Découvertes de séropositivité VIH et de sida Point épidémiologique 1 er avril 2016 La surveillance des diagnostics d'infection par le VIH et de sida en France repose sur la déclaration obligatoire [1], coordonnée par l'institut de veille sanitaire, et sur la surveillance virologique, réalisée par le CNR du VIH, au CHU de Tours. Les données, corrigées pour les délais de déclaration, la sous-déclaration et les données manquantes, sont mises à jour et diffusées annuellement. Les modalités de recueil et de correction des données ont été décrites précédemment [2]. Le bilan ci-dessous est issu de l ensemble des déclarations parvenues à l'invs au 31/12/2014. Près de 6 600 personnes (IC95% : [6092-7075]) ont découvert leur séropositivité VIH en 2014 (fig.1), dont 30% ont été diagnostiquées en ville et 70% à l'hôpital. Le nombre de découvertes est stable depuis 2007. Figure 1 Nombre estimé de découvertes de séropositivité VIH par année de diagnostic (Données au 31/12/2014 corrigées pour les délais de déclaration et la sous-déclaration) I Caractéristiques sociodémographiques Parmi les personnes ayant découvert leur séropositivité en 2014, 31% étaient des femmes, proportion qui, après avoir diminué de 2003 (43%) à 2012, s'est stabilisée depuis. L'âge médian au diagnostic était de 38 ans (36 ans chez les femmes et 39 ans chez les hommes). La proportion de jeunes de moins de 25 ans était de 11% (proportion stable depuis 2003) et celle des seniors de 50 ans et plus, de 20%, en augmentation progressive depuis 2003 (13%). Le nombre de personnes déclarées comme transgenres était de 32 sur la période 2012-2014 (données non corrigées 1 ), dont 30 dans le sens homme vers femme. Ils étaient âgés de 17 à 61 ans (médiane de 35 ans) et nés pour la majorité d entre eux en Amérique du sud, notamment au Brésil (33%) et au Pérou (27%). 1 Les calculs de correction sont impossibles à mettre en œuvre sur des effectifs très faibles. Point épidémiologique Découvertes de séropositivité VIH et de sida en 2014-01/04/2016 - page 1
La majorité (52%) des personnes ayant découvert leur séropositivité en 2014 étaient nées en France, un tiers (32%) en Afrique subsaharienne, 7% sur le continent américain ou en Haïti, 4% dans un pays européen en dehors de la France, et 5% dans une autre région du monde. Cette répartition est inchangée depuis 2012, après avoir évolué entre 2003 et 2012, période qui avait vu augmenter la part des personnes nées en France (de 42% à 54%) et diminuer celle des personnes nées en Afrique subsaharienne (de 43% à 31%). La part des personnes nées en Europe, qui avait doublé entre 2003 (2%) et 2010 (4%), est stable depuis. Un quart (26%) des personnes ayant découvert leur séropositivité en 2014 étaient sans profession, un quart (25%) étaient employés, 17% ouvriers, 12% exerçaient une profession intermédiaire, 10% une profession intellectuelle supérieure, 8% étaient commerçants ou chefs d'entreprise, et moins de 1% agriculteurs. Cette répartition est stable depuis 2005. II Mode de contamination probable Les rapports hétérosexuels restent le mode de contamination prépondérant des personnes diagnostiquées en 2014 (56%). Les contaminations par rapports sexuels entre hommes représentent 42% des découvertes en 2014 et l'usage de drogues injectables, 1% (fig.2). Une stabilité des découvertes de séropositivité VIH est observée dans tous les groupes sur les dernières années, sauf chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), pour lesquels le nombre augmente de façon significative entre 2011 et 2014. Figure 2 Nombre de découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination, sexe, lieu de naissance et année de diagnostic (Données au 31/12/2014 corrigées pour les délais de déclaration, la sous-déclaration et les valeurs manquantes) Les personnes contaminées par rapports hétérosexuels (environ 3700 diagnostics en 2014, IC95% [3370-3968]) étaient nées majoritairement en Afrique subsaharienne (54%), en France pour 30% d entre elles, plus rarement sur le continent américain ou en Haïti (8%), dans un pays européen hors France (3%) ou dans une autre région du monde (5%). Les pays les plus représentés en dehors de la France étaient la Côte d'ivoire (11%) et le Cameroun (10%). Les personnes contaminées par rapports hétérosexuels et nées à l'étranger (près de 2600 diagnostics en 2014, IC95% [2340-2793]) étaient en majorité des femmes (58%). Les femmes étaient plus jeunes que les hommes (respectivement 34 et 40 ans d âge médian). Point épidémiologique Découvertes de séropositivité VIH et de sida en 2014-01/04/2016 - page 2
