Les hépatites virales chroniques B et C

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1 Les hépatites virales chroniques B et C Service d hépato-gastroentérologie CHU HASSAN II; Fès 6èmes journées médicales d Al Hoceima; Le

2 Introduction Problème majeur de santé publique dans le monde Principale cause de : - Cirrhose - Carcinome hépatocellulaire Progrès thérapeutique L hépatite virale B (HVB): vaccin L hépatite virale C (HVC): Pas de vaccin! 2

3 Les objectifs pédagogiques Avoir une idée sur l épidémiologie des hépatite virale B et C dans le monde et au Maroc Connaitre le bilan à demander devant la découverte des AC anti VHC et/ou un Ag HBs Avoir une idée sur les grandes lignes du traitement de l HVC et de l HVB Connaitre les indications du dépistage des hépatites virales B et C Connaitre les nouvelles recommandations sur la prévention de la contamination néonatale par le VHB 3

4 L hépatite virale C (HVC) L hépatite virale B (HVB) 4

5 HVC: virologie Virus à ARN 6 génotypes: 1,2,3,4,5,6 5

6 Epidémiologie: L OMS: 3 % de la population mondiale infectée par le virus de l HVC (170 millions de personnes) décès/an 6

7 Prévalence des Ac anti-vhc au Maghreb Journal Of Medical Virology

8 Répartition des génotypes du VHC au Maghreb Journal Of Medical Virology

9 Les facteurs de risque de transmission de l infection virale C : Les facteurs de risque de transmission du virus de l'hépatite C au Maroc sont : - La transmission nosocomiale : soins dentaires, injections parentérales - La transfusion sanguine avant La toxicomanie : rare 9

10 Autres modes de transmission Transmission sexuelle : rare Transmission mère-enfant : <3 % Liée à l importance de la CV, co-infection VIH Allaitement non CI Source inconnue : 30% des cas 10

11 HISTOIRE NATURELLE : HVC Guérison spontanée Forme minime 15% 25% 3%/an 85% 75% 20% HVC aigue Infection chronique HCA* cirrhose CHC exceptionnelle Clearance spontanée VHC 20 à 30 ans CHC *HCA: hépatite chronique active 11

12 Comment interpréter une sérologie VHC +? AC anti VHC + (ELISA 3 ème génération) ARN du VHC par PCR en temps réel - + Guérison infection 12

13 Quel est le bilan minimum à demander devant des Ac anti VHC+? Hémogramme: NFS-pq Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bil T et conjuguée Electrophorèse des protéines. Taux de prothrombine Créatinine sanguine, glycémie. ARN du VHC, génotypage du VHC AgHBs, Ac AntiHBc, Ac anti-hbs Echographie abdominale 13

14 Comment évaluer la fibrose hépatique Moyen invasif: *Ponction biopsie hépatique Moyens non invasifs: biologie (Fibrotest*); Fibroscan* 14

15 Ponction biopsie hépatique (PBH): score de METAVIR F0: pas de fibrose F1: fibrose minime F2: fibrose modérée F3: fibrose sévère F4: cirrhose 15

16 FibroTest Evaluation du degré de fibrose. Combinaison de 5 marqueurs sanguins: Alpha2 macroglobuline Haptoglobine Apolipoprotéine A1 Bilirubine GGT Poynard, Clin Chem 2004; 50:

17 FibroScan Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante. Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d élasticité, cette élasticité s exprime en Kilo Pascal (kpa). 17

18 Quels sont les objectifs du Traitement? Eradication du VHC (RVS*) Régression ou stabilisation histologique Prévenir la cirrhose et ses complications *RVS: réponse virale soutenue: ARN VHC toujours négatif 6 mois après l arrêt du TRT. 18

19 Le traitement standard de l HVC: bithérapie pégylée Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine: Interferon pegylé alpha 2 a (pegasys): 180 µg/sem Ou interferon pegylé alpha 2b: viraferon peg: 1,5µg/sem Et ribavirine (voie orale): mg/kg/j Durée: 24 semaines (génotype 2 et 3) 48 semaines (génotype 1) Consensus France

20 Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique Age jeune (<40 ans) Faible charge virale Génotype non 1 Réponse virologique rapide sous traitement Terrain génétique: IL28B (cc) 20

