Lettre d information et d analyse sur l actualité scientifique N 20 : août 2001 Le serment d Hippocrate : aspects éthiques, juridiques et historiques Son originalité La médecine grecque est née dans les temples 1. Les premiers médecins furent des prêtres. Il se passa ensuite un phénomène fondamental, la laïcisation de la médecine. Ce processus extrêmement complexe donna lieu à quatre Ecoles médicales dont celle de Cos, au sein de laquelle oeuvra Hippocrate. Le Corpus hippocratique coïncide donc avec la constitution de la médecine comme discipline autonome et se caractérise par trois traits principaux. - La première caractéristique des médecins grecs du siècle de Périclès est leur laïcité. Ils ne sont plus des prêtres, mais des hommes exerçant un métier et qui doivent vivre de l exercice de leur art. Le praticien sera rétribué par son patient ou par la Cité. Plusieurs passages du Corpus recommandent la modération en matière d honoraires. Mais 1. A. Pichot, La naissance de la science, 2 t., t. 2, Paris, Gallimard, Folio, coll. Essais, 1991, 355-418. il n y a pas que l argent. En désertant les temples, les médecins ont dû se démarquer par rapport à la médecine religieuse, de là les critiques violentes contre les conceptions religieuses de maladies dues à des causes naturelles. - La seconde caractéristique de cette médecine est son souci de réaliser un subtil équilibre entre rationalisme et empirisme fondé sur une compréhension théorique du vivant. Elle vise une pratique réfléchie, basée sur une intuition du moment favorable. Le médecin de talent est doté d un sixième sens, d une sûreté de jugement dont on ne peut en définitive pas rendre compte. Ce qui distingue le médecin hippocratique de ses prédécesseurs, c est son sens de l observation précise et son aptitude à consigner rigoureusement les signes. C est la récolte minutieuse des symptômes individuels et leurs recoupements à travers l analyse d un grand nombre de cas qui permet la mise en évidence d associations régulières de signes. Dans ce va-et-vient entre savoir et malade, les médecins hippocratiques mettent le doigt sur le problème fondamental de la connaissance du vivant. Ontologiquement, ce dernier est toujours individuel : il n y a pas de maladies, il n y a que des malades. Tout individu réagit de manière singulière à la pathologie dont il est victime. Sur le plan éthique, la médecine se découvre confrontée à l angoisse, aux souffrances. - La troisième caractéristique du Corpus hippocratique est sa dimension déontologique. La déontologie des médecins hippocratiques émerge du terrain. Elle est ainsi marquée par une tension entre le choix délibéré de s imposer des règles et le souci de se concilier les faveurs des citoyens, après tout, futurs clients. Quittant le temple, le médecin hippocratique doit apprivoiser, persuader, sécuriser. Les médecins sont porteurs d une révolution
inouïe dans la compréhension de ces expériences fondamentales de la condition humaine que sont la maladie, la souffrance et la mort. Ils fascinent. Cependant, en même temps, ils font peur. La maladie serait-elle réellement en leur pouvoir? On comprend dès lors que le médecin se soit présenté à travers un texte très fort, promettant de ne provoquer la mort en aucun cas. La question de l avortement Nous voici arrivés à cette incise qui fait couler tant d encre depuis une quarantaine d années : Je ne remettrai à personne du poison, si on m en demande, ni ne prendrai l initiative d une pareille suggestion, semblablement, je ne remettrai à aucune femme un pessaire abortif. Cette formule a été âprement discutée. Tout d abord, l interdiction pour le médecin de participer à un avortement paraît difficilement compatible avec les nombreuses listes de pessaires abortifs que renferme le Corpus et avec l attestation selon laquelle certains thérapeutes participent activement à une expulsion embryonnaire. Ensuite, cette interdiction tranche radicalement avec la pratique courante à cette époque de l avortement et de l exposition des nouveau-nés 2. Au siècle de Périclès, cet usage avait