Le profil des personnes contaminées par rapports hétérosexuels et nées en France (environ 1100 diagnostics, IC95% [977-1227]) était différent, avec une majorité d'hommes (57%), et peu de différence d'âge entre les hommes et les femmes (respectivement 45 et 44 ans d âge médian). Les hommes contaminés par rapports sexuels entre hommes (près de 2800 diagnostics en 2014, IC95% [2527-3002]) étaient pour la plupart nés en France (82%), 5% étaient nés sur le continent américain, 4% en Europe hors France, 4% en Afrique subsaharienne, et 5% dans une autre région du monde. Leur âge médian était de 35 ans (36 pour ceux nés en France, 32 pour ceux nés dans un autre pays). La part des jeunes de moins de 25 ans, après avoir quasiment doublé de 2003 (8%) à 2012 (15%), s'est stabilisée depuis (13% en 2014). La part des 50 ans et plus atteint 15% en 2014. Les personnes contaminées par usage de drogues injectables (UDI) (environ 75 diagnostics en 2014, IC95% [46-103]) étaient majoritairement des hommes (85%). En 2014, 63% des UDI étaient nés en France, alors que de 2010 à 2013, la majorité d'entre eux étaient nés à l'étranger. Leur âge médian était de 41 ans en 2014. III Circonstances de réalisation de la sérologie VIH positive Les motifs de dépistage les plus fréquents en 2014 étaient la présence de signes cliniques liés au VIH (27%), la réalisation d'un bilan systématique, prénatal ou autre (21%), un dépistage orienté par une notion d'exposition ancienne ou à l'occasion d'une consultation pour une autre pathologie (19%) et un dépistage suite à une exposition récente au VIH (18%). La part des dépistages orientés continue à augmenter : 19% en 2014, alors qu ils ne représentaient que 2% des diagnostics en 2007. Lorsque la découverte de séropositivité a été réalisée à l'occasion de signes cliniques, les CD4 au diagnostic étaient plus bas (médiane 200 CD4/mm 3 ) que lorsque le motif était une exposition récente au VIH (469/mm 3 ). Pour les autres motifs, la médiane des CD4 était intermédiaire entre ces deux extrêmes (autour de 400/mm 3 ). La sérologie VIH était réalisée plus souvent à l initiative du médecin (78% des diagnostics en 2014) qu à la demande du patient (22%). La demande du patient était plus fréquente chez les HSH (30%) que chez les hétérosexuels (18%), et que chez les UDI (0% en 2014). IV Caractère précoce ou tardif du diagnostic La précocité du diagnostic peut être appréhendée par différents indicateurs : le stade clinique ou le statut immunologique au moment de la découverte de la séropositivité, la combinaison des deux, et enfin le test d infection récente. Stade clinique Parmi les personnes ayant découvert leur séropositivité en 2014, 11% étaient au stade de primoinfection symptomatique, 67% à un stade asymptomatique, 12% à un stade symptomatique non sida, et 11% au stade sida. La part des découvertes au stade asymptomatique a augmenté depuis 2003 (elle était alors de 59%) et celle des découvertes au stade sida a diminué (20% en 2003). Statut immunologique et charge virale La médiane du nombre de lymphocytes CD4/mm 3 au moment du diagnostic d'infection à VIH était de 368 en 2014. Un quart des personnes avaient moins de 200 CD4/mm 3, 20% entre 200 et 349, 22% entre 350 et 499, et 33% avaient au moins 500 CD4/mm 3. Entre 2011 et 2013, la part des diagnostics à moins de 200 CD4 a diminué, et la part des diagnostics à 500 CD4 et plus a augmenté. Lorsque la charge virale était renseignée (53% des cas en 2014), elle était supérieure ou égale à 100 000 copies/ml dans 36% des cas (données non corrigées 2 ). La charge virale médiane au diagnostic a globalement diminué entre 2012 (66 600) et 2014 (47 440). Cette diminution est observée chez les HSH, mais pas chez les hétérosexuels. 2 Les calculs de correction n'ont pas encore été mis en œuvre pour les variables recueillies depuis 2012, car le recul n'est pas suffisant pour les effectuer. Point épidémiologique Découvertes de séropositivité VIH et de sida en 2014-01/04/2016 - page 3
