Questionnaire d étude pour l établissement d une proposition d assurance en vue de garantir l activité de constructeur de maisons individuelles L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir le présent document de façon complète et précise. Ses déclarations sont en effet destinées à renseigner la compagnie d assurance sur l activité à garantir et serviront de base à l étude et à d éventuelles proposition. 1- Renseignements généraux Nom ou raison sociale : Nom de l enseigne : Forme juridique (SA, SAS, SARL, etc) : Année de création : Adresse du siège social ou du domicile commercial : Code postal : Tel : Ville : Fax : L entreprise est-elle adhérente auprès d un organisme professionnel? OUI NON Si OUI, lequel : L entreprise a-t-elle une qualification technique ou un label qualité? OUI NON L entreprise fait-elle partie d un groupe franchisé? OUI NON Si OUI, son nom : L entreprise est-elle filiale d un groupe? OUI NON Si OUI, son nom : L entreprise dispose-t-elle de filiale? OUI NON Si OUI, son nom : Nom de la personne chargée des assurances : Tel : Fax : Port. : Adresse mail : Numéro d inscription (au registre du commerce) : Numéro de SIRET : Code NAF : Nombre d agences décentralisées* (précisez leur location) : *Par agence nous entendons une structure qui a pour vocation d être un réel relais de votre activité et qui intègre du personnel d exécution et/ou de conception, et qui n a pas pour activité exclusive la commercialisation (agence commerciale). - - ATLANTIS ASSURANCES 32, rue Scribe BP 11214 44012 NANTES cédex 1 Tél. 02 40 69 64 78 Fax : 02 40 69 65 18 Mail : contact@groupe-atouil.com SARL au capital de 80 000 - RCS NANTES B 402 996 433 APE 7022 Z Est inscrite au Registre des intermédiaires en assurance sous le numéro d immatriculation 07 001 472 en qualité de COURTIER à effet du 30/01/2007 www.orias.fr Garantie financière, Responsabilité Civile professionnelle conformes aux Art. L530-1 et 2 du Code des Assurances : contrat C.G.P.A. N 36362
Répartition du capital de l entreprise et nom des détenteurs : Nom des actionnaires Pourcentage du capital détenu Note sommaire de présentation de l entreprise (son historique, son développement, son marché ) : 2- Activité du demandeur Vous déclarez réaliser des activités de (cochez les cases correspondantes) : Constructeur de maisons individuelles (contrat CCMI loi n 901-129 du 19/12/1990) Promoteur immobilier Vente en l état futur d achèvement (VEFA) Autres activités, à préciser : Chiffre d affaires : Chiffre d affaires prévisionnel(¹) de l année en cours : HT (¹) Total des facturations établies au cours d un exercice civil, correspondant : - Pour les opérations traitées dans le cadre du contrat de constructeur de maisons individuelles, au prix de vente HT des maisons individuelles. - Pour les opérations traitées hors cadre du contrat de construction de maisons individuelles, au montant HT des travaux et honoraires hors terrain. Chiffre d affaires des trois derniers exercices (montant HT) : 20 : HT 20 : HT 20 : HT Nombre de maisons réalisées en contrat CCMI au cours des trois derniers exercices civils : 20 : 20 : 20 : 1
Prévisionnel de chiffre d affaires pour l exercice en cours et sa répartition par secteur activité : Activités Chiffre d affaires en Nombre de MI Contrat de CMI loi de 1990 (dont maisons hors d eau hors d air) Promotion immobilière VEFA Rénovation de maisons individuelles Marché de travaux Bâtiments industriels et commerciaux Autres secteurs d activité à préciser : Délai moyen entre la signature du contrat et l ouverture de chantier (en mois) : Délai moyen de construction, entre l ouverture et la réception des travaux (en mois) : Qui signe et qui contrôle le contenu du contrat de construction définitif? Vos maisons sont-elles labellisées? OUI NON Si OUI, précisez le label et le pourcentage de maisons labellisées : Réalisation de maisons témoins? OUI NON Si OUI, nombre : et localisation : Production : Au dernier jour de l exercice précédent : / / Nombre de MI Montant HT Maisons vendues NON commencées Maisons en cours de travaux Au jour de la visite : le / / Maisons vendues NON commencées Maisons en cours de travaux Fourchette de prix des maisons vendues : de HT à HT Type de clientèle : Technique de construction employée pour la maison individuelle : Traditionnelle Autres, précisez : 2
