HEPATITES VIRALES CHRONIQUES ET AIGUES

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1 HEPATITES VIRALES CHRONIQUES ET AIGUES INFORMATIONS Pré-requis : Durée de l'item : Auteur(s) : Professeur Louis Buscail (mail : ) Objectifs : RAPPEL : LE DIAGNOSTIC D HEPATITE CHRONIQUE La fréquence de l hépatite B en France, toutes formes confondues, est de l ordre de 200 à cas et on évalue à 300 millions le nombre de porteurs chroniques dans le monde. Le risque de cirrhose et d hépatocarcinome justifie les campagnes de vaccinations qui sont efficaces. Le virus de l hépatite B est présent dans toutes les sécrétions et il est, contrairement au virus C, facilement transmissible. Autrement dit de faibles concentrations de virus B sont suffisantes à sa transmission par la salive ou par voie sexuelle ou périnatale. (Lien vers : I HEPATITE CHRONIQUE B A EPIDEMIOLOGIE La fréquence de l hépatite B en France, toutes formes confondues, est de l ordre de 200 à cas et on évalue à 300 millions le nombre de porteurs chroniques dans le monde. Le risque de cirrhose et d hépatocarcinome justifie les campagnes de vaccinations qui sont efficaces. Le virus de l hépatite B est présent dans toutes les sécrétions et il est, contrairement au virus C, facilement transmissible. Autrement dit de faibles concentrations de virus B sont suffisantes à sa transmission par la salive ou par voie sexuelle ou périnatale.

2 B CLINIQUE L hépatite aiguë B peut passer totalement inaperçue cliniquement dans près de 90% des cas. Schématiquement, 10% des hépatites B passent à la chronicité et 20% environ de ces formes chroniques deviendront cirrhogènes dans un délai de 10 à 30 ans. Le risque relatif d hépatocarcinome sur ce terrain est 200 fois plus élévé que celui de la population normale. Le risque d hépatocarcinome serait plus élevé chez l homme que chez la femme. Le risque d évolution chronique semble plus élevé lorsque l infection virale est précoce [ Précision : nouveauné, enfant ], et chez l immunodéprimé. Des facteurs génétiques et le type de virus B interviennent également et expliquent les variations observées d une population à l autre. Contrairement aux manifestations cliniques très variées de l hépatite B aiguë, l hépatite chronique se résume cliniquement à une asthénie plus ou moins marquée à laquelle viendront éventuellement s ajouter à long terme des signes de cirrhose. L évolution pourra être aggravée par une imprégnation éthylique chronique, par une autre infection virale [ Précision : B + Delta, B+C ] ou encore par un facteur toxique médicamenteux. Le diagnostic d hépatite virale chronique repose sur deux éléments: la persistance de transaminases élevées au-delà de 6 mois et les résultats de la ponction biopsie du foie [ Abréviation : PBF ] réalisée à cette date. Une hypergammaglobulinémie est souvent présente. C SEROLOGIE L étude sérologique des hépatites chroniques B comporte un certain nombre de paramètres dont les plus connus sont :

3 - l antigène HBs (Ag HBs) et son anticorps anti-hbs (IgM antihbs et IgG antihbs), - l anticorps anti-hbc (IgM anti-hbc et IgG anti-hbc ) alors que l antigène HBc de nature capsidique est indétectable dans le sang, - l antigène HBe et son anticorps anti-hbe (anti-hbe) A chaque forme évolutive de l hépatite B correspond un profil sérologique particulier. LES MARQUEURS DU VIRUS B L existence d une infection active par le virus B est en principe signée par la persistance de l AgHBs et de l AgHBe alors que l apparition de l anti-hbe est considérée comme de bon pronostic. Contrairement au schéma classique des infections virales les taux d IgM élevés ne signifient pas obligatoirement le caractère récent de l infection. Les données virologiques se sont enrichies depuis quelques années des progrès de la biologie moléculaire et notamment des techniques PCR [ Abréviation : polymérase chain reaction ]. Ces résultats qui traduisent directement la présence d une replication virale, peuvent être donnés aujourd hui en qualitatif ou quantitatif. La complexité et le coût de ces techniques PCR imposent de n y avoir recours que lorsqu il existe un doute sérologique ou que l on cherche à apprécier l efficacité d un traitement antiviral. D TRAITEMENT La ponction biopsie hépatique est un préalable indispensable au traitement. Elle permet d évaluer l activité de cette hépatite chronique et de rechercher les signes de cirrhose [ Précision : score de Knodell ou score Métavir ]. On ne traite que les patients ayant une hépatite chronique active prouvée et ayant une réplication virale [ Précision : ADN viral B présent dans le sérum ]. En effet, le but du traitement est d arrêter la multiplication

