GASTRO-ENTEROLOGIE. Variabilité. A des entrées. B des sites anatomiques. C inter-individuelle. D intra-individuelle

Transcription

1 GASTRO-ENTEROLOGIE Variabilité A des entrées B des sites anatomiques 2 l externe + 2 l interne 15 litres sécrétion-absorption entrée 2 l duodénum 4 l grêle 3 l côlon 0,3 l anus 0,3 l œsophage 10" estomac 120' grêle 4 h côlon 48 h C inter-individuelle D intra-individuelle

2 Variabilité A Régime standardisé B Œsophage : Cinéma Fibroscopie phmétrie Estomac : Grêle : Côlon : Fibroscopie phmétrie Echo-scintigraphie E.M.G. Manométrie TTOC. Biopsie Coloscopie Manométrie Temps de transit (pellets) Viscéro-sensibilité Coprologie fonctionnelle C Critères d'inclusion - stricts - essais multicentriques - randomisation - double-aveugle D Run-in

3 GASTRO-ENTEROLOGIE Lésion anatomique MORPHOLOGIE : - oesophagite - ulcère - MICI Lésion motrice TEMPS, PRESSION, : - spasme œsophage - gastroparésie - TFI - diarrhée - constipation Lésion de la fonction SECRETION, ABSORPTION : - malabsorption - insuffisance pancréatique

4 LE PARADIS Test prédictif de l activité clinique Effet-dose ANTISECRETOIRE PH gastrique (v.s.) Inhibition > 70 % (P.A.O.) (v.s.) RGO + AMM œsophagite ulcère Z.E. en vue (DOSE MINIMALE EFFICACE) Phase II Phase III

5 L ENFER Ni test prédictif Ni effet-dose PANSEMENTS - In vitro - Agression animal ( ) v.s. (fibro) D.A. // versus placebo avec différentes doses sur score clinique (DOSE MAXIMALE EFFICACE) Phase III directe avec recherche de dose (II + III)

6 PARADIS Oesophagite Anti- phmétrie Ulcère secrétoires RGO Pancréatite Enzymes Stéatorrhée chronique Diarrhée Ralentisseurs Temps de transit (huile de ricin) Constipation Laxatifs Nombre de selles (poids) (morphiniques)

7 ENFERS Dyspepsie Pansements Symptômes Brûlures TFI Prokinétiques Symptômes Viscérorégulateurs Antispasmodiques Crohn Antiinflammatoires Symptômes RCH Topiques Hépatites Antiviraux??

8 HEPATITE C épidémio cas en France - 50 % chronique cirrhose ( 30 ans) cancer CHC décompensation (espérance de vie à 10 ans : 85 %) Toxico 30 % Transfusé 30 % (sexe # 0 %) Inconnu 40 % (nosocomiaux 25 %) Diagnostic ± asthénie, auto-immunité Transaminases (fluctuantes) Inclusion Ac HC PCR Antigène ± quantification Critères + génotype (1, 2, 3 ) évaluation PBH inflammation sclérose (Metavir, Knodell)

9 Traitement de référence INF α (3 M x 3/sem 6 12 mois) - 40 % répondeurs (Transa N les, ARN ) - 10 % réponses prolongées INF α (idem) + Ribavirine (Ig) : 12 mois - 40 % réponses prolongées (1 an + 1 an) - Peu de repositivité tardive - Fibrose?? - Intérêt traitement plus prolongé - Génotype non 1 > 1 jeunes > vieux > - Traitement 6 mois si répondeurs et génotype 2 ou 3 - Arrêt traitement si ARN à 6 mois PEG INFα (+ Ribavirine) - à peine plus efficace (40 44 %) que INFα + Ribavirine - une seule injection par semaine, meilleure tolérance générale - réponse prolongée : génotype 1 = 45 % génotype 2-3 = 80 %

10 INTERFERON - HVC - QUI TRAITER? - COMMENT ÉVALUER? - Traitement prolongé - Répondeurs guéris - Absence de signes prédictifs de réponse - Effets indésirables - Prix, contraintes

11 BUT PRINCIPAUX CRITERES D INCLUSION SPECIFIQUES PLAN EXPERIMENTAL, DUREE, SUIVI, COMPARATEUR CRITERE(S) D EVALUATION

12 QUI TRAITER? - ARN, cytolyse - Pas de C.I. (Ψ, TSH, NFS, cœur, poumon, ascite, épilepsie) - Informé et d accord - Non alcoolique - PBH A 2 F 1, A 3 F 1, F 2, F 3, F 4 COMMENT ÉVALUER? ARN, cytolyse ± PBH Quand? Combien de temps?

13 INCLUSION - Elévation des transaminases OUI pour suivre l efficacité pour décider de l inefficacité NON car fluctuation - Clinique inconstant induit par le traitement - Viro Ag avec quantification Ac HC + génotype - Pas d autre cause écho virus B, δ, HIV alcool - Histo - nécrose inflammation Knodell - sclérose fibrose Metavir Tr t forme grave : + logique, - efficace? Tr t forme mineure : + efficace, - nécessaire?

14 PLAN - RANDOM, //, D.A.?? (++) bref - Versus placebo (bof) oui si très efficace non urgent - Versus INFα + Riba - Traitement 1 an - Suivi prolongé répondeur non répondeur rechuteur tôt tard - PBH 1-3 ans - cirrhose - K - = Il est plus facile d avoir l AMM (vs INFα) que de démontrer un intérêt (vs rien!) par PBH et =

15 PROTOCOLES INCLUSION AcHC PCR Cytolyse PBH : H.Ch.Act MEDICAMENT Newferon + Riba vs Interferon + Riba AcHC PCR [virus] Cytolyse PBH : H.Ch.Act Génotype 1 Inf + Riba Bithérapie Vs Newferon AcHC PCR PBH : pas de cirrhose (activité H.Ch.Act) xxx? Vs Placebo PLAN 6-12 mois + suivi 6 mois ± suivi 1 an EVALUATION Répondeurs cytolyse PCR Rechuteurs Tolérance CLASSIQUE (pour AMM) 12 mois + suivi 1 an 5 ans Répondeurs Rechuteurs PBH à 5 ans SCIENCE 1 5 ans suivi 10 ans % cirrhose cancer = RESTE ENCORE UTILE UTOPIQUE

16