Les garanties : La société est-elle garantie pour son activité de constructeur de maison individuelle? OUI Si la réponse est OUI : NON Concernant la garantie de remboursement de l acompte, indiquez : - Le montant maximum de la garantie par attestation délivrée : - Le montant cumulé maximum (encours garanti) : - Le nom de l organisme qui apporte la garantie : Concernant la garantie de livraison : - Encours maximum autorisé : - Montant maximum autorisé par maison : Si des contre garanties ont été demandées par le garant merci de préciser leur nature : Garantie à première demande Echelle de paiement ralentie Nantissement Si autres, précisez : Les garanties techniques du constructeur de maison individuelle : Nom de la compagnie d assurance Date de souscription de la police Responsabilité civile Responsabilité civile décennale Tous risques chantier Dommage ouvrages Numéro de police La compagnie vous a-t-elle fait part de son intention de résilier la convention? OUI NON Au niveau de la responsabilité civile professionnelle, la garantie d erreur d implantation est-elle prévue au contrat? OUI NON Si OUI, dans quelles conditions s applique-t-elle? 3
Travaux réservés : En dehors des travaux de finition*, vos clients peuvent-ils se réserver la réalisation de certains travaux? OUI NON *Par travaux de finition nous entendons : peinture, papiers peints, moquette, sols souples, parquet, pose de plinthes et autres baguettes de finition. Si OUI, préciser la nature de ces travaux réservés : Plomberie sanitaire (avec canalisations entièrement accessibles) Chauffage eau chaude (avec canalisations entièrement accessibles) Faïence murale collée Raccordements aux différents réseaux entre la maison et le réseau public Carrelage collé Menuiseries intérieures Escalier intérieur, trappe escalier Cloisons sèches de distribution intérieure Electricité (conformité de l installation validée par le passage obligatoire du consuel et garantie par la délivrance d un label Promotelec) Chauffage électrique Chauffage au gaz contrôlé par Qualigaz Puit filtrant, regard eaux pluviales Gouttières Assainissement NON collectif contrôlé par le SPANC Travaux annexes : Vous arrive-t-il de réaliser des travaux annexes à la construction? OUI NON Si OUI, précisez la nature de ces travaux annexes : Terrasse Piscine Garage Abri Clôture Autre, précisez : Risques particuliers : Vos marchés intègrent-ils des prestations dans les activités suivantes : - Maisons bois OUI NON - Géothermie OUI NON - Solaire thermique OUI NON - Photovoltaïque OUI NON - Puits canadien ou provençal OUI NON - Aérothermie OUI NON Travaux de technique NON courante : Vos constructions intègrent des travaux de technique NON courante*? OUI NON Si OUI, précisez la nature des travaux : * Par «travaux de technique NON courante», on entend les ouvrages répondant aux caractéristiques suivantes : - Les travaux de construction répondant à une norme homologuée (NF DTU ou NF EN) ou à des règles professionnelles acceptées par la C2P (¹). - Les procédés ou produits faisant l objet au jour de la passation du marché : - D un agrément technique européen (ATE) bénéficiant d un document technique d application (DTA), ou d un avis technique (ATec), valides et NON mis en observations par la C2P (²). - D une appréciation technique d expérimentation (ATex) avec avis favorable. - D un Pass innovation «vert» en cours de validité. (¹) les règles professionnelles acceptées par la C2P (Commission Prévention Produits mis en œuvre de l Agence Qualité Construction) sont listées à l annexe 2 de la publication semestrielle de la C2P et sont consultables sur le site de l Agence Qualité Construction (www.qualitéconstruction.com). (²) les communiqués de la C2P sont accessibles sur le site de l AQC (www.qualitéconstruction.com). Vous vous engagez à nous joindre, pour chaque chantier concerné par de la technique non courante, le cahier des charges du procédé mis en œuvre ainsi que les attestations d assurance décennale des sous-traitants. 4
3-Organisation de la société : Structure et moyens internes Le dirigeant a-t-il déjà exercé des fonctions de dirigeant dans une autre entreprise au cours des 10 dernières années? OUI NON Si OUI, nom de l entreprise : Nombre total de salariés : Précisez les fonctions et les compétences techniques via CV, diplômes ou en précisant l expérience professionnelle en relation avec la fonction. *Nom du responsable et nombre de personnes composant le service Services Administratifs* Maîtrise d œuvre de conception* Maîtrise d œuvre d exécution* Nom du dirigeant Réalisation des travaux* Suivi SAV* Service commercial* 5