4 virale, avant la constitution d une cirrhose. Le traitement de l hépatite chronique B repose essentiellement sur l interféron alpha à la dose de 5 millions d unités 3 fois par semaine en injections sous cutanées pendant 6 mois à 1 an. La décision thérapeutique pourra éventuellement être appuyée par la décision d une commission spécialisée. La normalisation des transaminases est obtenue dans 25 à 40% des cas et une séroconversion HBs est observée dans 15 à 25%. Les principaux effets secondaires sont représentés par : - un syndrome pseudo-grippal assez bien contrôlé par le paracétamol - une thrombopénie justifiant l interruption du traitement si inférieur à /mm3 - une lymphopénie justifiant l interruption du traitement si inférieur à 1000/mm3 - un syndrome dépressif - une alopécie - une thyroïdite - un syndrome de Raynaud NB: La séroconversion dans le système HBe est un élément favorable mais ne constitue pas une garantie d efficacité suffisante. La persistance d un DNA viral B positif chez les patients Anti HBe positif évoque une infection à virus B mutant. Le traitement mérite donc d être poursuivi si possible jusqu à la séroconversion HBs et à la négativation du taux sérique d ADN viral. En cas d échec ou de réponse partielle, des doses plus importantes d interféron peuvent être proposées ou l administration de Lamivudine (Zéfix 100 mg /j). L indication par contre reste discutée en cas de cirrhose et contre-indiquée en cas de cirrhose décompensée. Chez les futurs transplantés, la négativation de l AgHBs (ou au minimum de la PCR de l ADN du virus B) doit être obtenue avant la transplantation afin d éviter la récidive de l hépatite B sur le greffon. Cette négativation peut être obtenue par l administration de Lamivudine (Zéfix 100 mg /j). Le traitement prophylactique repose bien sûr sur la vaccination, le traitement par immunoglobulines spécifiques en cas de contamination, le vaccin chez les nouveaux-nés de mères porteuses du virus B. (Lien vers : II -HEPATITE CHRONIQUE C A - EPIDEMIOLOGIE L hépatite C représente plus de 90% des hépatites virales qualifiées jusqu ici d hépatites non A non B. La fréquence très élevée des formes asymptomatiques et des cas sporadiques rend très difficile l évaluation de la prévalence de l hépatite C, estimée en France entre 350 et cas avec une incidence de l ordre de 20 à nouveaux cas par an. Il s agit d un virus ARN dont au moins 10 génotypes différents et plusieurs sous-types ont déjà été identifiés [ Précision : 1b, 2, 3, sont les plus fréquemment observés en Europe ]. Le génotype et la virémie sont deux facteurs indépendants de réponse au traitement. Le risque de rechute est plus élevé si la charge virale initiale est plus importante. Les réponses thérapeutiques sont moins bonnes avec les génotypes 1 [ Précision : notamment 1b ] qu avec les types 2 et 3. (Lien vers : Ce virus n est en principe pas présent dans les sécrétions vaginales ni dans le sperme mais présent dans le sang et la salive. Sa transmission semble relativement difficile et nécessite contrairement au cas de l hépatite B des concentrations du virus élevées. - Sa prévalence est considérée comme élevée chez : les sujets transfusés avant 1990, les toxicomanes, les hémophiles, les hémodialysés, les transplantés. - Sa prévalence est relativement élevée dans les milieux sociaux-économiques faibles et chez des sujets ayant subi des investigations médico-chirurgicales instrumentales ou une chirurgie lourde. - Sa prévalence est relativement faible chez les homosexuels, de l ordre de 2 à 5% chez les enfants nés de mères porteuses du virus C [ Précision : plus elévée en cas de co-infection VIH ]. La transmission sexuelle semble également très faible voire nulle, en l absence de multipartenariat. Les recommandations de l usage des préservatifs ne paraissent pas indispensables sauf en certaines circonstances [ Précision : plaies génitales, rapports en périodes menstruelles... ]. La transmission inter-humaine au sein des familles est rare mais non exceptionnelle en situation de promiscuité accrue. Il faut fermement recommander l éviction de tout partage des objets de toilette [

