CENTRE D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (A.M.P.) CLINIQUE DU TERTRE ROUGE Tél: 02 43 78 58 58 Site internet: polesantesud.fr 62, RUE DE GUETTELOUP (fax: 02 43 78 58 63) 72000 LE MANS DOSSIER I.A.C. PRATICIENS DU CENTRE GYNECOLOGUES AGREES 4 rue d Haouza (fax: 02 43 77 09 50) - Dr Alain COULEE 02 43 28 86 83 - Dr Jack MOUCHEL - Dr François MOUCHEL (Coordinateur Clinico-Biologique) - Dr Christian WURST - Dr Rein DIJKSTRA 02 43 24 62 50 - Dr Abdelhamine MAKHLOUK - Dr Marc BUCHER 02 43 24 80 00 - Dr Thomas MOUCHEL - Dr Mohammed EL SAYED BIOLOGISTES AGREES site internet: lab-72.com 62, rue de Guetteloup - Dr Martine DUMONT (Responsable A.M.P Vigilance) 02 43 78 59 63 (fax: 02 43 78 59 62) - Dr Hervé GROUSSIN - Dr Pascal SIGOGNEAU (Responsable du centre) UROLOGUES AGREES 62, rue de Guetteloup - Dr Michel BELAS 02 43 78 50 00 - Dr Stéphane COLLA - Dr Nicolas GOBEAUX ANESTHESISTES 62, rue de Guetteloup - Dr Houssaini Mohammed SQUALLI 01 55 25 15 75 - Dr Flavio TARANTINO PEDIATRES 62, rue de Guetteloup - Dr Philippe OHLBAUM 02 43 84 35 32 - Dr Deo RUGEMINTWAZA MU-AMP-EN-013-02 Page 1 sur 8
Madame, Monsieur, Votre gynécologue vient de vous remettre votre dossier IAC (Insémination Artificielle avec Conjoint) du centre d'a.m.p (Aide Médicale à la Procréation) de la clinique du Tertre Rouge. Vous devez dès maintenant constituer rigoureusement votre dossier. Attention: Un élément absent peut bloquer votre dossier : Feuilles de 100% TS (Traitement Stérilité). Ces feuilles de 100% vont vous permettre de ne pas avancer l argent au laboratoire et à la pharmacie. Votre gynécologue ou votre médecin de famille va vous remettre les formulaires pour en faire la demande à votre caisse d assurance maladie.(en faire une photocopie) Bilan d exploration pour Madame: (prise de sang)(en faire une photocopie) -Sérologies : HIV, Hépatite B (AgHBs, AcHBs, AcHBc), Hépatite C, Syphilis (BW) de moins de 6 mois - Bilan Hormonal : FSH, LH et Oestradiol réalisés à J2, ou à J3, ou à J4 du cycle. Bilan d exploration pour Monsieur: (en faire une photocopie) -Spermogramme / Test de capacitation de moins de 6 mois - Spermoculture -Prise de sang: Sérologies HIV, Hépatite B (AgHBs, AcHBs, AcHBc) Hépatite C, Syphilis (BW) de moins de 6 mois.. Bilan administratif : Une photo d identité récente de Madame et de Monsieur Un justificatif de vie commune: - Si vous êtes mariés: Photocopie du livret de famille - Si vous n êtes pas mariés: Photocopie d une facture (ou relevé bancaire, ou feuille d impôt, ou bail) sur lequel vos 2 noms apparaissent. Une photocopie de vos papiers d identité. Entente préalable : Compléter le cadre du haut au nom de monsieur (nom, N SS et adresse) et bien préciser l'adresse de votre caisse d'assurance maladie. (en faire 2 photocopies) --> Lire, remplir, dater et signer les 7 pages concernant la demande d'assistance médicale à la procréation. --> lire le dossier guide remis par votre gynécologue. Puis prendre rendez-vous avec les biologistes (Dr Martine DUMONT - Dr Hervé GROUSSIN - Dr Pascal SIGOGNEAU) sur le web: www.clicrdv.com/labomaine (en cas de problème appeler au 02 43 78 59 63 de 14h à 15h) Les consultations ont lieux Laboratoire d AMP Clinique du Tertre Rouge 62 rue de Guetteloup, MU-AMP-EN-013-02 Page 2 sur 8
