DOSSIER DE CANDIDATURE Animateur Sportif Expert Vente Conseil 2015-2016 ETAT CIVIL DU CANDIDAT Nom :... Nom de jeune fille :. Prénom :.. Date de naissance :... Lieu de naissance :. CP. Pays.. Adresse :. Code postal : Commune : Tél domicile : Tél portable :. Mail (obligatoire) :. Responsabilité Civile :. N de SS :.. Nationalité : Française Photo Autres (préciser). Cadre réservé à l administration Date de réception :.. Décision Comité de présélection : oui non Entretien le : avec : Décision : Accepté Refusé Liste d attente Entreprise d accueil :... 1
SCOLARITE - DIPLÔME Diplômes scolaires et universitaires B.E.P.C. CAP BEP BAC DUT DEUG Licence Maîtrise Master Préciser la spécialité :.... Aucun diplôme, quel niveau d études possédez-vous?. Diplôme en cours de préparation. Dernière classe suivie :. Qualifications obtenues dans le domaine de l encadrement des activités socio-culturelles et des activités physiques et sportives BAFA BAFD BASE BAPAAT BEATEP BP JEPS Spécialité... BEES 1 er degré 2 ème degré Préciser la spécialité :... Autres (à préciser) :. STAGES ET AUTRES FORMATIONS Année Nature du stage, de la formation Entreprise (ville, départ.) Date début et fin EXPERIENCES PROFESSIONNELLES Poste occupé Entreprise (ville, départ.) 2
SITUATION AU DEMARRAGE DE LA FORMATION Salarié(e) CDI, domaine : CDD, domaine :.. Travailleur indépendant Inscrit au Pôle Emploi N :.... depuis le. Percevez-vous une allocation ASSEDIC : ARE autre.. Etudiant(e) Dernière classe suivie :.. Autres, à préciser :. LANGUES ETRANGERES ETUDIEES ET CONNAISSANCES INFORMATIQUES Langue vivante 1 :.. Lu Parlé Ecrit Nombre d années : Langue vivante 2 :.. Lu Parlé Ecrit Nombre d années : Langue vivante 3 :.. Lu Parlé Ecrit Nombre d années : Informatique (logiciels pratiqués) :.. SPORTS PRATIQUES Sports pratiqués (précisez la fréquence : loisirs / régulier / compétition) :. MOBILITE GEOGRAPHIQUE Je suis titulaire du permis de conduire B : oui non voiture : oui non Je suis mobile : sur la France entière sur la ou les régions :. sur le ou les départements :.. sur la ou les villes :.. COMMENT AVEZ-VOUS CONNU CETTE FORMATION? 3
STRUCTURE D ACCUEIL ANIMATION La formation nécessite d avoir une structure (association, entreprise) pour le stage pratique en animation : Nom, adresse et téléphone de la structure d accueil pour la période de formation en entreprise : Nom :...... Adresse :............ Nom et fonction du responsable de la structure :.......... Nom et qualification du tuteur (cf instruction n 02-170 JS, le tuteur doit être titulaire d une qualification d un niveau au minimum égal à celui du brevet professionnel dans la spécialité visée ou avoir une expérience professionnelle ou bénévole minimale de trois ans dans l activité en rapport avec la spécialité concernée) : Nom du tuteur :... N de téléphone du tuteur :...... Diplôme d état du tuteur :... MA CANDIDATURE Je soussigné(e) Mlle-Mme-Mr :.... Déclare sur l honneur, avoir pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation, que les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables et seront enregistrés et traités par le comité de sélection du CNPC et de SPS, seulement si mon dossier de candidature est complet et accompagné de tous les justificatifs demandés. Fait à :.. Le : Signature du candidat La loi rend passible d amende et emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19, 441-1, 441-7 du Code Pénal.) CLOTURE DES INSCRIPTIONS Le mercredi 3 septembre 2015 (Le cachet de la poste faisant foi) TESTS DE SELECTION : Jeudi 10 septembre 2015 Date de formation : du 5 octobre 2015 au 9 novembre 2016 4
JUSTIFICATIFS A FOURNIR (tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte) Le dossier d inscription complété Une attestation de responsabilité civile Une attestation de sécurité sociale 1 copie de la carte de demandeur d emploi 1 copie de la dernière notification du Pôle Emploi Un CV Un certificat médical de moins de 3 mois le jour des tests de sélection + une copie (voir modèle) 2 photocopies de l attestation de formation aux premiers secours (AFPS, PSC1) 2 photocopies du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense pour le français de moins de 25 ans 2 photocopies lisibles soit de la carte nationale d identité en cours de validité (recto-verso), soit du passeport en cours de validité 2 photocopies du ou des diplômes sportifs 1 copie du ou des diplômes ou relevé de notes 1 certificat de travail (dernière activité) 4 photos d identité récentes (dont une à coller sur le dossier d inscription) 1 extrait de casier judiciaire 1 chèque de 50 pour les frais d inscription à l ordre du CNPC (non remboursable) DOSSIER A RETOURNER A : CNPC Avenue André Marie Ampère BP 70309 64237 LESCAR CEDEX 5