5 Précision : ciseaux à ongles, rasoir, brosse à dents... ]. Les piqûres accidentelles sont rarement contaminantes [ Précision : faible charge virale ]. Pour clore ce chapitre épidémiologique, il faut rappeler que plus d un tiers des cas sont aujourd hui des cas dits sporadiques. La notion de porteurs sains [ Précision : ARN VHC positifs à transaminases et histologie normales ] ne doit être retenue qu avec certaines réserves. (Lien vers : B - CLINIQUE Manifestations Hépatiques L hépatite C est dans la majorité des cas asymptomatique. En effet sa forme aigue est silencieuse dans plus de 95% des cas alors que la moitié de ces cas passent à la chronicité. Les circonstances cliniques de découverte les plus banales sont donc représentées par une asthénie et biologiquement par une fluctuation des transaminases avec des chiffres oscillant entre 2 fois et 6 fois la normale. L hépatite C est fréquemment découverte fortuitement à l occasion d un don du sang lors du dépistage systématique effectué par l EFS. Il n a jamais été décrit de forme fulminante d hépatite C sauf en cas d association d hépatite B et d hépatite C. Le risque d évolution cirrhogène des formes chroniques est de l ordre de 20% à 10 ans. Enfin le risque d évolution carcinomateuse sur cirrhose post-hépatitique C est de l ordre de 15 à 20%.

6 Manisfestations Extra-Hépatiques Les formes chroniques d hépatite C plus encore que celles de l hépatite B sont fréquemment associées à des manifestations systémiques variables de caractère auto-immun avec présence d anticorps anti-microsomes [ Abréviation : LKM1 ]. Il s agit essentiellement de : - cryoglobulinémies et éventuellement compliquées de glomérulopathies - dysthyroïdies [ Précision : thyroïdite type Hashimoto ] révélées en fait souvent lors de la mise en route de traitement par l interféron. - syndrome sec - manifestations cutanées telles que lichen plan et de porphyries cutanées tardives - arthralgies rarement de caractère inflammatoire - purpura thrombopénique idiopathique. C - SEROLOGIE De nombreux tests sérologiques ont été développés : - tests ELISA de 1ère, 2ème et 3ème génération. - tests RIBA reconnaissant 4 à 5 fractions protéiques moins souvent utilisés aujourd hui du fait de la grande sensibilité des tests ELISA 3ème génération. - Le test le plus spécifique, le plus sensible mais aussi le plus difficile et le plus coûteux est représenté par la recherche de l ARN du virus C par technique PCR, très au point sur le plan qualitatif et quantitatif. La prescription de la détection de l ARN du VHC doit être particulièrement recommandé dans les situations suivantes : - une hépatite aiguë à sérologies A, B, C, négatives - un test ELISA ou RIBA douteux - chez un patient ayant des anti-vhc et des transaminases normales - chez un enfant de mère VHC positive - chez un patient HIV positif - chez un patient présentant une hépatite chronique B et C négative - devant une hépatite auto-immune - pour évaluer l efficacité d un traitement anti-viral. D - TRAITEMENT Le traitement de l hépatite chronique C reposait jusqu à ces derniers mois essentiellement sur interféron alpha. Actuellement l on y associe un autre anti-viral, la ribavirine. La prescription d un tel traitement nécessite un certain nombre de précautions qui correspondent en fait aux exigences de l AMM aidées par des commissions spécialisées. (Lien vers : Les principaux critères sont : - Transaminases élevées depuis plus de 6 mois - Anti VHC positif [ Précision : deux déterminations ] - PCR de l ARN virus dans le sérum positive - lésions histologiques [ Précision : score Métavir F2 ou F3 ] - patient non déjà traité - patient éthylique sevré - patient non co-infecté par le VIH et/ou par le virus B

