Sommaire 1. Ce qu'il faut savoir de cette maladie et de son traitement. 2. Qu est-ce que l endométriose? 3. Par quels troubles l endométriose peut-elle s exprimer? 4. Quelles sont les possibilités de traitement? 5. Le traitement chirurgical 6. Le traitement médicamenteux (l hormonothérapie) 7. La combinaison des traitements chirurgical et médicamenteux 8. La combinaison avec des méthodes de traitement alternatives 9. En guise de conclusion 10. Glossaire
1. L endométriose Ce qu il faut savoir de cette maladie et de son traitement Chère patiente, L endométriose, c est la présence d îlots de tissu endométrial (tunique muqueuse interne de l utérus) en dehors de la cavité utérine. Le plus souvent, ces îlots se trouvent au niveau du bassin à proximité de l utérus, plus rarement dans les organes avoisinants tels que l intestin ou la vessie. Au cours des règles, des fragments de muqueuse refluant par les trompes parviennent dans la cavité abdominale. Dès avant la naissance, le tissu endométrial se développe aux «mauvais» endroits. L endomètre se propage arbitrairement par la lymphe ou le sang veineux La fréquence exacte de l endométriose est inconnue. On estime à 8 à 15% le nombre des femmes en âge de procréer qui en sont atteintes. La maladie peut rester ignorée en l absence de symptômes caractéristiques Assez souvent, l endométriose est toutefois responsable de divers troubles non spécifiques tels que douleurs, anomalies des saignements ou infertilité. Dans de tels cas, un traitement s avère nécessaire. La présente brochure entend vous renseigner sur le tableau clinique de l endométriose et vous montrer quelles sont les possibilités de traitement. 2. Qu est-ce que l endométriose? Ses causes Diverses hypothèses ont été formulées quant à l origine de l endométriose. Une altération du système immunitaire semble favoriser sa survenue. Voici les différentes théories en cause: 1) Utérus 2) Trompe utérine 3) Ovaire 4) Vagin 5) Foyers d endométriose 6) Adhérences Sa fréquence Une femme sur sept entre 15 et 45 ans est atteinte d endométriose, laquelle est fréquemment asymptomatique (sans symptômes cliniques). Près de 10% des patientes ont moins de 20 ans. Une longue activité cyclique sans interruption par des grossesses favorise manifestement l apparition de l endométriose. Toutefois la maladie ne provoque pas nécessairement des troubles chez les femmes qui en sont atteintes, raison pour laquelle il n est pas toujours utile de la traiter.
Diagnostic L intensité et la nature des troubles ne fournissent pas d indication sur l étendue de l endométriose au sein de l organisme. C est ainsi que des petits foyers d endométriose peuvent provoquer des troubles importants. Il arrive par ailleurs que des foyers étendus restent silencieux ou n entraînent que des troubles mineurs. C est pourquoi le médecin se livre à des examens systématiques lui permettant d apprécier l extension et le degré de sévérité de l endométriose au sein de l organisme. Dans tous les cas, la précision apportée par la patiente à la description de ses symptômes et l interrogatoire circonstancié par le médecin sont de nature à faciliter le diagnostic. Le diagnostic de l endométriose s appuie sur un examen général (toucher vaginal, douleurs à la pression, etc.), sur l imagerie médicale (échographie, tomodensitométrie TDM, résonance magnétique nucléaire RMN) ou sur une laparoscopie (examen endoscopique de la cavité abdominale; voir le glossaire). Seule la laparoscopie autorise un diagnostic précis et permet d apprécier l étendue de l endométriose et son degré de sévérité. Au travers d une courte incision au-dessous de l ombilic (du nombril), on introduit dans la cavité abdominale un mince tube optique muni d un dispositif d éclairage, le laparoscope. Extension L endomètre ectopique (en dehors de l utérus) peut être prolifératif. Tout comme l endomètre utérin, il subit l influence du cycle hormonal féminin en se structurant et en se desquamant (se détachant par squames) périodiquement avec les règles. Le tissu contenant du sang peut se trouver encapsulé en nodule ou transformé en tissu cicatriciel. Parfois c est l éclatement du nodule qui provoque les douleurs. L organisme réagit aux foyers d endométriose par l inflammation des tissus environnants en créant des tissus cicatriciels. Il en résulte des adhésions aux organes voisins ou l adhésion de ces organes au péritoine (membrane interne de l abdomen), d où l apparition de douleurs plus ou moins fortes qui se font parfois chroniques. Les adhésions aux ovaires ou aux trompes constituent un obstacle à la fécondation de l ovule ou au transport de l embryon à travers les trompes. Une endométriose peut donc être cause d infertilité. Une endométriose asymptomatique n est découverte que lors d une consultation pour troubles de la fécondité. Le médecin peut ainsi examiner à loisir les organes abdominaux, repérer les foyers d endométriose, quantifier leurs dimensions et leur extension. Les foyers d endométriose prennent des aspects différents allant de nodules blanchâtres à des foyers brun foncé, de la grosseur d une tête d épingle au volumineux kyste à contenu «goudron». Ils sont soit superficiels, soit viennent se greffer sur des tissus cicatriciels épaissis. En fonction de sa localisation et de son étendue, l endométriose est classée en divers stades: minime, légère, modérée, sévère.
