrain soit praticable tout au long de l année, pour nous et nos amis pilotes. Ci-joint deux chèques de caution à l ordre de l Association Meillereenne des Sport Mécanique d un montant de 50 chacun. Fait le : / /201_ Signature du pilote (ou parents si mineur) :
Autorisation parentale Je soussigné Mme ou M. parents de... autorise ma fille/mon fils à participer aux séances de démonstration les jours de manifestation sportive au moto cross le dimanche de 8h00 à 12h30 et de 14h00 à 17h30. Autorise ou n autorise pas les responsables du moto club de la Meilleraye de Bretagne ou du moto club organisateur, ou les animateurs breveté du moto club de l AMSM, à faire hospitaliser mon enfant en cas d accident. Je suis informé que cette autorisation parentale est un document indispensable à la demande de licence de la pratique du moto cross. Date : / /201_ Signature(s) : Personne à contacter en cas d urgence : Nom : Prénom : Tel portable : Tel domicile : Tel professionnel : Enfant sous traitement médical : oui non Indiquer le traitement.. Enfant allergique : oui non A quoi? :. Date : / /201_ Signature(s) :