21 Traitement à la carte? Interferon-peg + ribavirine. Durée: 12 semaines à 72 semaines, en fonction de: génotype Le degré de fibrose hépatique la réponse virologique sous traitement EASL juin

22 L espoir: Les nouvelles molécules Anti-VHC Anti-protéases: o Telaprévir o Bocéprevir Anti-polymérase: 22

23 Résultats de la trithérapie (génotype 1): INFpeg+Ribaverine + antiprotéase (Telaprévir ou Bocéprivir ) Patients naïfs de traitement anti-vhc RVS* = 70-80% / + 30 % / traitement par «bithérapie standard» J0 S12 S24 S48 J0 S4 S28 S48 INF peg +Ribavirine INF peg +Ribavirine Telaprivir Bocéprivir * Réponse virologique soutenue AASLD

24 Les perspectives: l avenir est prometteur 100%? 80 % 60% 56% 50% 40% 30% 41% 39% 20% 16% 10% 6% 0% INF 6mois 1989 INF 12mois 1994 INF+ Ribavirine 1998 INF PEG 2000 INF PEG + Ribavirine 2001 Trithérapie Nouvelles molécules: Sans Interféron 24

25 Comment prévenir l infection par le VHC? Pas de vaccin! éviter la contamination de nouveaux malades: respect des règles universelles d hygiène Déclaration et suivi des accidents d exposition au sang Dépistage et traitement précoce des malades 25

26 SUJETS A DEPISTER Donneurs du sang, d organes ou de tissu Transfusion avant 1994 Hémodialysés Hémophiles Enfant de mère HCV +, partenaire sexuel Toxicomanes IV Patients VIH+ ou Ag HBs+ AASLD

27 L hépatite virale C (HVC) L hépatite virale B (HVB) 27

28 Virus de l hépatite B Core, HBc antigen SHBs HBs antigen LHBs POL 42 nm (Smallest known DNA virus) MHBs 2 types : Partially doublestranded DNA - Virus sauvage (AgHBe+) : 35% - Virus mutant pré-c (AgHBe -) : 65% 28

29 350 millions de personnes infectées par le VHB 1,1 million de décès par an Prévalence de l'aghbs Forte 8% Intermédiaire 2% to 7% Faible < 2% 29

30 Prévalence de l AgHBs au Maghreb Ezzikouri Liver Internatinal

31 Mode de transmission Voie parentérale : o post-transfusion : sang et dérivés (de plus en plus rare) o matériel souillé : toxicomanie,tatouage, acupuncture, matériel mal stérilisé, accidentel (personnel de santé : maladies professionnelles ) Voie sexuelle : HVB = IST +++ Voie verticale : mère enfant o trans-placentaire o périnatale +++ (% élevé de passage à la chronicité) 31

32 L infection par le VHB: histoire naturelle Contamination Hépatite aigue 70% asymptomatique 30% symptomatique 1% fulminant 90-95% 5-10% guérison HBsAg - Anti-HBs+ & HBc+ 70% HBsAg+ Infection chronique Hépatite chronique 30% 20% HCC (3-5%/year) Cirrhose Porteur inactif 32

33 Quel est le bilan à demander devant un AgHbs +? Ag Hbs, Ac antihbc Ig G et IgM, Ag He, Ac anti-hbe ADN du VHB par PCR en temps réel Ac anti HVC Ac anti HVD VIH1 et 2 TPHA, VDRL Bilan hépatique: ASAT/ALAT; GGT/PAL Echographie abdominale Fibroscan +/- 33

34 Ne pas se concentrer sur le malade et oublier son entourage et surtout le conjoint? 34

35 Qui dépister? Obligatoire : Donneurs de sang, d organes, de tissus ou cellules Femmes enceintes Malades candidats à une chimiothérapie Recommandé : Sujets contacts d un malade ayant une hépatite B Sujets ayant des facteurs de risque d infection : Transfusion sanguine Toxicomanie Exposition nosocomiale Prisonnier Partenaires sexuels multiples 35

36 Comment dépister? 3 tests à la fois: Antigène HBS Ac anti-hbc Ac anti-hbs HAS

37 Comment interpréter une sérologie VHB? Hépatite aigue Hépatite chronique Vaccin Guérison AgHBs Ac anti-hbs Ac anti-hbc Ig M Ac anti-hbc Ig G