3. Par quels troubles l endométriose peut-elle s exprimer? Symptôme: Douleurs fréquemment périodiques, mais aussi indépendamment du cycle. Règles douloureuses, saignements abondants ou irréguliers. Dyspareunie (douleurs lors des rapports sexuels). Douleurs à la défécation et/ou à la miction. Douleurs abdominales, dorsales ou du plancher pelvien (du bassin ou pelvis) diverses. Abattement, perte d énergie. Troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, flatulences, diarrhée). Maux de tête accentués, vertiges au cours des règles. Infertilité 4. Quelles sont les possibilités de traitement? Le mode de traitement de l endométriose est en fonction du but à atteindre. Soit on met l accent sur le soulagement des douleurs et des autres troubles, soit on recherche le rétablissement et le maintien de la fertilité chez les patientes prévoyant une grossesse. À cet égard, il convient de distinguer trois groupes de patientes : 1. Les femmes consultant pour des troubles, mais qui ne désirent pas d enfant. 2. Les femmes consultant pour des troubles et qui ne sont pas opposées à la perspective d une grossesse. 3. Les femmes désirant un enfant, mais qui ne peuvent être enceintes naturellement. Là où l absence de troubles prime (groupes 1 et 2), les traitements envisageables vont de l hormonothérapie médicamenteuse (p. ex. par les anti-gonadotropes ou les analogues de la GnRH) jusqu à l hystérectomie totale avec annexectomie (ablation chirurgicale de la totalité de l utérus et des ovaires) en passant par la résection (l ablation, le retrait chirurgical) des foyers d endométriose et la lyse (destruction) des adhérences. L exérèse (l ablation) des organes n est pratiquée comme traitement de l endométriose qu en l absence de désir de grossesse et lorsque de multiples traitements hormonaux et chirurgicaux (par laparoscopie) échouent. Lorsque le but principal du traitement consiste à assurer une grossesse (groupe de patientes n 3), on opte dans tous les cas pour une thérapeutique restituant la fertilité de la patiente. Elle peut prendre la forme de l exérèse conservatrice des lésions localisées sans toucher aux organes. Le cas échéant, une hormonothérapie précède ou suit l acte chirurgical. Au terme du traitement médicamenteux, il est utile, dans certains cas, de stimuler l ovulation.
