LA MEDECINE NUCLEAIRE A) Généralités Définition C est la discipline qui regroupe les utilisations médicales des substances radioactives (ou radionucléides) présentées en sources non scellées, c est-à-dire sous des formes susceptibles de dispersion : sous la forme liquide ou la forme gazeuse. Le principe repose sur le fait d utiliser des radionucléides (la plupart du temps d origine artificielle) qui sont chimiquement identiques aux éléments naturels ou bien des molécules (médicaments, anticorps) rendues radioactives en leur liant un radionucléide (on parlera alors de marquage). On distingue : - la Médecine Nucléaire «in Vitro» où l on ajoute en laboratoire des radionucléides à des échantillons biologiques pour permettre de dosage de substances à de très faibles concentrations (dosages d hormones thyroïdiennes et hypophysaires, dosages de marqueurs tumoraux) on nomme aussi cette discipline la RadioImmunoAnalyse (RIA). Actuellement, le marqueur radioactif le plus utilisé en immuno-analyse est l'iode 125. En effet, ses caractéristiques physiques de période (60 jours) et de rayonnement (gamma de 35 kev) en font l'isotope de choix : une durée de 4 à 8 semaines selon la vitesse de radiolyse du traceur (c'est-à-dire la rupture de la liaison entre l'anticorps ou l'antigène et l'iode 125), un rayonnement gamma détectable dans des compteurs à scintillation, mais d'énergie faible pour éviter une irradiation externe du personnel (l activité manipulée étant très réduite). - la Médecine Nucléaire «in Vivo» où l on administre directement le radiopharmaceutique à l homme par voie veineuse (le plus souvent). La médecine nucléaire «in vivo» regroupe deux utilisations majeures : L étude diagnostique = la scintigraphie Le but thérapeutique = la radiothérapie C est une discipline jeune qui se développe depuis une trentaine d année et en pleine expansion actuellement, malgré un retard considérable par rapport aux autres pays européens : le taux d équipement en France n est que de 6 gamma-caméras par million d habitants alors qu il est de 23 caméras en Belgique. Compte tenu de la grande possibilité de contamination, le service de médecine nucléaire est soumis à des autorisations particulières pour utiliser ces sources et doit disposer de moyens spécifiques de radioprotection afin de protéger le personnel et le public.
B) La SCINTIGRAPHIE 1) Définition La scintigraphie est une technique d imagerie par introduction de produit radioactif dans l organisme. Elle permet d étudier la forme, la situation, la taille d un organe, et surtout d y localiser une éventuelle zone anormale ayant augmenté ou diminué sa capacité d y fixer le vecteur injecté. Les résultats y sont alors visualisés sous forme d images. Elle permet également d apprécier la valeur fonctionnelle de l organe (cinétiques de fixation ou d élimination obtenus sous forme de courbes ou de pourcentages). Elle sert donc pour le diagnostic puisqu on obtient donc une image physiologique qui traduit le fonctionnement de l organe, du tissu ou des cellules, c est à dire leur métabolisme sans les perturber. 2) Bases d imagerie : comparaison entre la radiologie et la scintigraphie L objectif de tout système d imagerie est d obtenir, à partir d un objet tridimensionnel, une image, généralement plane qui soit un reflet aussi fidèle que possible de l objet.une telle opération nécessite l intervention d un agent physique (ici, les ondes électromagnétiques X ou γ) qui effectue le transfert d information entre l objet et l image. Le but est d obtenir l information désirée en irradiant le moins possible le patient. a) technique par transmission C est typiquement le fait de l imagerie radiologique qu elle soit en projection (radiologie conventionnelle) ou qu elle soit tomographique (tomodensitométrie ou scanner), le tube à rayons X est placé d un côté du patient et le recueil des rayons transmis s effectue de l autre côté, que ce soit au moyen d un écran fluorescent (scopie), d un film radiologique (radiographie), ou au moyen d un détecteur de rayonnement (radiologie numérisée ou scanner). On étudie donc l atténuation du rayonnement par les différentes structures de la partie à étudier du patient: on obtient une image anatomique. Principe de la radiologie source radiogène «objet» image de projection plane d un volume