38 EVOLUTION DE L HEPATITE CHRONIQUE B Réplication (ADN VHB) Porteur inactif ou Hépatite Chronique Active HBeAg - Activité (ALT, histologie) Réactivation ADN VHB foie + Tolérance immunirtaire AgHBs+ AgHBe+ ADNVHB: très élevé Transaminases:N Hépatite chronique active Hbe+ AgHBs+ AgHBe+ ADNVHB: élevé Transaminases: cytolyse Porteur inactif AgHBs+ AgHBe-, Ac-antiHBe+ ADNVHB<2000 UI/ml Transaminases:N 38

39 Quels sont les objectifs du traitement antiviral B? L idéal: séroconversion HBs Sinon: perte de l AgHBS Négativation de l ADN VHB Séroconversion Hbe (si Hbe+) Normalisation des transaminases EASL

40 Evolution du traitement antiviral B Peginterferon alfa-2a Lamivudine Entecavir Tenofovir Interferon alfa-2b Adefovir Telbivudine 40

41 Les analogues nucléot(s)idiques disponibles au Maroc: Nucleos(t)ide analogues Lamivudine Zeffix Adefovir Hepsera Entecavir Baracluse Telbivudine Sebivo Tenofovir 1400 DH/mois 2400DH /mois 5100DH/mois 1750DH /mois Pas d AMM Au Maroc

42 Interferon Comparaison Alfa Vs Nucleos(t)ide : INF alpha Analogue vs analogues Treatment Peg-Interferon alfa 2a Analogues Nucleos(t)idiques Voie d administration Sous cutanée Orale Durée du TRT Durée limitée ~ 12 mois TRT au long court Activité antivirale Perte de l AgHBs Mutants Resistants Modeste, effets immunomodulateur 1% to 4% après 1 an Pas de résistance Forte Rare, 0% to 1% après un an 0% to 25% après 1 an, en fonction de la molécule Effets secondaires Frequent Rare Cout/mois (DH) ~12000 ~

43 indication du Traitement Liée à l hôte: Age Transaminases Degré d atteinte hépatique Liée au virus: Charge virale Statut Hbe 43

44 Patients AgHBs+ ne devant pas être traités Porteurs inactifs AgHBe-; Ac anti-hbe+ ALAT normales ADN VHB <2000 UI/ml Échographie normale Immunotolérants AgHBe+ ALAT normales ADN VHB >10 7 UI/ml Échographie normale Age<30 ans Hépatite minime AgHBe+/- ALAT < 2N et/ou ADN VHB > 2000 UI/ml Activité < A2 et fibrose < F2 EASL 2009 EASL

45 Cas clinique : femme enceinte MmeF, 24 ans, G1P1, adressée pour Ag Hbs+ Pas d ATCDS pathologique notables Enceinte à24 SA Découverte lors du bilan de sa grossesse d une sérologie de l hépatite B positive Pas de plaintes, examen physique: normal 45

46 BILAN ALAT/ASAT=34/37 Ag Hbs (+), Ag Hbe (+), Ac anti Hbe (-), anti Hbc Ig G (+) DNA-VHB> 7 log UI/ml VIH, VHC, delat, syphilis: négatives Le conjoint: AgHBS -, AC antihbc +, AC antihbs+ 46

47 Risque de transmission verticale du VHB en fonction de statut Hbe de la mère et de la sérovaccination du n.né 47

48 Stratégie de la prévention de la transmission néonatale du VHB: Femme enceinte AgHbs+ Risque de transmission virale au fœtus pendant la grossesse et lors de l accouchement Diminution du risque de transmission si : Traitement par Lamivudine ou telbivudine ou Ténofovir à partir du 3 ème trimestre de la grossesse si ADN-VHB>7 log + vaccination active et passive du nouveau-né EASL

49 Objectif de l OMS: vaccination de l ensemble de la planète au début troisième millénaire 49

50 Conclusion Véritable défi à soulever! Dépister, diagnostiquer, contrôler et prévenir Programme national du lutte contre les hépatites virales: Gratuité du traitement antiviral C (RAMED): plan Vaccination antivirale B: dés la naissance (depuis 1999) Une collaboration entre médecins généralistes et spécialistes est indispensable pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients. 50