Instructions concernant le traitement des SwissDRG (données électroniques) Validation et modifications Date Par Description Emetteur (Prénom+nom) Version 23/05/2014 Direction Prestations Mise à jour du «Bearbeitungsreglement» de novembre 2013 Pascal Huber 2014.05 1
Table des matières 1. Objectif, champ d application... 3 2. Flux des données... 3 2.1 Contrôle des MCD / Contrôle des données médicales... 3 3. Accès aux données médicales / Interfaces... 5 3.1 Centris SA... 5 3.2 Assura-Basis SA / Service médical... 5 3.3 Interfaces... 5 4. Manière de procéder avec les MCD arrivant sous forme papier chez Assura-Basis SA... 5 5. Personnes et bureaux responsables... 6 5.1 Bureaux concernés... 6 5.1.1 Gestion des utilisateurs...6 5.2 Organisation chez Assura-Basis SA... 6 6. Obligations des spécialistes intéressés... 6 7. Entrée en vigueur... 7 2
1. Objectif, champ d application Contexte Selon la LAMal, art. 32, les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques. L art. 56 de cette même loi prévoit l obligation pour les assureurs de contrôler si ces critères sont remplis. Le Conseil fédéral a fixé par voie d ordonnance que les fournisseurs de prestations sont tenus de transmettre leurs factures accompagnées des MCD (Minimal Clinical Dataset). Extrait de l Ordonnance sur l assurance-maladie [OAMal], art. 59a: 3 «Le fournisseur de prestations transmet simultanément avec la facture les fichiers de données avec les indications administratives et médicales visées à l art 59, al. 1, au service de réception des données de l assureur.» 4 «Le service de réception des données détermine pour quelles factures un examen plus approfondi est nécessaire et transmet à l assureur les indications nécessaires à cet effet. L assureur ne peut pas donner au service de réception des données, pour des factures individuelles, d instructions concernant la transmission des données.» Les présentes instructions définissent les mesures prises chez Assura-Basis SA pour respecter ces exigences. 2. Flux des données Assura-Basis SA a confié le contrôle électronique de ses factures au service de réception des données certifié Centris SA. Centris SA réceptionne pour Assura-Basis SA les factures ambulatoires et stationnaires et les MCD. Les factures y sont contrôlées, puis celles présentant des particularités sont déviées chez l assureur pour un examen plus appronfondi. Les factures qui n ont pas besoin d être déviées ou qui sont débloquées sont générées pour prestations et, si le contrôle automatisé des prestations n a rien signalé de particulier, sont débloquées pour paiement. 2.1 Contrôle des MCD / Contrôle des données médicales Le contrôle automatisé des MCD électroniques comprend différents niveaux: Contrôle formel Contrôle statistique, heuristique Contrôle individuel par l assurance 3
Tous ces contrôles sont réalisés au cours d un traitement dit dématérialisé (traitement électronique automatisé). Seuls les cas détectés comme suspects par le système sont soumis à des spécialistes rattachés au service médical (codeurs, spécialistes DRG) pour un examen plus approfondi. Ces collaborateurs font partie d une entité indépendante, la cellule DRG, et sont soumis à des devoirs particuliers en matière de confidentialité. L examen du MCD (avec données médicales) est effectué sur commande par les personnes autorisées. Le MCD reste dans le système Sumex II et n est transmis ni au système central, ni au fournisseur de prestations. 4
3. Accès aux données médicales / Interfaces 3.1 Centris SA Chez Centris SA, les administrateurs du système ont accès à l ensemble des données. Les assureurs sont régulièrement informés des personnes bénéficiant de cet accès. Les autorisations sont données au travers d un dispositif de droits d accès. 3.2 Assura-Basis SA / Service médical Les factures et MCD soumis pour examen plus approfondi sont mis à la disposition des collaborateurs d Assura Basis SA, ou plutôt du service médical (cellule DRG), dans des boîtes aux lettres prévues à cet effet. En outre, les droits d accès aux factures ou aux MCD sont administrés au moyen d un système basé sur le concept de rôles. Ces mesures permettent de garantir, d une part que les gestionnaires spécialisés n ont accès qu aux factures, d autre part que seule la cellule DRG a accès aux MCD. 3.3 Interfaces Les données médicales sont livrées par le fournisseur de prestations au service de réception des données certifié. Le traitement et la consultation des données ne nécessitent pas de transfert à un autre système. Les informations transférées à un système de codage doivent être sous forme anonyme. 4. Manière de procéder avec les MCD arrivant sous forme papier chez Assura-Basis SA Depuis janvier 2014, Assura Basis SA n accepte plus que les factures et MCD sous forme électronique (via Centris). Ce processus est certifié. Assura-Basis SA n encourage pas les canaux d expédition au-delà des limites du processus certifié et s abstient en particulier de demander ou de traiter les MCD sous forme papier. Les MCD qui, contrairement aux instructions données, seraient transmis par les fournisseurs de prestations sous forme papier, seraient alors passés au destructeur de documents par les collaborateurs autorisés à consulter les MCD, et ce sans même avoir été traités. 5
5. Personnes et bureaux responsables 5.1 Bureaux concernés 5.1.1 Gestion des utilisateurs La gestion des utilisateurs incombe à Centris SA. Les collaborateurs autorisés sont annoncés à Centris SA par une personne compétente d Assura- Basis AG ; les accès sont alors contrôlés et libérés par Centris SA. 5.1.2 Utilisateurs La consultation des données médicales est réservée aux collaborateurs qui en ont besoin pour accomplir leurs tâches, plus précisément : Les spécialistes de la cellule DRG Les codeurs Les administrateurs des systèmes chez Centris SA 5.2 Organisation chez Assura-Basis SA Le service médical, ainsi que la cellule DRG qui en fait partie, est placé sous la responsabilité d un médecin avec rang de directeur. La Suisse alémanique est gérée de manière centralisée depuis le site de Bümpliz, tandis que les parties romandes et tessinoises sont gérées depuis le site du Mont. Les cellules DRG alémanique et romande sont organisées de la même manière. Les codeurs examinent les MCD avec l aide des spécialistes DRG. Pour les tâches administratives exclusivement, les deux cellules DRG sont secondées par des gestionnaires. Ces gestionnaires n ont accès ni aux MCD, ni aux autres documents médicaux ; ils traitent uniquement les questions administratives. 6. Obligations des spécialistes intéressés Les spécialistes autorisés à consulter les données personnelles médicales sont soumis au secret professionnel et au devoir de discrétion. Par la signature du contrat de travail, plus précisément de la déclaration de confidentialité, ces collaborateurs s engagent à respecter ces obligations. Au moyen d une formation adéquate, Assura Basis-SA veille à ce que les spécialistes concernés connaissent et remplissent leurs devoirs. 6
7. Entrée en vigueur Les présentes instructions entrent en vigueur à la date de leur émission. 7