7 - absence de contre-indication à l interféron Les principales contre-indications sont représentées par : - hypersensibilité connue à l interféron - hypersensibilité connue à la ribavirine - affection cardiaque sévère - insuffisance rénale chronique - insuffisance médullaire sévère [ Précision : lympho ou thrombopénie ] - ATCD d épilepsie ou d AVC - Cirrhose décompensée - Affections auto-immunes - transplantés sous immunosuppresseurs. - grossesse [ Précision : le ribavirine fait courir un risque est tératogène ]. La ponction biopsie hépatique est indispensable sauf cas particulier [ Précision : hémophiles ]. Cette biopsie hépatique permet de préciser le degré d activité de cette hépatite chronique et de rechercher des signes de cirrhose. La PBF permet d établir un score de gravité prenant en compte 4 paramètres principaux : la nécrose parcellaire +/- en pont, la nécrose intralobulaire, l inflammation portale, et la fibrose par le score de Knodell de 0 à 22 ou le score Métavir A [ Précision : pour l activité ], F [ Précision : pour la fibrose ]. Le bilan pré-thérapeutique comporte : En dehors des critères cliniques [ Précision : âge, poids, TA.. ] et biologiques simples [ Précision : FNS plaquettes VS ], il faut demander : - Un électrocardiogramme à la recherche de troubles du rythme ou d une cardiopathie sévère. - Rechercher l existence d un syndrôme dépressif [ Précision : Plusieurs cas de suicides ont été observés sous traitement interféron ]. - Rechercher une cryoglobulinémie - Pratiquer un bilan thyroïdien avec dosage des hormones thyroïdiennes et des anti-corps antithyroïdiens. Du point de vue biologique, demander: - un bilan hépatique complet : TGO, TGP, gamma GT, phosphatases alcalines, électrophorèse des protides, taux de prothrombine, facteur V. - des tests virologiques: sérologie VHC, génotypage et quantification du virus C circulant, sérologie HBs, sérologie HIV et si nécessaire, sérologie Delta, Herpès... - des tests immunologiques : ACAN, anti-muscles lisses, anti-mitochondries, anti-thyroïdiens - des sérologies parasitaires [ Précision : distomatose, bilharziose, hydatidose ] - un bilan ferrique [ Précision : fer, saturation, férritinémie ] - dosage de l alpha1-antitrypsine et de la céruléoplasmine - dosage de l alpha-fœtoprotéine. - test de grossesse Enfin un sérotypage et une quantification du Virus C circulant. Une grande partie de ces tests visent à éliminer une pathologie associée avant le début du traitement. Le traitement associe l interféron pégylé [ Précision : 1,5 mg/kg/semaine ] ne nécessitant qu une injection par semaine (Viraféron ) en injection sous cutanée en association avec la ribavirine (Rébétol ) 1 g par jour en moyenne [ Précision : 4 à 5 cp/j ]. La durée du traitement est guidée par le génotyope et la charge virale : - génotype 2, 3: 6 mois de traitement - génotype 1: 1 an de traitement Il est primordial d arrêter toute prise de boissons alcoolisées. Les principaux effets secondaires de la bi-thérapie sont : l asthénie, syndrome pseudo-grippal, syndrome dépressif, céphalées, myalgies, insomnie, alopécie, neutropénie, thrombopénie, anémie hémolytique, dysthyroïdie. Les contrôles hématologiques doivent réalisés mensuellement pendant toute la durée du traitement. Les critères d efficacité sont représentés par la normalisation des transaminases et la négativation de l ARN VHC au 3ème mois de traitement. Sur l ensemble des patients traités [ Précision : et n ayant pas eu de traitement préalable ] l éradication virale à long terme [ Précision : indétectable 6 à 12 mois après arrêt du traitement ] est

