Guide pratique du radiologue chez les patients avec injection de silicone libre C. Avellaneda, M. Machado, M. A. Suárez, J. L. Avellaneda, L. Mallo, P. Flores. Córdoba- Argentina DOMINIS
Objectifs Mettre au point les particularités de l'interprétation radiologique (échographie - mammographie - IRM) du cancer du sein chez le patient avec injection de silicone libre. Préciser le rôle de chaque moyen d'imagerie aussi bien dans le dépistage comment le diagnostic de pathologie du sein.
Introduction L augmentation du volume mammaire est une procédure fréquente dans le monde. Beaucoup de femmes que présent cette augmentation des seins devront un jour faire face à un examen de dépistage de pathologie mammaire. Bien que les implants en silicone et de solution saline sont la forme la plus courante de l augmentation des seins vue dans les images, il y a d'énormes variations dans les techniques et les matériaux aux États-Unis et dans le monde. Les formes les moins courantes pour l'augmentation de seins sont l'injection de silicone, les gels de polyacrylamide, et une augmentation de la graisse autologue sont également considérées dans l'évaluation de femmes dans un dépistage de pathologie mammaire. Bien connaître toutes les formes de augmentation est important pour maximiser la détection du cancer et les complications liées à l'augmentation des procédures.
Différents types d'augmentation mammaire Prothèses mammaires Graisse autologue greffée Injection de silicone libre
Types de prothèses du sein Une grande variété d implants mammaires sont disponibles, plus de 200 types de prothèses différentes. Définition selon le nombre de compartiment, leur contenu et leur enveloppe externe Unique ou simple De gel de silicone, plus ou moins épaisse Sérum physiologique Type de compartiment Bi-compartimentées peu utilisées Becker (doble lumière inversée) Double lumière
Prothèses du sein Type d enveloppe= élastomère de silicone Lisse Texturée Implantation Pré-pectoral= implant sous glandulaire Rétro-pectoral= implant sous pectoral Voies d abord chirurgical Péri-aréolaire le plus fréquent Sous-mammaire Axillaire Ombilical Reprise de cicatrice pré-existante, etc. Une fois la prothèse implantée, le tissu fibreux développe autour de l'implant une réponse physiologique normale à un corps étranger, ce processus est appelé "encapsulation".
Graisse autologue greffée La Graisse autologue a été utilisée tout d'abord en 1893 pour remplir les cicatrices. La technique a été utilisée pour la reconstruction du sein en 1895, mais elle est devenue populaire dans les années 1980. Les complications post-opératoires de greffe de graisse autologue sont semblables à celles des autres techniques d augmentation de seins et peuvent présenter des nécroses graisses, scléroses, et calcification et la distorsion du sein.
Greffe de graisse autologue Malheureusement, les résultats esthétiques à long terme étaient décevants. La graisse se résorbait en partie ou en totalité, ou subissait une liponécrose et se transformait en kyste huileux. Ces kystes prenaient une forme sphérique et se calcifiaient en périphérie après quelques années.
Injection de paraffine L augmentation de seins avec injection de paraffine s est utilisé depuis 1900 partout dans le monde. Dans les années 50, la procédure est devenu pas chère du tout, rapide, facile à faire et relativement sans douleur. Les paraffinomes ce sont des formations qui présentent des distorsions, des opacités fasciées, des dystrophies ou des calcifications sous forme d anneau et les masses ne peuvent pas être distinguées dans une mammographie. Les injections de paraffine apparaissent en mammographie comme des masses circonscrites, non calcifiées et peuvent être difficiles à distinguer dans le parenchyme mammaire. A l ultrason, les paraffinomes présentent comme nodule intraparenchymateuse diffuse ou une ombre retro glandulaire semblable à la «tempête de neige» décrite dans les siliconomes.
Injection de silicone libre L Injection de silicone libre était couramment utilisée pour l'augmentation des seins dans les années 1950 et 1960 aux Etats-Unis mais elle a été interrompue en raison des problèmes de sécurité et d'inefficacité. L Injection de silicone libre n'est plus réalisée dans le monde car elle a été interdite par la Food and Drug Administration américaine en 1992, mais elle peut être vue chez des patients âgés, en particulier ceux d'amérique du Sud et en Asie. Elle était autrefois largement utilisée, en raison du prix car elle n est pas cher, et elle est rapide et facile à effectuer. Le injection de silicone s'effectuaient directement à l'intérieur du sein. Cette huile devait être suffisamment fluide pour s'y disperser de façon homogène.