Attention : les 2 membres du couple doivent être présents lors de cette consultation. Votre dossier serait immédiatement bloqué si un élément venait à manquer. Les couples suivis par un gynécologue du réseau, seront si besoin adressés à un gynécologue agréé du centre qui apportera son expertise à l'optimisation du dossier. Ensuite votre dossier sera présenté et discuté au staff pluridisciplinaire du centre (le staff à lieu tous les seconds jeudi de chaque mois). Votre gynécologue recevra un compte rendu qu'il vous communiquera lors d'une consultation postérieure au staff. C'est à partir de ce moment là que le traitement pourra réellement commencer. MU-AMP-EN-013-02 Page 3 sur 8
AGENCE DE LA BIOMEDECINE (document à remplir par le gynécologue) IDENTIFICATION DU CENTRE: CLINIQUE du TERTRE ROUGE LE MANS IDENTIFICATION DU GYNECOLOGUE membre du réseau: tampon date signature IDENTIFICATION DU COUPLE FEMME : Nom de naissance : Nom d usage : Prénom : Date de naissance : / / / / / / / / / / / (jj/mm/aaaa) Profession : HOMME : Nom : Prénom : Date de naissance : / / / / / / / / / / / (jj/mm/aaaa) Profession : Pays de résidence du couple : FRANCE ETRANGER Si pays étranger, préciser Code postal de résidence du couple en France ou Dom-TOM : / / / / / / SANTE DU COUPLE FEMME : Taille (cm) : / / / / Poids (Kg) : / / / / Consommation de tabac: Non Oui, nombre de cigarettes/jr : ND Prise en charge en contexte de pathologie virale : VIH VHC VHB (Choix multiple) Pathologies générales (en dehors de l infécondité):... HOMME : Taille (cm) : / / / / Poids (Kg) : / / / / Consommation de tabac: Non Oui, nombre de cigarettes/jr : ND Prise en charge en contexte de pathologie virale : VIH VHC VHB (Choix multiple) Pathologies générales (en dehors de l infertilité):... COUPLE : Risque identifié au niveau du couple de transmission à l enfant d une pathologie génétique (ex : mucoviscidose, thalassémie, drépanocytose, myopathies.) Non Oui ND AMP pour DPI Non Oui BILAN INFERTILITE- FEMME Trompe droite: normale altérée obturée/absente ou ligaturée ND Trompe gauche: normale altérée obturée/absente ou ligaturée ND Anovulation/ dysovulation : Non Oui: -Classification WHO I/ WHO IIa/ WHOIIb (SOPK)/ WHO III ND Anomalie de la réserve ovarienne Non Oui ND J3: FSH: AMH: InhibineB: Endométriose : Non Oui : - Stade : stade 1/ stade 2/ stade 3/ stade 4/ ND ND UTERUS Pathologie utérine Non Oui : ND - Malformation hors DES : Oui / Non - Utérus DES: Oui / Non - Autre pathologie: Oui / Non (myométriale, endométriale) Pathologie cervicale Non (hors pathologie de la glaire) Oui ND - Conisation Oui / Non - Sténose Oui / Non - Autre Oui / Non MU-AMP-EN-013-02 Page 4 sur 8
BILAN INFERTILITE- HOMME FERTILITE HOMME (Antécédents ou données d examen clinique ou échographique) Pathologie génito-urinaire congénitale Non Oui ND (ABCD, Cryptorchidie ) Pathologie testiculaire acquise Non Oui ND (K, torsion, trauma, varicocèle, ) Infection urinaire ou génitale Non Oui ND INVESTIGATIONS GENETIQUES Caryotype Normal Anormal Non Fait Microdélétion du chromosome Y Non Oui Non Fait SPERMOGRAMME DU CONJOINT (dernier recueilli avant la tentative) Numération (M/ml; 0,000 si azoospermie) : / // // /, / // // / Mobilité totale (%) : / // / Progressive (A+B) (%) : / // / Formes typiques (%) : / // / Autre anomalie du sperme Oui si oui : Nécrospermie Auto-anticorps dyskinésie flagellaire Non ND Si azoospermie Obstructive Non-obstructive Mixte ND BILAN INFECONDITE- COUPLE Année de début de l infécondité à la première prise en charge en AMP du couple : / // // // / (AAAA) GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS ANTERIEURS FEMME (hors couple actuel) : nb de grossesses antérieures hors