8 évaluée selon les études [ Précision : génotype 1 ] entre 30% et 65 % [ Précision : génotype 2 et 3 ]. Ce taux chute en cas de cirrhose. Du point de vue histologique, l amélioration des lésions est constatée chaque fois qu il y a normalisation des transaminases et éradication virale. L évolution des manifestations extra-hépatiques est très variable, elles peuvent s aggraver, se stabiliser ou disparaître sous traitement [ Précision : cryoglobulinémies, lichen plan ] et leur évolution est en général plus favorable s il y a éradication virale. Le traitement doit être entrepris avec prudence lors d une dysthyroïdie en normalisant au préalable la fonction thyroïdienne [ Précision : surtout en situation d hyperthyroïdie ] et en mettant en balance, le risque thyroïdien et le bénéfice potentiel du traitement par l interféron [ Précision : âge, activité de l hépatite... ]. Sont considérés comme bons répondeurs, les patients présentant une hépatite chronique de génotype 2 et 3, avec charge virale faible, de sexe féminin, moins de quarante an et avec une fibrose nulle ou absente [ Précision : F0 et F1 ]. Sont considérés comme mauvais répondeurs, les patients HIV positifs, les patients ayant une forte charge virale [ Précision : transfusés ], les patients infectés par un virus de génotype 1. Enfin les patients porteurs de cirrhose post-hépatitique et les patients transplantés sont également considérés comme de mauvais répondeurs. Le développement d un vaccin est confronté pour l instant à de grandes difficultés étant donné la variabilité génétique de ce virus. III- HEPATITE DELTA Le virus delta [ Précision : VHD ] est un virus défectif à ARN qui n est présent que si le sérum est porteur de l AgHBs. La prévalence du VHD est endémique sur le pourtour méditerranéen, épidémique dans certaines populations du monde. L hépatite delta touche les toxicomanes, les homosexuels et les hémophiles qui n ont pas été vaccinés contre le virus B. Dans le cas particulier des hépatites B+Delta la dose d interféron peut être augmentée à 9 millions d unité 3 fois par semaine et prolongée sur 12 mois en fonction de la tolérance clinique et hématologique. HEPATITES VIRALES AIGUES 1- DEFINITION ET ETIOLOGIES Nécrose hépatocytaire aiguë d origine virale, centrolobulaire avec réaction inflammatoire associées ou non à une cholestase. Parmi les différents virus responsables on cite : A, B, C, D, E. Les virus G et TTV viennent d être identifiés. Il existe aussi des virus à tropisme extra-hépatique pouvant être responsables d une hépatite sont les virus de la mononucléose infectieuse [ Précision : fréquent ], le Cytomégalovirus [ Précision : assez fréquent, mais habituellement peu ou pas ictérique ], les virus de l herpès et de la fièvre jaune [ Précision : exceptionnel ]. L incubation est de 15 à 45 jours pour le virus A, de 50 à 150 jours pour le virus B, de 30 à 100 jours pour le virus C, de 15 à 90 jours pour le virus E (Tableau 1).

9 2- CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC La forme ictérique: Elle est en fait peu fréquente et comporte deux phases. * Phase pré-ictérique [ Précision : 6 jours ] associant un syndrome grippal [ Précision : fièvre modérée, algies diffuses, asthénie ], des troubles digestifs [ Précision : nausées, douleurs épigastriques ou de l hypochondre droit ] voire l association céphalées, arthralgies, éruption cutanée, urticaire [ Précision : ou triade de Caroli ]. Le signe biologique de la phase pré-ictérique est l augmentation des transaminases supérieure à plus de 10 fois la normale. * Phase ictérique [ Précision : 20 jours ] : Les signes cliniques de la phase ictérique de l hépatite virale aiguë bénigne sont l ictère d intensité variable, de type cholestatique avec urines foncées, selles normales ou décolorées, le prurit [ Précision : très inconstant ], auxquels s associent au début les signes de la phase préictérique. Lorsque l ictère s installe, la fièvre disparaît. L ictère dure 2 à 6 semaines, ainsi que l asthénie. La forme anictérique : Elle est fréquente. C est le problème d une asthénie isolée volontiers accompagnée de troubles digestifs d allure banale à type de nausée, d un syndrome dyspeptique, de douleurs de l hypochondre droit. Devant tout tableau traînant de ce type ( embarras gastrique et asthénie ) il faut donc penser à effectuer un dosage des transaminases sériques. La forme asymptomatique : C est la forme la plus fréquente [ Précision : 70 à 90 % des hépatites virales aiguës ]. Les formes avec atteintes extra-hépatiques : Pleuro-péricardite, Polyradiculonévrite Anémie, leucopénie, Thrombopénie, Cryoglobulinémie Pancréatite aiguë, Polyarthrite, Glomérulonéphrite, Vascularite, Thyroïdite.