b) technique par émission Elle repose sur l enregistrement des signaux émis par les organes à imager. La scintigraphie utilise l émission à partir d une substance radioactive introduite dans l organisme (en quantité infime) généralement couplée à une molécule qui présente une affinité pour un organe particulier. La détection des rayonnements γ émis par la molécule est réalisée par voie externe grâce à un appareillage particulièrement sensible: la gamma-caméra. Principe de la scintigraphie Gamma caméra => image de projection plane d un volume «objet» + source radioactive On utilise pour cela des produits radioactifs qui ont une affinité pour l organe à étudier ou les combiner avec une molécule pharmaceutique qui, elle, possède cette affinité. Lorsque le radiopharmaceutique est capté de façon plus importante par un certain type de tissu par rapport à la normale, on parlera d hyperfixation. On parlera d hypofixation dans le cas contraire. 3) Caractéristiques communes à toutes les scintigraphies - innocuité complète - examen atraumatique - irradiation le plus souvent inférieure ou identique à celle délivrée par une radio ou un examen tomodensitomètrique du même organe - parfaitement réalisable en pédiatrie - extrême rareté et le plus souvent bénignité des réactions allergiques, même chez les sujets polyallergiques - pas d hospitalisation pour ce type d exploration - pas de nécessité d être à jeun (dans la très grande majorité des cas)
- seules deux contre-indications : - la grossesse. Le prescripteur s assure théoriquement de l absence de grossesse chez sa patiente et il fera réaliser la scintigraphie dans les dix premiers jours qui suivent la date des règles. Il est cependant évident indispensable que la personne administrant le radiotraceur s assure de l absence de cette contre-indication. L exception est pour l urgence vitale : la femme enceinte chez qui on soupconne une embolie pulmonaire. On fera alors la scintigraphie de perfusion seule et en prenant soin de n injecter que le tiers de l activité normale. - l allaitement (C.I relative). Il suffit de l interrompre 48 heures à la suite d une scintigraphie avec un traceur technetié, d augmenter la diurèse avec des boissons abondantes et d éliminer le lait deux à trois fois par jour avec un tire-lait. Pour les autres traceurs à période plus longue, il faut interroger le médecin isotopiste. 4) Les différents types de scintigraphies On réalise dans la plupart des services de médecine nucléaire les scintigraphies suivantes : - la scintigraphie osseuse (tumeurs bénignes ou malignes, rhumatologie, traumatologie, infections ) (avec l HMDP - 99m Tc) - les scintigraphies pulmonaires: - de perfusion (injection IV de particules embolisantes à base d albumine humaine) - de ventilation (à l aide de gaz radioactifs ou de fines particules en suspension dans l air) - les scintigraphies cardiaques : - étude de la perfusion myocardique (au 201 thallium ou au MIBI- 99m Tc)) - ventriculographie isotopique (calcul de la Fraction d Ejection Ventriculaire Gauche) - la scintigraphie thyroïdienne (à l 123 Iode ou au 99m Tc seul) - la scintigraphie de perfusion cérébrale (HMPAO - 99m Tc) - les scintigraphies rénales (dynamiques ou statiques) (DMSA - 99m Tc OU DTPA- 99m Tc)) - la scintigraphie au 67 Gallium permet l étude des infections car il se fixe sur les tissus inflammatoires mais se fixe aussi sur la sarcoïdose et un certain nombre de tumeurs (Ostéite, Ostéomyélite chez le jeune enfant, spondylodiscite). - la scintigraphie à l octréotide marqué à l 111 Indium permet d étudier la présence d un certain nombre de tumeurs portant des récepteurs à la somatostatine (tumeurs neuroendocriniennes)
C) Les RADIO-PHARMACEUTIQUES 1) Définition Substance ou composition contenant un radio-nucléide pouvant être administrés à l homme dans un but diagnostique ou thérapeutique. Il nécessite une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché). Certains traceurs tels que l 123 I ou le 201 Tl ont des affinités naturelles pour certains organes (thyroïde, myocarde, etc). Mais ce n est pas une propriété courante ; il faut donc utiliser des médicaments qui ont un tropisme connu pour un organe spécifique en leur associant un radionucléide (généralement le 99m Tc): c est le principe du marquage. Le radio-isotope est appelé le marqueur, la molécule qui va l emmener est appelée le vecteur. L ensemble forme le traceur radioactif ou radiotraceur ou radiopharmaceutique. marqueur vecteur radioactif froid marquage vecteur Traceur ou radiopharmaceutique 2) Production de radionucléides Dans leur grande majorité, les radio-nucléides sont produits artificiellement. Ces radio-nucléides sont générés en soumettant les isotopes stables au bombardement de particules d énergie élevée soit dans des accélérateurs soit dans des réacteurs nucléaires ; certains radio-nucléides se forment dans le combustible des réacteurs nucléaires par réaction de fission de l 235 U. 1) Radionucléides directement livrés par les industriels Les radionucléides suivants arrivent sous forme liquide et sont directement injectables: 201 Tl, 123 I, 111 In, 67 Ga, 18 F Ils peuvent être obtenus de deux manières: - soit par fission - soit par bombardement d une cible d un élément de Z proche avec des particules lourdes