Le cycle menstruel étant interrompu après la survenue d une grossesse et en période d allaitement, les foyers d endométriose peuvent alors s atrophier, voire disparaître du tout au tout. Lorsqu une grossesse spontanée n intervient pas dans un certain délai suivant le traitement de l endométriose, le recours à l un des procédés de procréation médicalement assistée (FIVETE, voir le glossaire) reste valable, avec de bonnes chances de succès. 4. Le traitement chirurgical En fonction du degré de sévérité de l endométriose et de l âge de la patiente, il existe en principe deux possibilités de traitement chirurgical : I. Une chirurgie conservatrice (sans ablation des organes). II. L hystérectomie avec annexectomie (ablation des organes: utérus et ovaires). I. Le traitement chirurgical conservateur La chirurgie conservatrice chez la jeune femme désirant des enfants vise à maintenir sa faculté de procréation. Selon l extension, le degré de sévérité et les adhérences supplémentaires ou la greffe des foyers d endométriose sur les organes avoisinants, on dispose aujourd hui de deux techniques opératoires : 1. La chirurgie laparoscopique Par une petite incision au-dessous de l ombilic, on peut surtout traiter les organes atteints superficiellement tels que le péritoine et les ovaires, mais aussi des adhérences simples. Les petits foyers sont cautérisés à l électricité ou vaporisés au laser. Les kystes endométriosiques des ovaires peuvent être excisés ou alors vaporisés au laser. La laparoscopie se pratique en principe sous anesthésie générale. Une nouvelle technique opératoire, la micro laparoscopie, est mise en œuvre sous anesthésie locale. En pratiquant une incision courte au- dessous de l ombilic, on insère un tube optique permettant de visualiser sur un écran l intérieur de la cavité abdominale. Une ou plusieurs autres incisions permettent d introduire des instruments opératoires. La laparoscopie évite d ouvrir l abdomen, elle réduit donc les douleurs postopératoires et assure un rétablissement rapide après l intervention. 2. La chirurgie conventionnelle par ouverture de l abdomen Si les adhérences sont très étendues ou se greffent sur des organes voisins tels que l intestin ou la vessie, il faudra généralement procéder à une intervention chirurgicale conventionnelle avec ouverture de l abdomen afin d exciser les portions atteintes des organes voisins ou les adhérences fixées. Là encore, le but consiste à maintenir la fonction de l utérus, des trompes et des ovaires, donc la faculté de procréation. II. L hystérectomie avec annexectomie (ablation des organes: utérus et ovaires) Chez les patientes ne désirant plus d enfants, la présence d une endométriose atteignant de grandes surfaces du petit bassin ou entraînant des adhérences importantes peuvent être à l origine de fortes douleurs. L hystérectomie (ablation de l utérus) est indiquée. L endométriose subissant aussi l influence des hormones ovariennes, il est parfois nécessaire de pratiquer simultanément l ablation des deux ovaires, soit par chirurgie conventionnelle, soit par laparoscopie. Si les organes voisins sont atteints, il faudra souvent aussi réséquer (extraire chirurgicalement) les tissus lésés. Si une intervention conventionnelle s impose, le processus de guérison prendra plus de temps qu après un acte de chirurgie laparoscopique. Cette opération a aussi pour but de soulager les troubles. Après ablation des ovaires, une hormonothérapie substitutive s impose en permanence si l on veut éviter les troubles post ménopausiques (typiques de la période suivant la ménopause).
5. Le traitement médicamenteux (l hormonothérapie) GnRH : gonadolibérine (hormone favorisant la synthèse et la libération des gonadotrophines ou gonadotropes, hormones stimulant l ovaire et les testicules = FSH et LH) FSH : hormone folliculostimulante LH : hormone lutéinisante E2 : estradiol (l estrogène principale) L action de l hormonothérapie GnRHa : analogues de la GnRH (agissant dans le sens d un blocage de la production de FSH et de LH) a-gn : antigonadotropes (agissant dans le sens opposé de la GnRH) Le traitement médicamenteux de l endométriose vise à supprimer le cycle menstruel en inhibant, voire en supprimant la production des hormones sexuelles endogènes (produites dans l organisme même), soit l estrogène et les progestatifs. Les troubles en sont soulagés, la prolifération des foyers d endométriose enrayée. Groupes de médicaments qui sont à disposition à cet égard : Contraceptifs oraux (la pilule). Progestatifs (ayant la même action que la progestérone, hormone naturelle synthétisée par le corps jaune). Antigonadotropes (substances inhibant la synthèse et la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires FSH et LH). Analogues de la GnRH (agissant dans le sens d un blocage de la production des hormones sexuelles FSH et LH).