amp / / ; si 1, nb d enfants / / nb de grossesses antérieures obtenues par amp / / ; si 1, nb d enfants / / HOMME (hors couple actuel) : nb de grossesses antérieures hors amp / / ; si 1, nb d enfants / / nb de grossesses antérieures obtenues par amp / / ; si 1, nb d enfants / / COUPLE actuel: nb de grossesses antérieures hors amp / / ; si 1, nb d enfants / / nb de grossesses antérieures obtenues par amp / / ; si 1, nb d enfants / / Passage en FIV après échecs d inséminations pour le couple: Non Oui Si oui : - IAC : Non Oui ND - IAD : Non Oui ND ND Indication(s) principale(s) retenue(s) pour proposer l AMP (Choix multiple possible selon la conclusion de l équipe) Féminine Masculine Idiopathique (absence d indication féminine ou masculine) Indication féminine : Tubaire Endométriose Ovulatoire Génétique Immunologique autre Indication masculine : OATS Azoospermie Génétique Immunologique autre MU-AMP-EN-013-02 Page 5 sur 8
Feuille d'information et de consentement sur l'insémination (I.A.C) Dossier I.A.C. remis avec le dossier guide le.. /.. /.. par le Dr... à Madame : Monsieur : Nom :... Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Né le :... Née le :... N SS :... N SS :... Profession :... Profession :... Adresse (Domicile conjugal) :...... Téléphone :... GSM Madame:... GSM Monsieur:... email: email: QUI FAISONS ENSEMBLE LA DEMANDE AU DOCTEUR (votre gynécologue) :... D UNE D ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION. ET ATTESTONS VIVRE ENSEMBLE DEPUIS... ANS Nous sommes informés que conformément aux Lois de Bioéthique de 1994 et 2011, cette demande d assistance médicale à la procréation, ne peut être formulée à l équipe pluridisciplinaire du Tertre Rouge, qu un mois après la remise du dossier guide. MU-AMP-EN-013-02 Page 6 sur 8
Madame, Monsieur, Nous allons procéder à une tentative d'insémination (I.A.C) dans notre Laboratoire de Biologie de la Reproduction situé dans la clinique du Tertre Rouge. Le laboratoire est autorisé par le Ministère à pratiquer les actes biologiques d'aide Médicale à la Procréation (AMP). La signature des deux membres du couple au bas de cette feuille est indispensable. Elle indique que vous avez reçu toutes les réponses à vos questions ainsi que les éclaircissements souhaités. Combien avez-vous déjà réalisé de tentatives d'insémination (I.A.C) :... Comment se déroule une I.A.C en pratique? Plusieurs étapes sont nécessaires à la réalisation d'une Insémination Intra-Utérine (I.A.C) : a. La stimulation hormonale : avant la réalisation de l'i.a.c, il est nécessaire de stimuler la fabrication d'ovocytes par les ovaires. Cette stimulation n'est pas réalisée dans une optique de production comme en FIV, mais dans le but de contrôler votre ovulation. Cette stimulation repose sur l'administration pendant plusieurs jours d'un inducteur de l'ovulation. Votre médecin suivra attentivement le déroulement de cette stimulation en effectuant régulièrement des dosages hormonaux et des échographies vaginales. Ce suivi précis lui permettra de s'assurer de l'efficacité du traitement, d'adapter si besoin les doses d'hormones délivrées et de déterminer la date idéale pour déclencher l'ovulation b. Le déclenchement de l'ovulation est provoqué par l'injection d'une hormone spécifique quand le ou les follicules sont suffisamment matures. Le déclenchement de l'ovulation permet à ce follicule, ou à ces follicules si plusieurs sont arrivés à maturité, de libérer le ou les ovocytes leur permettant