été légitimé sur le plan théorique par Platon. Pourquoi des médecins, soucieux avant tout de se faire accepter et porteurs en eux-mêmes d une révolution considérable, auraient-ils poussé l audace jusqu à se mettre en travers d une pratique solidement établie et qui ne soulevait guère d objection dans la Cité? Cette phrase du Serment s insère peut-être dans ce mouvement de réaction contre la philosophie politique de Platon, lequel défend un eugénisme d Etat pur et dur. Au même moment Sparte réalise le premier Etat totalitaire et met au point une rigoureuse politique d eugénisme. Dans cette Cité, à en croire Plutarque, le nouveau-né est soumis à un Conseil des Anciens qui a tout pouvoir pour décider de son maintien en vie ou de son exposition (c est-à-dire son abandon dans un endroit désert). Si l enfant présenté paraît laid, difforme ou fluet, il est jeté dans une fondrière. Si, au contraire, l enfant est beau, bien formé de tous ses membres et solide, il subit l épreuve du vin. Cette pratique était largement répandue dans les civilisations 2. Ph. Caspar. Le peuple des silencieux. Une histoire de la déficience mentale, Paris, Fleurus anciennes : en Mésopotamie, en Chine, à Rome et la Grèce tout entière était affectée par ce phénomène. A Thèbes, l autorité publique doit intervenir, tant les abus lui paraissent excessifs. Avec le Serment d Hippocrate, nous nous trouvons devant un témoignage de l évolution des esprits. Dans ce texte où l élévation des idées s accompagne d une prose concise et précise, la morale antique atteint d emblée un sommet. Il reste que, si aucune raison sérieuse ne nous contraint à considérer cette incise comme un ajout ultérieur, les médecins hippocratiques dans leur majorité probablement, ont refusé d être mêlés d une manière ou d une autre à cette pratique. Ce témoignage, ajouté à celui d Aristote, atteste d une évolution dans la conscience éthique grecque. Celle-ci cesse de se référer quasi exclusivement à l intérêt de la Cité. Elle s intéresse à l homme concret, existant réellement avec ses peines et ses joies, ses limites et ses grandeurs, sa souffrance. L actualité hippocratique L un des paradoxes de la modernité est de revendiquer pour le médecin le devoir de donner la mort dans certaines conditions ou vis-à-vis de certaines catégories d êtres humains. Pourtant, à l époque où il fut écrit, le Serment
correspondait à une nécessité et parmi les thèmes abordés beaucoup sont encore d actualité. Voici deux thèmes principaux : - Le premier est celui de l intérêt du malade. Le médecin est au service de son malade. Il écoute, diagnostique son mal, le soigne et, au mieux, le guérit. Dépositaire d un savoir, le médecin fait tout pour diriger le régime (traitement) des malades à leur avantage. La médecine revendique son autonomie au seul bénéfice des malades. C est l un des noeuds et l un des enjeux du Serment. - Le second est la notion de risque. Lucide, le médecin hippocratique n ignore rien de la souffrance humaine. Il prescrit des drogues. Certaines sont dangereuses pour la vie de ses patients. Le médecin est ainsi confronté à la nécessité de devoir prendre des risques pour son patient. Il y a là une réalité inhérente à la majorité des thérapeutiques. Cette question de la pondération des risques suscite deux réflexions. La première est d ordre épistémologique. Comment le médecin pouvait-il savoir qu une intervention pouvait être dangereuse au point de mettre la vie du malade en danger? Par l expérience ou par l expérimentation, telle est la réponse qui semble évidente, mais une telle démarche implique que l on situe clairement la clinique médicale par rapport à la recherche. Jamais dans l histoire de l humanité la tension entre ces deux disciplines complémentaires que sont la médecine et la biologie n aura été aussi vive ni aussi décisive qu aujourd hui. La seconde réflexion est d ordre philosophique. Le médecin hippocratique semble avoir conservé un sens très aigu de ses limites. Il sait et accepte que tout ne soit pas possible. La pensée grecque a le sentiment de la finitude