Handident Franche-Comté CHBM - service ORL (Docteur LEGER) Cadre réservé Handident FC N adhérent au réseau Handident FC 2, rue du Docteur Flamand 25209 MONTBELIARD Cedex Dossier Administratif du Patient PATIENT Féminin Masculin Date d admission : NOM : Nom de jeune fille : PRENOM : Date de naissance : N de sécurité sociale : Code postal : Ville : Le patient est-il pris à 100%? Oui Si oui, merci de préciser le nom et l adresse de la caisse : Le patient a-t-il une mutuelle? Oui Si oui, merci de préciser le nom et l adresse de la mutuelle : Médecin traitant du patient : Généraliste de l établissement d accueil Autre, préciser : NOM : Prénom : Téléphone : Adresse mail : Page 1 sur 9
Chirurgien-dentiste traitant : NOM : Prénom : Téléphone : Adresse mail : Le patient est-il sous mesure de protection? Oui : curatelle Oui : tutelle Si oui, Nom et Prénom du représentant légal : Précisez le lien avec le patient : Code postal : Ville Téléphone fixe : Téléphone portable : Adresse mail : Le patient est-il accueilli dans un établissement médico-social? Oui Si oui, de quel type : pour personnes handicapées pour personnes âgées Autres, précisez : Nom de l établissement : Code postal : Ville : Téléphone : Si le patient a une personne référente dans l établissement, précisez son nom et prénom : Page 2 sur 9
Handident Franche-Comté CHBM - service ORL (Docteur LEGER) 2, rue du Docteur Flamand 25209 MONTBELIARD Cedex DOSSIER MEDICAL DU PATIENT CONTEXTE MEDICAL A remplir par le médecin traitant Etat général : Satisfaisant Altéré Très Altéré Poids : Antécédents et risques particuliers Maladie ou syndrome : Risque infectieux : Oui Si oui, nécessité d antibioprophylaxie : Oui Non Si oui, traitement proposé : Risque hémorragique : Oui Risque allergique : Oui Fausse route : Oui Irradiation dans zone ORL : Oui Bisphosphonate : Oui Per os Intraveineuse Autres : Oui Contre-indications Oui Page 3 sur 9
Traitements en cours (joindre une copie de la liste informatique du traitement en cours si possible) CONTEXTE PSYCHOMOTEUR Comportement : Coopérant Agressif Anxieux Délirant Opposant Capacité motrice : Normale Limitée Très limitée Mouvements anormaux Est-ce que le patient se déplace : en marchant en marchant avec de l aide en fauteuil roulant Alimentation : Normale Mixée-hachée Par sonde Mise à jour le Signature du médecin obligatoire : Page 4 sur 9
Handident Franche-Comté CHBM - service ORL (Docteur LEGER) 2, rue du Docteur Flamand 25209 MONTBELIARD Cedex Bilan bucco-dentaire du patient Nom du patient : Prénom : Date de naissance : Date de l examen : Visite d entrée Visite de suivi Dernière visite de moins d un an Par le Docteur : Soins bucco-dentaires en cours : Oui ODF en cours : Oui EXAMEN EXO BUCCAL Adénopathie : Oui Gêne Fonctionnelle : Oui Mastication : Oui Phonation : Oui Déglutition : Oui Gêne esthétique : Oui Anomalie d ouverture : Oui Pathologie A.T.M. : Oui avec douleur Oui Page 5 sur 9
EXAMEN ENDO-BUCCAL Présence de plaque : Oui Présence de tartre : Oui Salivation : Normale Diminuée Augmentée Etat des muqueuses : Lésions : Oui Biopsie nécessaire : Oui Etat parodontal : Gingivite : Oui Mobilité dentaire Oui Autre : Oui Occlusion : Perte de dimension verticale : Oui Bruxisme : Oui Dysmorphose : Oui Prothèse : Maxillaire : Partielle Totale Est-elle portée? Oui Mandibulaire : Partielle Totale Est-elle portée? Oui Page 6 sur 9
SCHEMA DENTAIRE Le schéma dentaire peut-il être complètement documenté? Oui 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Légende du schéma code Code à réévaluer ou à refaire Saine Cariée S C Obturée O OR Absente non remplacée A Couronne CO COR Racine résiduelle RR Remplacement par p.adjointe PA PAR Remplacement par p.conjointe (inter de bridge) PC PCR Page 7 sur 9
DOLEANCES Douleurs : Oui Esthétiques : Oui Fonctionnelles : Oui BESOINS EXPRIMES Demande d aide d hygiène bucco-dentaire : Oui Demande de soins : Oui Demande de prothèses : Oui Autres demandes : Oui BESOINS REELS Motivation et mise en œuvre de l hygiène : Oui Détartrage : Oui Traitement parodontal à prévoir : Oui Chirurgie autre qu extraction : Oui Dents à extraire : Oui Si oui, n des dents à préciser : En rapport avec une pathologie générale : Oui Soins conservateurs : Oui Si oui, n des dents à préciser : Couronnes : à faire : Oui à refaire : Oui Prothèse maxillaire : A faire A refaire A réparer/à réadapter Pas de besoin Prothèse mandibulaire : A faire A refaire A réparer/à réadapter Pas de besoin Page 8 sur 9
Autres besoins : Oui Commentaires : FAISABILITE DES SOINS Coopération : Active Moyenne Nulle Motivation : Active Moyenne Nulle Réflexe nauséeux : Oui Prémédication sédative : Oui Prise en charge par le réseau : Oui Si oui, préciser le niveau : Niveau 1 : cabinet dentaire de ville Niveau 2 : cabinet spécialisé Niveau 3 : centre hospitalier Niveau 4 : service odontologique AUTORISATIONS Accord du représentant légal : Oui Problème financier : Oui Signature du chirurgien-dentiste du réseau : Page 9 sur 9