Les contraceptifs oraux modifiant le cycle menstruel en supprimant l ovulation sont indiqués dans les cas légers d endométriose. Ils soulagent la douleur, mais ne font généralement pas disparaître l endométriose. Des doses élevées de progestatifs ont le même effet qu une grossesse artificielle. Leurs effets indésirables sont considérables: prise de poids, augmentation du risque de thrombose, mais aussi saignements inter menstruels et saignements de privation. Une fois le traitement terminé, les patientes restent souvent infertiles pendant un certain laps de temps. Les progestatifs s emploient à tous les stades de l endométriose, mais sont de moins en moins utilisés en raison de leurs effets indésirables (sauf pour contrer les douleurs et lorsqu un traitement au long cours à faibles doses s avère nécessaire). Les antigonadotropes suppriment l effet des hormones féminines. Ils entraînent la disparition des foyers d endométriose tout en améliorant les troubles. Si des doses élevées sont requises, les effets androgéniques (virilisants) de ces médicaments s accentuent; ils peuvent entraîner une prise de poids, de l acné, une alopécie (chute de cheveux), de l hirsutisme (augmentation de la pilosité), la raucité de la voix, une sécheresse vaginale et une diminution des seins. Ces effets secondaires ne sont pas toujours réversibles à l arrêt du traitement. Pendant les six mois suivant l arrêt du traitement, il existe en outre un risque accru de thrombose dû à une altération du métabolisme des lipides (graisses). C est pourquoi ces médicaments sont plutôt indiqués pour traiter sur une courte durée les formes légères à modérées de l endométriose. Une forme moderne d hormonothérapie est représentée par les analogues de la GnRH, sur la base d une injection mensuelle par exemple. Les analogues de la GnRH suppriment la production des hormones sexuelles à leur site de synthèse, l hypophyse. Ils réalisent en l espace de quelques jours une ménopause artificielle qui perdure tout au long du traitement. Les foyers d endométriose se réduisent, les troubles sont sensiblement soulagés. Les effets indésirables de ce traitement sont identiques aux troubles de la ménopause: bouffées de chaleur, sueurs, sécheresse vaginale, perte de libido, dérèglement de l humeur, dépression, perte minime de densité osseuse. Ces symptômes s atténuent généralement en cours de traitement et disparaissent à l arrêt du traitement. Si ces effets indésirables sont prononcés, ils pourront être contrecarrés par la prise de doses minimes des hormones féminines estrogène et progestérone sous forme de comprimés, de patches ou de crème. On parle alors de traitement add-back. Cet apport hormonal exogène (de l extérieur) ne nuit en rien au traitement de l endométriose. Le traitement add-back est surtout conseillé pour éviter la perte de densité osseuse au décours d un traitement prolongé. Les analogues de la GnRH sont indiqués pour le traitement de tous les stades d endométriose, surtout en présence d un désir de grossesse. Si le traitement vise à soulager les troubles, les analogues de la GnRH sont plutôt utilisés en cas d endométriose modérée à sévère. Un traitement des stades légers à modérés de l endométriose par les analogues de la GnRH augmente sensiblement les chances de grossesse spontanée.
6. La combinaison des traitements chirurgical et médicamenteux La combinaison d un traitement chirurgical et d un traitement médicamenteux entre en ligne de compte lorsque tous les foyers d endométriose n ont pu être éradiqués ni par la chirurgie ni par des médicaments appropriés. Une hormonothérapie préopératoire entraîne la réduction des foyers d endométriose. Les avantages d un traitement combiné par rapport à la seule chirurgie sont évidents : les tissus cicatriciels sont plus discrets, les adhérences bien moins nombreuses au terme de l opération. En période postopératoire, une hormonothérapie peut être indiquée en fonction du degré de sévérité de l endométriose traitée, afin de réduire le risque de récidive. Un traitement combiné prend de plus en plus la forme d une thérapie tri phasique. Phase I: On profite de la première laparoscopie exploratoire pour exciser les foyers d endométrioses étendus et donc bien visibles. Phase II: On instaure une hormonothérapie sur 3 à 6 mois, généralement par un analogue de la GnRH. 7. La combinaison avec des méthodes de traitement alternatives Tous les systèmes de traitement décrits jusqu ici chirurgie, hormonothérapie, thérapie tri phasique peuvent être complétés par des méthodes de traitement alternatives visant à renforcer la capacité de régénération et de compensation de l organisme. Divers facteurs sont susceptibles d influencer la survenue de l endométriose et son évolution, notamment des troubles du système de détoxication, des troubles du système immunitaire, de l équilibre hormonal, de l activité intestinale et de la digestion. Le psychisme joue également un rôle important. Des traitements alternatifs peuvent intervenir sur tel ou tel facteur individuel en guise de soutien au traitement de base. La condition même de la réussite de ces thérapies d accompagnement, c est une claire perception du caractère de la maladie, de ses causes et de ses conséquences au triple plan somatique, psychique et spirituel. Les méthodes de traitement complémentaires peuvent être mises en œuvre en même temps que le traitement de base. Comme pour toute autre maladie, il importe évidemment de procéder tout d abord à une recherche précise des causes individuelles de l endométriose. Phase III: Nouvel acte de chirurgie laparoscopique, cette fois-ci pour venir à bout des foyers d endométriose restants.