a) Fission Ces produits sont obtenus dans un réacteur ou «pile» où de l uranium 235 est irradié par un flux de neutrons. L excès de neutrons produit la fission du noyau d uranium en 2 gros noyaux fils. 235 U: = X +/- 100: 99 Mo = Y+/- 130: 133 Xe 131 I Un certain nombre de radioéléments très important tel que l iode 131 I sont isolés des produits de fission. Il présente «l avantage» d être peu onéreux (ce qui, en médecine, peut parfois être un inconvénient, ex : autrefois, usage de l 131 I pour faire des scintigraphies thyroidïennes). b) bombardement par neutrons Le principe est de transformer le plus grand nombre possible de noyaux stables d une cible en noyaux instables en la bombardant par un flux de particules. Les neutrons sont les particules les plus fréquemment employées, il a une charge nulle et sa trajectoire n est pas influencée par la barrière de potentiel du noyau. On bombarde des neutrons sur une cible ce qui crée des radionucléides. Ainsi on peut créer de l 131 I en irradiant une source de 130 Te qui devient à son tour du 131 Te qui se désintègre en 131 I. c) bombardement par particules chargées (par un cyclotron) On bombarde des protons sur une cible ce qui crée des radionucléides. Ainsi l on crée l 123 I, le 201 Tl (cible de thallium naturel bombardé par des protons de 31 MeV) mais aussi des produits pour la TEP tels que l 15 O et surtout le 18 F. Les produits de cyclotron sont des produits chers, à disponibilité limitée (France, Hollande) avec un planning de production établi longtemps à l avance. 2) les Générateurs Les radionucléides ayant une demi-vie courte (quelques heures à quelques secondes) sont très utilisés en médecine nucléaire, car ils permettent l administration d activité élevée sans une augmentation notable de l irradiation du patient, rendant ainsi possible une meilleure information pour un temps d examen plus court. A cause de leur courte période, les livraisons dans les services posent des problèmes évidents pour les producteurs et les utilisateurs. Les générateurs isotopiques permettent par le principe de filiation radioactive de disposer de ces élements à vie courte avec une plus grande disponibilité. En effet, un certain nombre de radionucléides donnent un autre élement lui-même radioactif. Nous parlerons ainsi d un «élément père» et d un «élément fils».
Dans la mesure où la période du père est supérieure à celle du fils, un régime dit d équilibre va s établir entre la quantité d isotope fils produit par la décroissance du père et la quantité d isotope fils disparaissant par sa propre décroissance. Il faut deux caractéristiques essentielles à tout générateur de radionucléides : - un excellent rendement d extraction du radionucléide fils : > à 95 % - une très grande pureté chimique et radionucléidique du fils extrait Loi de filiation : un générateur est donc un système constitué de deux radioisotopes l un de période longue, générateur d un autre de période plus courte. Les deux radioéléments sont dits en filiation : λ 1 λ 2 1 => 2 => 3 Activité en élément-fils au temps t A2 = λ 2. Α 0 1 ( e -λ 1 t -e -λ 2 t ) λ 2 λ 1 Activité initiale de l élément père Le plus courant des générateurs est celui du 99 Mo- 99m Tc qui est incontournable en médecine nucléaire tant son utilisation est grande. Le générateur 99 Mo- 99m Tc a) principe Son principe repose sur la présence d une colonne en verre remplie d alumine où est adsorbé l oxyde de Molybdène (MoO3), une arrivée de sérum physiologique en tête de colonne (éluant), un dispositif de recueil de l éluat et l ensemble est protégé par plusieurs cm de plomb, compte tenu des différentes émissions du 99 Mo - émission β - (436 et 1214 kev) - émission γ (739 et 778 kev)
Schéma général du générateur 99 Mo- 99m Tc Protège- flacon en W avec un flacon en dépression (5 ml) récupérant le 99m TcO 4 aiguille Sérum physiologique + pertéchnétate 99m TcO 4 Robinet d arrêt Circuit du sérum physiologique Colonne d alumine (siège du Molybdène) MoO3 Poche de sérum physiologique Sérum physiologique + pertéchnétate 99m TcO 4 b) Détails de la filiation 99 Mo- 99m Tc Blindage en plomb de plusieurs cm Il existe deux modes de productions du 99 Mo: - par irradiation avec une faible activité spécifique 98 Mo + neutrons => 99 Mo + γ - par fission de l 235 U enrichi, avec une forte activité spécifique mais avec la présence d autres radio-isotopes ( 131 I, 133 Xe) séparés du 99 Mo par des méthodes radiochimiques et des résines échangeuses d ions L utilisation de l élément fils d une filiation radioactive se fait donc après séparation de l élément générant fortement retenu par la phase stationnaire (colonne d alumine retenant le 99 Mo dans le cas du générateur de 99m Tc, ce dernier est entraîné par du sérum physiologique). Le Molybdène est émetteur β - et pose donc un problème de radioprotection s il se trouve dans l éluat : injecté, il est capté par le système réticulo-endothélial (tissu réticulé de la rate, des ganglions lymphatiques, moelle osseuse, foie,...) qu il irradie.