10 3- LE DIAGNOSTIC POSITIF L interrogatoire est primordial : Il recherche: la notion de contage, d épidémie, de séjour en pays d endémie, des antécédents de transfusions de sang et dérivés, une toxicomanie par voie IV, la notion d exposition professionnelle [ Précision : personnel soignant ], de tatouages, une prise médicamenteuse récente, une toxi-infection alimentaire récente [ Précision : phase invasive du virus de l hépatite A quinze jours avant l ictère ]. Il vérifie également le statut vaccinal vis à vis des virus A et B. L examen clinique juge l intensité de l ictère, l examen hépatique [ Précision : souvent discrète hépatomégalie sensible à la palpation ], les aires ganglionnaires et la rate, la gorge et l examen neurologique [ Précision : conscience, tonus ]. L examen biologique repose sur le dosage sérique des transaminases dont les chiffres sont alors habituellement supérieurs à fois la normale. En cas d ictère, il y a élévation de la bilirubine conjuguée. Une leuconeutropénie avec parfois syndrome mononucléosique ou une plasmocytose sont retrouvés à la FNS. Les marqueurs viraux à demander devant une hépatite aiguë sont en première intention : l IgM anti- VHA, l antigène HBs et l IgM anti-hbc, les anticorps dirigés contre le virus C. Cette connaissance est utile pour prévoir la chronicité éventuelle, déterminer le mode de contamination et évaluer le risque et instaurer la prévention pour l entourage. L antigène HBs et l ADN VHB sont présents bien avant l ictère et disparaissent peu après son début. Les anticorps anti-hbc apparaissent dès le début clinique. Ceux de nature IgM persistent quelques mois, les IgG persistent la vie durant. L anticorps anti-hbs apparaît quelques semaines ou mois après la guérison. La présence d anticorps anti-vha de type IgG traduit une contamination ancienne par le virus. Dans nos pays, cette contamination survient plus tardivement qu il y a quelques années [ Précision : 20 % des sujets de 20 ans sont immunisés ]. On observe donc actuellement des hépatites virales A symptomatiques chez des adultes. Seule la présence d IgM anti-vha permet d affirmer une infection récente. 4- L EVOLUTION

11 Elle est variable en fonction du virus en cause (cf tableau 1), mais l on peut dégager plusieurs formes évolutives classiques: La guérison : A la fois clinique et biologique avec parfois une hyperbilirubinémie indirecte résiduelle, l hépatite aiguë ayant alors révélé une Maladie de Gilbert. Critères de guérison. On peut affirmer la guérison d une hépatite aiguë lorsque les transaminases sont normales et associées à des marqueurs viraux témoignant de la guérison et de l immunité. Après une hépatite A, le malade garde des IgG anti-vha. Après une hépatite B, le malade garde des anticorps anti-hbs, associés à des anticorps anti-hbc et anti- HBe. Après une hépatite C, le malade garde des anticorps anti-vhc mais la PCR du VHC est négative. La prolongation : elle est possible au delà de 20 jours mais d une durée inférieure à 6 mois. Les formes avec rechute La chronicité : Il s agit d une cytolyse persistante au delà de 6 mois après l épisode aiguë. La forme fulminante : Cette forme est rare [ Précision : inférieur ou égal à 1% des hépatites ] mais grave pouvant survenir d emblée ou après 2 à 3 semaines d évolution d une hépatite aiguë a priori banale [ Précision : ictère secondairement aggravé ]. Les signes d alarme à rechercher à la phase précoce de l hépatite sont une encéphalopathie caractérisée par une inversion du rythme du sommeil, un astérixis et un syndrome confusionnel associés à une diminution du taux de prothrombine et du facteur V. Sans traitement, l association d une confusion ou d un coma et d un taux de facteur V en dessous de 30 % est associée à une mortalité de 90 %. La transplantation hépatique en urgence a amélioré de façon importante le pronostic des patients atteints d hépatite fulminante. La survie est de 60 % à 70 % à 5 ans. 5- AUTRES VIRUS RESPONSABLES D HEPATITES AIGUES:

12 - Virus de l hépatite E Il est responsable de l hépatite non-a Non-B Non-C dite épidémique. Sa transmission est entérale. L hépatite E est rencontrée surtout dans les pays du tiers monde mais des cas autochtones peuvent être rencontrés. L évolution est en règle favorable sauf chez la femme enceinte où des hépatites graves sont possibles. Le sérodiagnostic met en évidence la présence d IgG, la PCR sur les selles relève encore de laboratoires spécialisés. - Le virus Epstein Barr, agent de la Mononucléose Infectieuse: La MNI associe typiquement: une angine à fausses membranes avec syndrome grippal, parfois éruptions cutanés. L examen clonique peut retrouver une splénomégalie. A la FNS l on retrouve de grandes cellules hyperbasophiles [ Précision : syndrome mononucléosique ], une cytolyse modérée est souvent présente sans cholestase. Le diagnostic repose sur la sérodiagnostic de Paul Bunnel Davidson et le MNI test. - Le cytomégalovirus Survient volontiers chez un patient immunodéprimé, la sérologie CMV à la recherche d une primo infection [ Précision : IgM ] devra être répétée à 15 jours d intervalle. D autres virus ont tropisme hépatique: Herpès virus, certains Entérovirus et Adénovirus. 6- TRAITEMENT ET PRÉVENTION Précautions à prendre au cours de l hépatite virale aiguë Il n y a pas de traitement spécifique de l hépatite virale aiguë bénigne, il n y a pas non plus de régime, mais certaines précautions sont utiles [ Précision : abstention d alcool et de médicaments ]. - Les patients atteints de formes sévères doivent être hospitalisés pour surveillance et décision de transplantation urgente en cas d aggravation. - En cas d hépatite aiguë C, bien que l interféron n ait pas encore l AMM dans cette indication, un traitement à la dose de 3 millions d unités [ Abréviation : MU ] 3 fois par semaine pendant 3 à 6 mois diminue le risque d évolution vers la chronicité. Les hépatites virales sont des maladies à déclaration obligatoire. Elles sont considérées comme des maladies professionnelles dans les professions de santé. PREVENTION DES HEPATITES : VACCINATION - Hépatite A: conseillée pour séjour en pays d endémie: 1 injection avec rappel à 6 mois (Havrix : adulte 1440, enfant 720 ou Avaxim ) - Hépatite B: - Engerix B (10: pour nourrissons et enfants, 20 pour adultes) injection sous-cutanée. - GenHevac B, injection intra-musculaire - HBVAX [ Précision : 5 avant 15 ans 10 après 15 ans ]. Indications de la vaccination contre le virus B Deux injections à un mois d intervalle puis rappel à un 6 mois ou à un an ; L on effectue pas d autres rappels ultérieurs sauf si le taux d anticorps est inférieur à 10 U/l (à vérifier si vacciné après 25 ans) Les Sujets exposés sont : personnel médical et paramédical, entourage d un patient infecté par le virus B, dialysés, vie en institution ou en collectivité en âge pré-scolaire, toxicomane, partenaires multiples, voyageurs et résidents en zone de moyenne et forte endémie. Devant une contamination récente par du sang infecté par le virus B, il faut : demander si possible une recherche d antigène HBs et d anticorps anti-hbs en urgence

13 sans délai, procéder à une vaccination contre l hépatite B et à l administration d immunoglobulines anti-hbs. Devant une contamination récente par du sang d un sujet porteur du virus C : Il faut vérifier la sérologie C chez le sujet contaminant et le contaminé. En cas de positivité du contaminant, surveiller les transaminases à 2, 4, 6, 8 semaines, 3, 4, 5, et 6 mois, la PCR C à 2 mois et la sérologie C à 3 et 6 mois. Contamination mère-enfant La recherche de l antigène HBs fait partie du bilan proposé à la femme enceinte à partir du 6e mois de grossesse. Si l AgHBs est présent, il faut injecter au nouveau-né dans les 12 heures suivant l accouchement des immunoglobulines spécifiques à répéter 1 mois plus tard et y associer la vaccination [ Précision : 0, 1, 2, 12 mois ]. Il faut savoir que les virus B et C n entraînent ni fœtopathie ni embryopathie.