1) Complétez informatiquement l'intégralité du bulletin d'inscription, 2) Imprimez le document en 2 parties, complété et retournez le par courrier rapidement au siège de l'association, à l'adresse suivante : 3 BIS, RUE DES BOISSIERES 16000 ANGOULEME 3) Enregistrez le dossier complété puis renvoyer le rapidement à l adresse mail suivante : Attention, les 2 parties du dossier doivent êtres également renvoyées en pièces jointes SAUVETEURS.CHARENTE@ORANGE.FR RAPPEL TOUS DOSSIERS PRESENTANT DES DOCUMENTS MANQUANTS SERA REFUSE
BULLETIN D INSCRIPTION BSB A COMPLETER EN LETTRES CAPITALES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'INTERESSE : NOM :.. PRENOM(S) :.... SEXE : M F NE(E) LE : / / LIEU DE NAISSANCE :....... DEPARTEMENT DE NAISSANCE : NATIONALITE :......... ADRESSE :.. CODE POSTAL :.. COMMUNE :.... TEL. DOMICILE :...... TEL. MOBILE :...... ADRESSE E-MAIL :. MEDECIN TRAITANT :... TEL :.. TAILLE DU T-SHIRT : (7/8) - (9/11) - (12-14) - S - M - L - XL JE SUIS : LYCEEN ACTIVITE NATATION ETUDIANT APPRENTI AUTRE XL (Cochez la taille qui convient) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS OU TUTEURS : NOM :..... PRENOM :.... QUALITE : PERE MERE TUTEUR TUTRICE ADRESSE :..... CODE POSTAL :.. COMMUNE :....... E-MAIL : TEL. TRAVAIL :....... TEL. DOMICILE :.... TEL. MOBILE :......... ETES VOUS TITULAIRE DES DIPLOMES SUIVANTS : PSC.1 PSE.1 PSE.2 OUI OUI OUI NON Si oui préciser la date... NON Si oui préciser la date... NON Si oui préciser la date... JOINDRE IMPERATIVEMENT UNE PHOTOCOPIE DES DIPLOMES OBTENUS DATE : DATE : SIGNATURE DE L'INTERESSE : SIGNATURE DU RESPONSABLE LEGAL :
CONDITIONS D INSCRIPTION Vous trouverez ci-joint les différentes pièces administratives à fournir impérativement pour constituer votre dossier d inscription. - Bulletin d inscription - Certificat médical de moins de 3 mois - Autorisation Parentale (-18 ans) OU - Autorisation personne majeure (+18 ans) - Feuille d accès Nautilis Compléter celui-ci ci avec : - 2 photos d identité récentes - 3 timbres au tarif en vigueur - Participation tion individuelle annuelle de 140 à l ordre des "Sauveteurs de la Charente" - Tickets Sport de la Région acceptés (voir feuille paiement ci-dessous) Prendre connaissance et nous retourner un exemplaire signé : - de la convention de formation au BSB - du règlement intérieur Activité Piscine de l Association "Sauveteurs de la Charente" Les cours se dérouleront les LUNDI et JEUDI de 20h30 à 22h15 LA CARTE CLUB EST OBLIGATOIRE AFIN D'ACCEDER AU BASSIN
PAIEMENT DE LA PARTICIPATION AVEC TICKET SPORT Concernant le candidat qui finance la participation avec le ticket sport de la Région, le responsable légal établit 1 chèque de caution <non encaissé> à hauteur du montant du ticket sport. Celui-ci lui sera restitué lorsque la Région aura versée la valeur correspondante. Exemple: Le prix du la participation au BSB est de 140 Euros. Dans le cas ou le candidat finance avec un ticket sport de la Région d'une valeur de 25 Euros: Le candidat établit un chèque de 115 Euros qui sera encaissé + 1 chèque de 25 Euros (caution) Paiement de la participation BNSSA : Sans ticket sport 1 chèque de 140 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Avec ticket sport Ticket sport 25 + 1 chèque de caution 25 + 1 chèque 115 ATTENTION, les Tickets Sports de la Région sont limités à 1 par personne Aide apportée par la Région Poitou-Charentes aux lycéens, apprentis, étudiants.
CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e). Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, M et n avoir constaté chez cette personne aucune contre-indication à la pratique de la natation et du sauvetage aquatique, ainsi qu à la surveillance des usagers des lieux de baignade. L intéressé(e) présente en particulier une aptitude normale à l effort et une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres. Fait à, le Signature et cachet Ce certificat est exigé pour tout candidat au BSB ou à l examen de recyclage de ce brevet. Il doit être établi moins de trois (3) mois avant la date limite de dépôt du dossier.
AUTORISATION PARENTALE BSB (-18 ANS) Je soussigné Monsieur : Je soussigné Madame : Père Mère Tuteur Tutrice Adresse : Autorise mon fils ma fille.. A PRATIQUER LA NATATION ET LE en vue de se présenter à l examen du BSB au sein des Sauveteurs de la Charente. A PRATIQUER LA NATATION ET LE en vue de se présenter à l examen du BAC, au sein des Sauveteurs de la Charente. A PARTICIPER AUX RENCONTRES OU COMPETITIONS ORGANISEES DANS LE CADRE DE LA FFSS AUTORISE LE PRESIDENT ou par délégation le Responsable Nautique à prendre, si nécessaire, toute décision d ordre médical ou chirurgical, en mes lieux et place, en cas d accident sérieux nécessitant une intervention urgente. AUTORISE TOUT ACTE MEDICAL OU CHIRURGICAL SUR MON ENFANT SANS MA PRESENCE. AUTORISE, à titre gracieux, la diffusion de photographies et/ou vidéos réalisées dans le cadre de la pratique de la natation et du sauvetage aquatique où figure mon enfant (presse locale + support communication du club + sites internet officiels de l association et de la FFSS uniquement). La personne à prévenir en cas de problème : Nom :...... Prénom :.............. Qualité : Père Mère Tuteur / Tutrice TELEPHONE DOMICILE : TELEPHONE MOBILE : TELEPHONE TRAVAIL : AUTRE (préciser) : Pour valoir ce que de droit Date :...... Signature du père ou tuteur : Date :...... Signature de la mère ou tutrice :
AUTORISATION PERSONNE MAJEURE BSB (+18 ANS) Je soussigné Madame / Monsieur : Adresse : Agissant en qualité de personne majeure pour la (les) formation (s) suivante : BNSSA. BSB. Souhaite participer aux rencontres ou compétitions organisées dans le cadre de la FFSS en tant que : Nageur Adulte bénévole AUTORISE LE PRESIDENT ou par délégation le Responsable Nautique à prendre, si nécessaire, toute décision d ordre médical ou chirurgical, en mes lieux et place, en cas d accident sérieux nécessitant une intervention urgente. N AUTORISE AUCUN ACTE MEDICAL OU CHIRURGICAL SUR MOI-MÊME MÊME SANS LA PRESENCE DE LA PERSONNE A CONTACTER. AUTORISE, à titre gracieux, la diffusion de photographies, vidéos réalisées dans le cadre de la pratique de la natation et du sauvetage aquatique où je figure (presse locale + support communication du club + site internet officiel de l association et de la FFSS uniquement). Personne à prévenir en cas de problème : Nom : Prénom : Qualité : TELEPHONE DOMICILE : TELEPHONE TRAVAIL : TELEPHONE MOBILE : AUTRE (préciser) : Si besoin 2 ème personne à joindre : Nom : Prénom : Téléphone : Pour valoir ce que de droit. Date : Signature du stagiaire BSB (+18 ans):
Information carte d accès club au centre de la Communauté d Agglomération NAUTILIS Renouvellement d adhésion 1 ière adhésion Si renouvellement, je joins ma carte club (violette) : OUI NON Si 1 ière adhésion, avez-vous vous déjà été titulaire d une carte NAUTILIS public ou club? OUI NON Informations nécessaires pour la fabrication d une carte NAUTILIS : Nom :... Prénom :......... Date de naissance :.. /.. /... Adresse :........... Code postal :... Ville :..... Entraineurs Créneaux d entraînement Sauvetage Formation (BSB / BNSSA / ETUDIANTS) Ecole de Sauvetage Je certifie avoir pris connaissance des règles de fonctionnement des activités des clubs au sein du centre nautique NAUTILIS, et je m engage à les respecter. Signature de l'intéressé : En cas de renouvellement, la carte club Nautilis DOIT être remise avec le dossier complet sous peine de refus de prise en charge du dossier.