Voici quelques-unes des méthodes de traitement alternatives supplémentaires envisageables chez les patientes atteintes d endométriose : Assistance psychologique et comportementale (Mode de vie, gestion du stress, prise de conscience des besoins de l organisme.) Activité physique et sport Acupuncture (Traitement de la douleur, réduction des effets secondaires de l hormonothérapie.) Alimentation et diététique Assainissement de l intestin (Renforcement du système immunitaire au plan intestinal.) 8. En guise de conclusion L endométriose, maladie aux répercussions pénibles, reste parfaitement accessible au traitement, lequel est généralement efficace. Que vous optiez pour une hormonothérapie, une intervention chirurgicale ou les deux à la fois, avec ou sans traitement alternatif adjuvant, votre médecin vous assistera dans votre choix. Il répondra volontiers à vos questions concernant le tableau clinique et les traitements possibles. En collaboration avec Dr. med. Astrid Blank, chef de clinique, Département ambulatoire de naturopathie, Clinique universitaire de Heidelberg, Allemagne.) Phytothérapie (Soutien de la régulation hormonale et immunologique des troubles, détoxication.) Médecine chinoise traditionnelle (Combinaison de diététique, acupuncture, phytothérapie, chi gong ou tai-chi psycho énergétiques.) Ayurveda (Combinaison de diététique, phytothérapie, doctrine psycho énergétique des chakras.) Homéopathie
9. Glossaire Analogues de la GnRH (gonadolibérine) Substances supprimant la production des hormones sexuelles FSH et LH dans l hypophyse. Androgènes Hormones mâles. Anti-gonadotropes Substances inhibant les hormones hypophysaires FSH et LH qui stimulent l ovaire. Endomètre Tunique muqueuse interne de l utérus. Endométriose Présence de fragments d endomètre en dehors de l utérus, dans la cavité abdominale. Estrogène Hormone sécrétée par l ovaire, assurant la formation, le maintien et le fonctionnement des organes génitaux et des seins chez la femme. FIVETE Fécondation in vitro avec transfert d embryon. Un ovule est prélevé par ponction trans-vaginale sous contrôle échographique, puis mis en présence de spermatozoïdes dans une éprouvette, puis réinséré dans la cavité utérine (à travers le vagin). GIFT Sigle anglais pour «gamete intra fallopian transfer». Un ovule est prélevé comme en FIVETE; ovule et spermatozoïdes sont immédiatement réintroduits dans la trompe. Hormones sexuelles féminines Estrogène, progestatifs (progestérone). Hypophyse Glande endocrine à la base du cerveau. Lieu de production, entre autres, des hormones stimulant l ovaire et les testicules. Hypothalamus Partie du diencéphale (cerveau intermédiaire). Lieu de production, entre autres, de la GnRH ou gonadolibérine qui stimule la synthèse et la libération des gonadotrophines FSH et LH. Hystérectomie Ablation chirurgicale de l utérus. Hystérectomie avec annexectomie Ablation chirurgicale de l utérus et des ovaires. Laparoscopie Examen endoscopique de la cavité abdominale; Endoscope Tube optique mince muni d un dispositif d éclairage. Mise en œuvre à des fins diagnostiques (laparoscopie diagnostique) ou/et thérapeutiques (chirurgie laparoscopique). Ménopause Cessation de l activité des ovaires, arrêt définitif de la menstruation. Myome Tumeur bénigne développée aux dépens du tissu musculaire de l utérus.
Ostéoporose Fragilité diffuse des os dus à une déminéralisation. Péritoine Membrane interne de l abdomen. Progestatifs Hormones féminines sécrétées par le corps jaune de l ovaire, notamment pendant la seconde partie du cycle menstruel et pendant la grossesse (préparent l utérus à une éventuelle grossesse et en assurent le maintien). Progestérone Hormone sécrétée par le corps jaune de l ovaire. Procréation médicalement assistée (PMA) Traitement d un couple souffrant d un trouble de la faculté de procréation, par des méthodes médicales telles que FIVETE, GIFT, etc. pour obtenir une grossesse. FERRING AG avec la collaboration du Dr Michael Häberle Online-Version: Dr. med. Peter Fehr, Schaffhausen, Netfactory GmbH, Schaffhausen