Complications Plus fréquentes La plus courante est l'infection et la formation d'abcès Mastopathie granulomateuse Rougissement de la peau Douleur Ulcères Fistules Déformation asymétrie Fibrose Ces effets secondaires peuvent causer des problèmes psychologiques, de peur de cancer. Moins fréquentes De petites quantités de silicone peuvent migrer et s'accumuler dans divers organes provoquant Adénopathies siliconiques Accidents vasculaires cérébraux Hépatite granulomatose Embolie systémique Syndrome d embolie pulmonaire Réactions auto-immunes
L injection de silicone liquide dans le parenchyme du sein continue à être réalisée dans certains pays asiatiques et Amérique du Sud. Le diagnostic précoce du cancer du sein est affectée par la silicone et rend difficiles l'interprétation des résultats physiques et des méthodes d' imagerie conventionnelle.
Injection de silicone liquide Examen clinique Les patientes peuvent présenter des masses dures et pleines de bosses pouvant cacher un cancer de sein avancé rendant difficile l examen clinique.
Technique d imagerie disponibles: mammographie, écographie et sur tout IRM
Mammographie Incidences: Face Profil +/- incidence oblique Sa réalisation peut être douloureuse due à: Mastopathie granulomateuse Infection Abcès, etc
Mammographie La mammographie montre multiples densités nodulaires dans les deux seins dispersées par voie sous cutanée et dans la région pré-pectorale. Le parenchyme mammaire est presque entièrement radiodense en raison de généralisation de densités nodulaires. Multiples masses lobulées extrêmement denses tout au long du sein avec ou sans calcifications périphériques. Ces masses peuvent dénaturer le parenchyme mammaire Des ganglions lymphatiques extrêmement denses peuvent être aussi présents.
Multiples images nodulaires radiodenses, de différentes tailles Parenchyme mammaire radiodense et siliconomes à niveau du creux axillaire avec infiltration de fibres musculaires
Multiples siliconomes de différentes tailles, distribués dans le parenchyme glandulaire, infiltrant muscles pectoraux et tissu sous cutané.
Parenchyme mammaire est presque entièrement radiodense associé à distorsion de parenchyme mammaire. Ces masses peuvent présenter de temps en temps des marges spiculées, rendant difficile la différentiation du carcinome de sein.
Siliconomes au niveau du creux axillaire Nodule hyperechogènes, bien délimités En avant et atténuation postérieure
Echographie Sonde de haut fréquence linéaire (10-16 Hz) Opérateur dépendant Technique Explorer le parenchyme mammaire N oubliez pas l analyse soigneuse du creux axillaire et des ganglions. Optimisations des réglages Gain Profondeur de la focale Gamme de fréquences Intérêt du mode harmonique
Signes échographique Image en «tempête de neige» ou «snowstorm sign», aspect le plus fréquent Siliconomes: nodules hyperechogènes (absorbante), bien délimités en avant et atténuation postérieure Rarement aspect hypo/anéchogène= semblant a kyste complexe Aspect variable selon la quantité de silicone Adénopathie siliconique axillaire: migration et accumulation de silicone au sein de plusieurs ganglions
Signes échographique Tempête de neige avec siliconome hypoéchogénes
Signes échographique Multiples siliconomes hiperéchogénes, bien délimités en avant, et atténuation postérieure Snowstorn sing
Signes échographique du creux axillaire Silicone Silicone dans le hile d un Ganglion axillaire Adénopathie siliconique avec snowstorm sing
Multiples siliconomes du creux Axillaire: hiperéchogéne, bien délimités en avant, et atténuation postérieure
Résonance magnétique Examen de référence pour le dépistage du pathologie mammaire chez des patients avec injection de silicone libre. Protocole variable selon les équipes: Axial T1 (FSE) Axial T2 (FSE) STIR: le signal de la graisse est annulé par TI et seuls la silicone et l eau apparaissent en hypersignal Séquence silione only (sagital et axial) Injection de gadolinium systématique: 3D EG T1 (+/-FS) analyse de la glande mammaire et détection d une tumeur.