Combinaison des données cliniques et immunologiques En combinant le stade clinique et le statut immunologique, un diagnostic a été défini comme précoce s'il a été posé au stade de primo-infection ou avec des CD4 supérieurs ou égaux à 500/mm 3 en l absence de pathologie sida. Un diagnostic au stade sida ou avec des CD4 inférieurs à 350/mm 3, en dehors d une primo-infection, a été considéré comme tardif. Parmi ces découvertes tardives, le diagnostic a été défini comme réalisé à un stade avancé de l'infection à VIH, si les CD4 étaient inférieurs à 200/mm 3. Parmi les découvertes de séropositivité en 2014, 39% étaient précoces et 43% tardives. Un quart des diagnostics (26%) étaient réalisés à un stade avancé de l'infection. Le diagnostic précoce était plus fréquent chez les personnes diagnostiquées en ville (46% versus 35% à l'hôpital), chez les moins de 25 ans (47%), et chez les HSH (49%). Le diagnostic à un stade avancé de l'infection concernait plus particulièrement les personnes de 50 ans et plus (37%) et les hommes hétérosexuels, qu ils soient nés en France (32%) ou à l étranger (39%). La part des diagnostics précoces, qui avait augmenté entre 2011 et 2013, s est globalement stabilisée en 2014 (fig.3) mais continue d augmenter chez les hommes hétérosexuels (23% en 2011 et 29% en 2014), qu ils soient nés en France ou à l'étranger. La part des diagnostics à un stade avancé de l'infection, qui avait diminué entre 2011 et 2013, se stabilise également en 2014 (fig.3), sauf chez les hommes hétérosexuels (nés en France ou à l'étranger) chez lesquels cette proportion continue à diminuer (de 42% en 2011 à 37% en 2014). Figure 3 Evolution de la répartition des découvertes de séropositivité VIH selon le caractère précoce ou avancé du diagnostic et le mode de contamination (Données au 31/12/2014 corrigées pour les délais de déclaration, la sous-déclaration et les valeurs manquantes) Point épidémiologique Découvertes de séropositivité VIH et de sida en 2014-01/04/2016 - page 4
Test d'infection récente Le test d infection récente permet de calculer chez les adultes la part de ceux diagnostiqués en moyenne moins de 6 mois après leur contamination. Un quart des personnes ayant découvert leur séropositivité en 2014 avaient été contaminés récemment. Cette proportion diminue avec l âge, elle était de 34% chez les 15-24 ans, de 26% chez les 25-49 ans et de 23% chez les 50 ans et plus. Elle était beaucoup plus élevée chez les HSH (38%) que chez les hétérosexuels nés en France (26%) ou chez ceux nés à l étranger (14%). Bien qu'élevée par rapport aux autres populations, la part des infections récentes chez les HSH a nettement diminué depuis un maximum observé en 2012 (47%). Chez les hétérosexuels, la part des infections récentes est stable. V Évolution des virus circulant en France Parmi les découvertes de séropositivité en 2014, 1,5 % [IC95 % : 1,1-2,0] étaient liées à un VIH-2, et il s agit principalement de personnes nées en Côte d Ivoire, au Sénégal ou en Guinée. Trois découvertes (données non corrigées 1 ) étaient liées à un VIH-1 de groupe O. Parmi les infections à VIH-1, la proportion de sous-types non-b était de 43% en 2014, avec une stabilité depuis 2008. La proportion de sous-types non-b était plus élevée et stable chez les hétérosexuels nés en Afrique subsaharienne (72%) que chez ceux nés en France (38%, stable depuis 2010) et que chez les HSH (27%, en augmentation régulière depuis 2003). VI Co infections Parmi les 66% de découvertes de séropositivité VIH en 2012-2014, renseignées pour les coinfections par les virus des hépatites B (antigène HBs) et C (anticorps anti-vhc), la part des co-infections par le VHB était de 5% (10% chez les personnes nées en Afrique subsaharienne) (données non corrigées 2 ). La part des co-infections par le VHC était de 4% pour l ensemble des cas et de 78% chez les