Elément père Elément fils 99 42 Mo T = 66h β 87 % 99 m Tc 43 100 % T = 6h 13 % 99 Tc 43 Le molybdène 99 Mo a un période physique de 66 heures, il se désintègre à 13 % en 99 Tc et à 87 % en 99m Tc. Le 99 Tc a une période de 215 000 ans (il se transforme par émission β - en 99 Ru) on considérera qu il est stable. La courbe d activité du 99 Mo décroît donc avec une période de 66 h. Après chaque élution, il faut attendre 23 heures pour que l activité du 99m Tc rejoigne la courbe du 99 Mo (on parle d équilibre de régime) et donc soit maximale. Utilisé dans le service entre 8 à 10 jours, le générateur représente le seul moyen d obtention du pertechnétate de sodium 99m TcO - 4,Na +. Log de l activité courbe de décroissance courbe de décroissance de l élément père 99 Mo de l élément fils 99m Tc 24 h 36h 48 h Temps en heures Log de l activité élutions 99 Mo 99m Tc 24 h 48 h 72 h Temps en heures
c) Et en pratique En fait, il n est pas indispensable d attendre 23 heures pour recueillir une bonne activité ; en effet, 4 heures après une élution, un générateur peut fournir 30 % de l activité en 99m Tc de la première élution. La perte d activité 20 heures plus tard ne sera alors que de 4 % de l activité normalement obtenue lors d une élution quotidienne. Log de l activité 1 ère élution 2ème élution 3ème élution 100 % 30 % 96 % 99 Mo 24 h 28 h 48 h 72 h Temps en heures d) Notion d activité spécifique Elle correspond au rapport de l activité de 99m Tc sur la masse globale de technétium ( 99m Tc+ 99 Tc). Son intérêt est évident lors des marquages de molécules vectrices par le 99m Tc puisque son isomère 99 Tc, lorsqu il est présent en trop grande quantité (éluat datant de plusieurs heures), rentre directement en compétition (c est le même élément). De même, un générateur devra toujours être élué une deuxième fois le soir s il ne l a pas été dans la journée, car plus le temps entre deux élutions est faible et plus l activité spécifique est élevée (et nous avons vu que l activité disponible n en est que très peu amputée). e) Précautions d emploi du générateur Radioprotection : - le générateur se trouve dans l enceinte plombée de la sorbonne - l élution doit se faire avec un protège-pot en plomb car l activité peut y être très importante (jusqu à 37 GBq) Stérilité : - flacons d élutions stériles et sous dépression (2 types : 5 et 10 ml) ; nettoyer le bouchon du flacon d élution avec la solution antiseptique fournie par le fabricant ou avec de l alcool mais sans arroser le bouchon (risque de réduction du 99m Tc, modifiant alors le rendement de marquage) - replacer le bouchon contenant un liquide bactéricide sur l aiguille entre deux élutions Il existe d autres types de générateurs ( 81m Kr) que nous ne détaillerons pas.