du monde et corrélativement de l homme. Il y a là une dimension à laquelle l idéologie médicale moderne, faite de positivisme, tente consciemment ou non d échapper. Conclusion La découverte fondamentale du Serment est celle de l importance décisive de la relation personnelle entre le malade et son médecin. Peu importe l origine socioéconomique de ce malade, il souffre et se confie. C est de cet abandon forcé que le Serment a fait le cœur de la déontologie médicale. L originalité extrême du Serment est de se refuser, d entrée de jeu, à situer la relation entre le médecin et le malade en dehors d un rapport de forces bien réel. Tout jeune médecin a expérimenté que le contact avec le malade prend les allures d un test réciproque : le malade jauge le médecin et son aptitude à le guérir, le médecin soupèse l aptitude de son malade à attester, par sa guérison, de sa compétence professionnelle. La relation entre le médecin et le malade doit reposer sur la confiance. La question revêt aujourd hui une importance considérable. Car le statut du malade n a guère changé. Aujourd hui comme il y a 2.500 ans, le malade se livre. En revanche, le statut du médecin a évolué. Tout d abord, sa technicité s est développée d une manière considérable par rapport à son ancêtre hippocratique. Les multiples percées qui ont eu lieu dans le champ thérapeutique ont doté le médecin d un pouvoir de guérison ou de confort inégalé dans l Histoire. En apparence, le conflit de pouvoir penche en faveur du médecin. De ce déséquilibre naît une tentation, celle d insérer le malade dans un programme de construction de la médecine future. L acuité de cette question est attestée par les discussions qui ont lieu aujourd hui autour du Code de Nuremberg et des Déclarations qui l ont affiné. Retrouvez l intégralité de l article de Ph. Caspar Avons-nous oublié Hippocrate? Revisitation du serment
sous ses aspects éthiques, juridiques et historiques, sur www.genethique.org Les personnes handicapées face au diagnostic prénatal - D. Moyse N. Diederich A l origine de ce texte, des propos d hommes et de femmes touchés par des déficiences physiques ou mentales : Mais alors, il ne va plus y avoir de handicapés sur terre, ils n auront plus le droit de vivre! avaient dit Paul et Noémi à la suite d une émission de télévision consacrée à l interruption médicale de grossesse. Ces techniques sont-elles ressenties par les personnes handicapées comme une invalidation de leur vie ou au contraire, devant les difficultés occasionnées par une déficience, perçues comme un progrès? Telle est la question qui a engagé les auteurs dans une étude de plus de trois années pendant lesquelles ont été recueillies les analyses de tous ceux et de toutes celles qui, touchés par un handicap moteur, souhaitaient s exprimer sur ces questions éthiques. Bien que prioritairement concernés, c est la première fois en France, qu ils se trouvent consultés sur un tel sujet. Cinquante personnes ont ici livré leur témoignage auxquels se sont ajoutés ceux de parents ou de proches. Ils nous apportent des réflexions étonnantes, à la fois pertinentes et émouvantes, qui bouleversent les idées reçues et poussent le lecteur dans ses retranchements. Qui peut décider que telle vie n a pas de raison d être? Quel regard la société porte-t-elle sur les personnes handicapées? Mettre en œuvre les connaissances scientifiques pour tenter, par les thérapies géniques, d éliminer les anomalies génétiques, dispense-t-il la société de se préoccuper de la qualité de la vie des personnes handicapées et de leur accompagnement quotidien? au Ref : Danielle Moyse et Nicole Diederich, Les personnes handicapées face au diagnostic prénatal, Eliminer avant la naissance ou accompagner, Collection Connaissance de l éducation. lettre mensuelle gratuite, publiée par la Fondation Jérôme Lejeune. Directeur de la publication et Rédacteur en chef : Jean-Marie Le Méné - Contact : Aude Dugast adugast@genethique.org 31 rue Galande 75005 Paris - Tél/Fax : 01.53.10.08.30 - Site internet : www.genethique.org
Gènéthique - n 18 juin 2001