UDI. La proportion de co-infections était stable entre 2012 et 2014. Parmi les 50% de découvertes en 2012-2014 pour lesquelles la présence d une IST au moment de la découverte de séropositivité VIH ou dans les 12 mois précédents était renseignée, la fréquence des IST était de 16%, plus élevée chez les HSH (27%) que chez les hétérosexuels nés en France (12%) ou ceux nés à l étranger (5%). La fréquence de la syphilis était de 10% (19% chez les HSH), celle des infections à gonocoque et à chlamydia de 2% chacune. La part des IST est stable entre 2012 et 2014. VII Diagnostics de sida En 2014, on estime à environ 1 200 [IC95 % : 1 097-1 345] le nombre de nouveaux diagnostics de sida. Ce nombre diminue lentement depuis le début des années 2000. Depuis 2010, environ 55% (54% en 2014) des nouveaux cas de sida sont diagnostiqués chez des personnes qui ignoraient leur infection VIH avant le diagnostic de sida, et environ 80% (83% en 2014) chez des personnes qui n'avaient pas reçu de traitement antirétroviral avant le diagnostic de sida. La pneumocystose reste, à l'échelle nationale, la principale pathologie opportuniste inaugurale de sida (28%), les autres pathologies les plus fréquentes étant la tuberculose (15%), la toxoplasmose cérébrale (12%) la candidose œsophagienne (10%) et le Kaposi (8%). La médiane du nombre de lymphocytes CD4/mm 3 au moment du diagnostic de sida était de 50 en 2014. Les CD4 étaient inférieurs à 200/mm 3 chez 82% des personnes ayant développé un sida en 2014. Lorsque la charge virale était renseignée (90% des diagnostics de sida en 2014), elle était supérieure ou égale à 100 000 copies/ml dans 63% des cas. La charge virale médiane au diagnostic de sida était de 153 915 en 2014. Elle était beaucoup plus faible chez les personnes qui avaient bénéficié de traitement antirétroviral avant le sida (5 925) que chez celles qui n'en avaient pas reçu (197 255). Point épidémiologique Découvertes de séropositivité VIH et de sida en 2014-01/04/2016 - page 5
VIII Discussion conclusion Les données de la déclaration obligatoire du VIH et du sida permettent de suivre l'évolution des diagnostics, à condition d'effectuer des calculs de correction pour prendre en compte la sous-déclaration (30% en 2014 pour les biologistes, 48% pour les cliniciens), les délais de déclaration et les données manquantes. Les estimations réalisées seraient plus précises (intervalles de confiance plus étroits) et permettraient de mieux détecter les tendances, si l'exhaustivité de la déclaration était meilleure, et les délais de transmission plus courts. La mise en place de la déclaration électronique au moyen de l'application edo, généralisée à partir d avril 2016 [3], vise à améliorer ces paramètres, en facilitant le processus de déclaration et les échanges entre les différents acteurs. En 2014, environ 6 600 personnes ont découvert leur séropositivité VIH, nombre stable depuis 2007, et 1 200 ont développé une pathologie indicatrice de sida. Les HSH et les hétérosexuels nés à l étranger (dont les ¾ sont nés dans un pays d Afrique subsaharienne) restent les deux groupes les plus touchés et représentent respectivement 42% et 39% des découvertes en 2014. Les hétérosexuels nés en France et les usagers de drogue représentent respectivement 17% et 1%. La seule tendance significative sur les dernières années est observée chez les HSH, chez lesquels le nombre de nouveaux diagnostics d infection à VIH augmente depuis 2011. Ils sont près de 2 800 à avoir découvert leur séropositivité en 2014. Les estimations d incidence [4] montrent que le nombre annuel de contaminations par le VIH est toujours très élevé chez les HSH (3 600 en 2012) et supérieur à celui des découvertes de séropositivité dans ce groupe, ce qui tend à montrer que leur recours au dépistage est insuffisant. L incidence ne diminue pas sur les années récentes et augmente même chez les plus jeunes. Parallèlement, la progression des autres IST (syphilis récentes, infections à gonocoques, et lymphogranulomatoses vénériennes rectales -LGV-) se poursuit chez les HSH [5]. Ces données sont à mettre en lien avec les constats de la surveillance