3) Tableau récapitulatif des principaux traceurs en scintigraphie et leurs caractéristiques physiques Radionucléides Période physique Energie du ou des émissions γ Energie des éventuelles émissions β 99m Tc 6 h γ: 140 kev (91 %) 201 Tl 72 h X: 70-80 kev (90 %) γ: 135 kev (3%) γ: 167 kev (10%) 123 I 13 h γ: 159 kev (83 %) 81m Kr 13 s γ: 190 kev (67 %) 133 Xe 5,3 j γ: 80 kev (38 %) β max: 346 kev 111 In 2,8 j γ: 170 kev (90%) γ: 245 kev (94%) 67 Ga 78 h Un petit moyen mnémotechnique: γ: 93 kev (39%) γ: 185 kev (21%) γ: 300 kev (17%) In-Telli-Gence (In - Tl - Ga) 2,8-3-3,2 jours 4) Vecteurs Le vecteur doit avoir une affinité avec l organe à explorer a) ce peut être le traceur lui-même Ex: iode => hormones thyroïdiennes => thyroïde thallium => équivalent du potassium => muscles xénon (gaz) => alvéoles pulmonaires technétium => thyroïde, estomac
b) des médicaments Le médicament radiopharmaceutique est un médicament qui, lorsqu il est prêt à l emploi, contient un ou plusieurs isotopes radioactifs, dénommés radionucléides, incorporés à des fins médicales Ex : le diphosphonate est connu comme étant métabolisé par les cellules ostéoblastiques de l os dans la formation des cristaux d hydroxyapatites. En additionant un radionucléide (le technétium 99m) à cette molécule, on obtient une image de la répartition de ce médicament au sein des os. c) une molécule organique métabolisable Cholestérol => corticosurrénales = norcholestérol marqué à l iode 131 d) un anticorps (qui cherche son antigène) Anticorps anti ACE => tumeurs e) une captation grâce à des caractères physiques - Microsphères de sérum-albumine (90 μm de diamètre)=> embolise les poumons - Colloïdes (micro-particules chargées) => dépôt sur le foie ou dans les vaisseaux lymphatiques 5) Marquages Ils sont la plupart du temps réalisés sur le site d utilisation par les manipulateurs, les infirmiers, les techniciens de laboratoire ou les radiopharmaciens. Ils ont lieu dans un endroit particulier au service où sont stockés les radionucléides : le laboratoire chaud (labo chaud). On réalise un marquage par addition d une solution contenant un radionucléide appelé marqueur (le plus souvent le technétium) à une molécule vectrice (contenu dans un petit flacon (appelé aussi kit) sous forme d une poudre lyophylisé). On complète avec du sérum physiologique afin d obtenir un volume satisfaisant (5 ou 10 ml) pour y prélever l activité nécessaire (le tout constitue alors le radiotraceur) et injecter alors le patient. La plupart des préparations (ou reconstitutions) ainsi réalisées servent à plusieurs examens durant un temps relativement court (de quelques dizaines de minutes à huit heures après le marquage en fonction du vecteur) ; on y prélève alors l activité nécessaire à la réalisation d un examen de manière stérile avec la seringue que l on utilisera pour injecter le patient. Certaines préparations plus spécifiques (et aussi plus coûteuses) seront réalisées pour un seul patient et nécessiteront un contrôle de marquage par le radiopharmacien avant l injection (de manière à ne pas irradier inutilement le patient). La préparation est, la plupart du temps, simple (simple reconstitution avec le traceur et du sérum physiologique) mais doit être réalisée à l intérieur d une boîte à gants plombée et sous dépression pour des raisons évidentes de radioprotection.
Quelquefois le marquage peut nécessiter un chauffage au bain-marie (MIBI pour l étude du myocarde) ou l addition d acide chlorhydrique, un chauffage au bain-marie puis un refroidissement brutal (dans de la glace) et enfin une addition de soude (nanocolloïdes pour les scintigraphies hépatiques). Enfin certains types de marquage sont plus complexes et réalisés par les radiopharmaciens tel le marquages des leucocytes qui sert à la détection des infections (sur prothèse le plus souvent). importance de la stérilité - la plupart des préparations sont administrées par voie IV - elle doit être absolue en intra-rachidienne et en intra-articulaire importance de la radioprotection La préparation du kit (flacon contenant le radiopharmaceutique) et les seringues doivent donc être réalisées dans l enceinte blindée (radioprotection) tout en respectant les conditions de stérilité. (voir fiche de préparation). 6) Caractéristiques des Radiopharmaceutiques a) Le rendement de marquage C est le rapport de molécules vectrices marquées sur le nombre total de molécules vectrices, le rendement de marquage doit être supérieur à 95-98 %. Il est contrôlé par le radiopharmacien lors de la réception d un nouveau lot, sauf dans le cas de certaines préparations plus fragiles ou plus complexes à réaliser (MIBI, Pentétréotide- 111 In, ). Dans le cas d un rendement de marquage inférieur à 95 %, on évitera l injection du produit. b) La stabilité de marquage Après la reconstitution du kit, les molécules vectrices marquées se dégradent au court du temps ce qui à pour conséquence d altèrer la qualité des images. La durée d utilisation pour réaliser les injections est variable selon les kits : d une dizaine de minutes (HMPAO) à plusieurs heures (huit heures pour les MAAH). La plupart se conservent à température ambiante, quelques-uns nécessitent d être conservés au réfrigérateur après reconstitution (ex: cas du 99m Tc-MAG3). c) L activité spécifique L activité en MBq d une solution contenant un marqueur n est pas la seule à prendre en considération, l activité spécifique est également capitale. En cas de présence importante d isotope stable, on a : - une diminution du rendement de marquage car il y a une compétition chimique entre l isotope radioactif et l isotope stable - une baisse du rapport signal/bruit - une hausse du risque toxique Il existe une diminution de l activité spécifique avec le temps. Il existe donc une limite de validité.