Séquence silione only (sagital et axial) = turbo inversion récupération avec reconstruction en magnitude (TIRM) + suppression spectrale du signal de l'eau et temps d'inversion suppression graisse seul la silicone est en hyper-signal Injection de gadolinium systématique: 3D EG T1 (+/-FS) analyse de la glande mammaire et détection d une tumeur. peut aussi aider à identifier les lésions angiogéniques y compris les cancers et les lésions inflammatoires que doivent être différentiés des granulomes de silicone ou des fibroses.
Imagerie - Résonance magnétique L'IRM met en évidence des plusieur nodules intra-mammaire, à niveau de la paroi pectorale et du creux axillaire. Aspect à l IRM «Siliconomes» Hyperintense T2 FSE Hypointense T1 FSE Hyperintense en séquence silicone only ( la plus important) Sans rehaussement âpres injection: Séquences 3D EG T1 (+/-FS) Adénopathies siliconiques: hypersignal en séquence silicone only avec prise de contraste normale et courbe de rehaussemnet ganglionaire.
La IRM montre multiples images nodulaires dans les deux seins Hypointenses T1 Hyperintense T2 Hyperintense en séquence silicone only Sans rehaussement âpres injection: Séquences 3D EG T1 (+/-FS)
a c Siliconomes hyperintenses T2 (a) et hypointenses sans rehaussement de contrats en séquence T1 avec Gd (b) et T1 FS avec Gd (c) sans évidences de pathologies du parenchyme mammaire b
Examen réalisé sur un résonateur 0,5 T, en 1995, en séquences T1 et T2, montrant multiples siliconomes de différentes tailles, distribués dans le parenchyme glandulaire, infiltrant muscles pectoraux et tissu sous cutané.
Un suivi de routine par résonance magnétique pourrait être bénéfique pour des groupes ciblés de patientes ayant des risques plus élevés ( plus du 25 % ) avec des antécédents familliales ou portant du mutations genetiques (BRCA 1-2)
Cas clinique Patients 23 ans, avec 1 enfant qui a soigné et l injection de silicone libre L examen physique montre une masse palpable du sein gauche Parenchyme mammaire est entièrement radiodense avec des images nodulaires denses à niveau axillaire
La IRM montre Plusieurs images nodulaires hyperintenses dans le deux seins (siliconomes) associé á masse solide, bosselée du sein gauche
Masse solide, hétérogène, bosselée avec rehaussement de Gd du sein gauche
Résumé Plusieurs images nodulaires hyperintenses dans le deux seins associé á masse solide, hétérogène, du sein gauche T1 avec Gd (A) et T1 FS avec Gd (b): multiples siliconomes sans rehaussement de contraste. Massa solide du sein gauche avec rehaussement de contraste et courbe dynamique en plateau.
Biopsie guidée sous écographie de la lésion du sein gauche Aiguille Le résultat de l'anatomie pathologique a montré une lésion fibroepithéliale bénigne, une hyperplasie ductal sans atypies et métaplasie apocrine, sans lésions malignes.
L'IRM est la méthode de choix pour l'étude de lésions mammaires chez des patients s'étant injecté de la silicone libre. Le rapport de la silicone libre avec le cancer du sein n'a pas été établi dans la révision bibliographique ni dans le cas présenté. La patiente a présenté une lésion bénigne en accord avec son âge
Conclusion L utilisation de la silicone injectée dans les seins est un sujet très controversé. La littérature scientifique est pleine de résultats désastreux et de défiguration, produites souvent plusieurs années après la première injection. La différenciation entre une mastopathie de silicone induite et le cancer de seins est difficile à l examen physique. Les techniques conventionnelles de dépistage de cancer du sein tels que l'échographie et la mammographie ont une faible sensibilité pour le diagnostic de cancer du sein chez les patients avec injection de silicone libre. La place de l'irm est incontournable dans le dépistage et le diagnostic du cancer chez les patients avec injection de silicone libre.
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