comportementale, à savoir une augmentation des comportements sexuels à risque chez les HSH au cours du temps, quels que soient leur statut VIH et leurs partenaires (stable ou occasionnel) [6]. Même si le préservatif est le seul moyen de prévention protégeant à la fois du VIH et des autres IST, il est indispensable de mobiliser l ensemble des outils de prévention disponibles pour cette population (le préservatif, le dépistage, la prophylaxie pré-exposition (PrEP) et la prophylaxie post-exposition), dans une logique de prévention diversifiée. L offre de dépistage s est enrichie ces dernières années, en termes de lieux et d outils (dépistage classique en laboratoire, dépistage anonyme et gratuit, dépistage communautaire par tests rapides d'orientation diagnostique, autotests), dans le but de diminuer le nombre de personnes qui ignorent leur infection par le VIH et la part des diagnostics tardifs. En 2014, les diagnostics à un stade avancé de l infection représentent encore un quart des découvertes, mais leur diminution se poursuit. Ce résultat encourageant est sans doute le reflet de l'augmentation des dépistages "orientés", tels que recommandés par le rapport Morlat et réalisés en saisissant notamment l'opportunité d'une consultation pour une pathologie autre que le VIH pour proposer un dépistage. Les personnes diagnostiquées dans cette circonstance ont un statut immunologique et une charge virale intermédiaire entre le profil, plus favorable, des personnes diagnostiquées suite à une exposition récente, et celui des personnes diagnostiquées en raison de signes cliniques. Ces dépistages orientés devraient progressivement permettre un "rattrapage" de personnes infectées non diagnostiquées. Par contre, la tendance à une plus grande précocité des diagnostics, observée sur les années récentes, ne s est pas poursuivie en 2014, et le recours au dépistage doit continuer à être promu, notamment après une prise de risque. Point épidémiologique Découvertes de séropositivité VIH et de sida en 2014-01/04/2016 - page 6
Remerciements Nous remercions vivement tous les professionnels de santé qui ont déclaré des diagnostics d infection VIH ou de sida, soit depuis 2003, 2 700 biologistes, plus de 18 000 médecins et techniciens d étude clinique, ainsi que les médecins de santé publique des ARS et leurs collaborateurs ayant participé au bon fonctionnement de la déclaration VIH/sida. Références 1. Institut de veille sanitaire. Déclaration obligatoire de l infection à VIH et du sida. [Internet]. http://www.invs.sante.fr/dossiers-thematiques/maladiesinfectieuses/vih-sida-ist/infection-a-vih-et-sida/declaration-obligatoire-de-linfection-a-vih-et-du-sida 2. Cazein F, Le Strat Y, Pillonel J, Lot F, Bousquet V, Pinget R, et al. Dépistage du VIH et découverte de séropositivité, France, 2003-2010. Bull Epidemiol Hebd. 2011 ;(43-44):446-54. 3. e-do - Déclaration obligatoire en ligne de l'infection par le VIH et du sida. [Internet]. http://www.invs.sante.fr/espace-professionnels/maladies-adeclaration-obligatoire/e-do-declaration-obligatoire-en-ligne-de-l-infectionpar-le-vih-et-du-sida 4. Le Vu S, Le Strat Y, Barin F, Pillonel J, Cazein F, Meyer L,, Semaille. Estimations détaillées de l iincidence de l infection par le VIH en France. [Internet] http://www.invs.sante.fr/content/download/67948/260423/version/1/file/inciden ce_vih_estimation_regions.pdf 5. Bulletins des réseaux de surveillance des IST. Données au 31 décembre 2014 [Internet] http://www.invs.sante.fr/dossiers-thematiques/maladies- infectieuses/vih-sida-ist/infections-sexuellement-transmissibles- IST/Bulletins-des-reseaux-de-surveillance-des-IST 6. Velter A, Saboni L, Bouyssou A, Semaille C. Comportements sexuels entre hommes à l ère de la prévention combinée - Résultats de l Enquête presse gays et lesbiennes 2011. Bull Epidémiol Hebd. 2013;(39-40):510-6. Directeur de la publication François Bourdillon Rédactrice en chef Florence Lot nstitut de veille sanitaire 12 rue du Val d Osne 94415 Saint-Maurice cedex Tél : 33 (0)1 41 79 67 00 www.invs.sante.fr Point épidémiologique Découvertes de séropositivité VIH et de sida en 2014-01/04/2016 - page 7