d) Les puretés - pureté radiochimique: absence d autres éléments ex: 99 Mo dans le 99m Tc (pose un problème de radioprotection car le 99 Mo va dans le système réticulo-endothélial et l irradie (émission β ). - pureté radionucléique: absence d autres isotopes ex: 123 I, 124 I, 127 I (l 123 I doit être injecté dans la journée qui suit sa création par le cyclotron : il se transforme en 125 I et en 124 I qui ont des périodes plus longues et des émissions moins énergétiques qui irradient beaucoup le patient) 7) Radiopharmaceutique idéal pour le diagnostic - demi-vie adaptée à la durée de l examen : suffisamment longue pour permettre le taux de fixation optimal au niveau de la cible et suffisamment brève pour limiter l irradiation du patient - fraction libre nulle - marquage stable - émission d un seul gamma de 100 à 200 kev - disponibilité aisée - marquage à froid - spécificité par rapport à la cible - absence de rayonnement β pour limiter l'irradiation - non toxique le Technétium 99m Tc Il est utilisé dans la plupart des scintigraphies tant il s approche du radiopharmaceutique idéal. Il répond à plusieurs critères: - non toxique - émetteur γ «pur» (il émet peu d électrons de Conversion Interne) - rayonnement utilisable γ = 140 kev qui est une énergie optimale pour un maximum de sensibilité des systèmes usuels de détection - période de 6 h : - pas trop courte pour la durée de l examen (étude de processus physiologique de qq h) - pas trop longue pour limiter l irradiation du patient - facilement disponible grâce au générateur 99 Mo- 99m Tc sous la forme de pertechnétate de sodium ( 99m Tc O4-, Na+) - se lie aisément aux différentes molécules vectrices - possibilité de l utiliser directement comme vecteur pour réaliser des scintigraphies (thyroidïenne, recherche de diverticule de Meckel) Le pertechnétate libre augmente la radioactivité de fond et produit des images en se concentrant principalement dans la thyroïde, la muqueuse gastrique, les glandes salivaires et lacrymales, et comme il est éliminé par voie urinaire, on observe les reins et la vessie => on peut donc voir ces types d images (très rapidement) lors d un mauvais marquage.
8) Contrôle de qualité 1) la spectrométrie Elle est réalisée pour la recherche d impuretés. 2) la chromatographie Le radiopharmacien réalise ce contrôle de qualité du marquage lors de la réception d un nouveau lot de vecteurs ou devant un résultat anormal (visualisation de la thyroïde lors d une scintigraphie osseuse, par exemple). Le principe repose sur la migration du radiopharmaceutique sur un papier spécial et sa séparation avec le traceur seul. 9) Modes d administration Le traceur peut être administré : - par voie veineuse (le plus souvent) mais aussi - par inhalation (scintigraphies pulmonaires de ventilation) - par voie orale (étude de la vidange gastrique et des reflux gastro-oesophagiens, administration possible per os de l 123 I est pour la scintigraphie thyroïdienne) et parfois - par voie intrathécale (fuite du LCR) - par voie sous-cutanée (scintigraphie lymphatique) - par voie intra-articulaire (traitements) - par voie artérielle (très rarement) N.B :l administration par inhalation, par voie orale et surtout par voie intraveineuse est réalisé par les manipulateurs et les infirmiers du service, toutes les autres administrations le sont par les médecins.