d'atteindre la trompe. c. Le recueil et la préparation du sperme : Le recueil de sperme se fait impérativement au laboratoire. Il est recommandé d'avoir entre 3 et 5 jours d'abstinence. Après le recueil, les biologistes utilisent des techniques spécifiques permettant de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. d. l'i.a.c à proprement parler : elle est habituellement effectuée 35 à 40 heurs après le déclenchement de l'ovulation et consiste à déposer les spermatozoïdes de l'homme dans la cavité utérine de la femme à l'aide d'un cathéter pour qu'ils se déplacent jusqu'à la trompe pour féconder l'ovule. Ce geste médical sera effectué dans le centre d'a.m.p par un gynécologue. Effectué en position gynécologique, il est habituellement indolore et ne nécessite qu'un court repos (5 mn) avant la reprise normale de toute activité. Aucune hospitalisation ou arrêt de travail ne sont habituellement nécessaires. Quelles sont les chances de succès de l'i.a.c? Selon la qualité de l'ovulation et du sperme inséminé, on estime à environ 10 à 15 % les chances d'obtenir une grossesse après une tentative d'i.a.c, technique qui a permis la naissance en France de 5000 bébés en 2005. En cas d'échec lors d'un cycle, une nouvelle tentative d'i.a.c peut-être effectuée dés le cycle suivant sans dépasser 6 tentatives d'i.a.c. MU-AMP-EN-013-02 Page 7 sur 8
Quels sont les risques du traitement? Les risques inhérents à l'i.a.c sont faibles. Au nombre de ces complications, on compte : l'hyperstimulation ovarienne ; il s'agit d'une réponse ovarienne excessive au traitement hormonal de stimulation ovarienne. Elle se traduit habituellement par des douleurs dans le bas du ventre, une augmentation du volume de l'abdomen et/ou des nausées. Elle est cependant rare, ne concerne que 3% des stimulations pour l'i.a.c et peut être diminuée avec certains protocoles thérapeutiques. N'hésitez pas à demander des explications à votre gynécologue. Le risque de grossesse multiples : si la stimulation provoque la maturation de plusieurs gros follicules, le risque de grossesses multiples est augmenté ainsi que celui de prématurité ; le plus souvent il s'agit de grossesses gémellaires. Enfin, l'i.a.c ne supprime évidemment pas les risques inhérents à toute grossesse naturelle que sont les grossesses extra-utérine et la fausse couche, et les malformations. Nous soussignés, CONJOINTE CONJOINT Nom :... Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Date de naissance :... Date de naissance :... Faisons ensemble une demande d assistance médicale à la procréation au centre de la Clinique du Tertre Rouge au Mans. Signature des 2 membres du couple : Certifions respecter la loi Bioéthique et les recommandations du centre. Nous attestons vivre ensemble. Signature des 2 membres du couple : Certifions ne pas être porteur d'anomalies génétiques ni de risques infectieux, ou ne pas en avoir connaissance. Signature des 2 membres du couple : Attestons avoir reçu toutes les informations nécessaires sur les techniques d'aides médicales à la procréation et leurs risques lors des différentes consultations avec notre gynécologue et biologiste du centre. Nous sommes informés que conformément à la Loi de Bioéthique du 29 juillet 1994, cette demande d'assistance à la procréation, ne peut être formulée à l'équipe pluridisciplinaire du Tertre Rouge, qu'un mois après la remise du dossier guide. Signature des 2 membres du couple : Fait au Mans le.../.../... MU-AMP-EN-013-02 Page 8 sur 8