Intervention du demandeur : Dans le cadre de son activité de constructeur de maison individuelle le proposant intervient-il au niveau de la maîtrise d œuvre? Cochez votre (vos) périmètre(s) d intervention: Partie «maîtrise d œuvre» Maîtrise d œuvre partielle limitée à la conception réalisée par le CMI Maîtrise d œuvre partielle limitée à l exécution réalisée par le CMI Maîtrise d œuvre totale (conception + exécution) réalisée par le CMI Maîtrise d œuvre totale (conception + exécution) sous-traitée Dans le cadre de la réalisation des travaux, cochez votre (vos) périmètre(s) d intervention : Partie «travaux» CMI NON réalisateur CMI exécutant second œuvre CMI exécutant travaux charpente CMI exécutant travaux de maçonnerie CMI exécutant tous les travaux Maîtrise d œuvre : Le préposant dispose-t-il d un bureau d étude intégré? OUI NON Si OUI, complétez le tableau suivant : Missions réalisées Maîtrise d œuvre de conception Maîtrise d œuvre de réalisation Effectif Diplômes - Expériences professionnelles dans la (les) mission(s) de maîtrise d œuvre réalisées(s) < 5 ans sans diplôme < 5 ans avec diplôme (précisez le diplôme) : 5 ans et < 10 ans 10 ans < 5ans sans diplôme < 5 ans avec diplôme (précisez diplôme) : 5 ans et < 10 ans 10 ans Maîtrise d œuvre NON intégrée : - Collectez-vous systématiquement l attestation d assurance des sous-traitants maîtres d œuvre? OUI NON - Faites-vous appel à un BET thermique extérieur? OUI NON Fournissez-vous les plans? OUI NON Si OUI, sont-ils faits par l entreprise? OUI NON Utilisez-vous un système informatique : - Pour les plans : OUI NON - Pour les métrés et devis : OUI NON Indiquez le nom du système informatique utilisé : - Pour la réalisation des plans : - Pour le calcul des métrés et des devis : 6
Commercialisation : Les maisons sont-elles vendues : À partir de plans types, sur «catalogues» À partir de plans types ayant subis des modifications À partir de plans totalement personnalisés aux souhaits du maître d ouvrage Votre périmètre d intervention se situe habituellement dans un secteur : Inférieur à 50 km autour de votre siège social ou de vos agences Inférieur à 100 km Supérieur à 100 km Nombre Mode de rémunération (partie fixe + commissions) Agent-Co Commercial salarié Réalisation des travaux : Pourcentage des travaux sous-traités : 100% Autre précisez : % Nature des travaux sous-traités : Utilisez-vous un contrat de sous-traitance : OUI NON Si OUI, joindre le modèle du contrat utilisé Si NON, joindre un modèle des documents utilisés L entreprise dispose-t-elle de personnel d exécution en interne : OUI NON Corps d état réalisés Effectif Si OUI, indiquez les corps d état réalisés et l effectif associé : Eléments comptables : Votre comptable est : Salarié de l entreprise Externe à l entreprise Appartenez-vous à un centre de gestion agréé? OUI NON Faites-vous des situations comptables intermédiaires? OUI NON Si OUI : Trimestrielles Semestrielles Existe-t-il une comptabilité analytique par chantier? OUI NON Sur quelles bases est calculé le prix de revient des maisons individuelles et par qui : Marge brute moyenne pratiquée et mode de calcul du prix de vente : 7
Méthode d évaluation des travaux en cours au bilan : À l avancement À l achèvement Partenaires financiers : BANQUE 1 BANQUE 2 Nom de l établissement Contact et coordonnées téléphoniques Autorisation de découvert Ligne d escompte ou loi Dailly autorisée Moyens externes : Sous-traitance : Vos sous-traitants sont-ils fidélisés? OUI NON Effectuez-vous un suivi régulier de leurs attestations d assurance RC décennale? OUI NON L entreprise fournit-elle, sans les mettre en œuvre, des matériaux de construction à ses soustraitants? OUI NON Si OUI, lesquels : Contrôle technique : Faites-vous appel à un contrôleur technique? Systématiquement Parfois NON Si OUI, nature de la mission : Implantation : L entreprise fait-elle systématiquement appel à un géomètre expert pour l implantation de ses constructions? OUI NON Si NON, nom et fonction de la personne en charge de l implantation des maisons : Contexte géotechnique : Faites-vous systématiquement réaliser une étude de sol? OUI NON Si OUI, quel type d étude de sol faites-vous réaliser? Type G11 Type G12 Autres, précisez : Formation Qualité : Une formation professionnelle continue est-elle dispensée à vos salariés? OUI NON Si OUI, quels sont les salariés concernés : quel type de formation reçoivent-ils : 8
Démarche qualité : Avez-vous engagé une «démarche qualité»? OUI NON Si OUI nature de la démarche : joindre la dernière attestation de renouvellement Certification NF CEQUAMI MAISONS BOIS 21 QUALIFICATION QUALIBAT pour les lots réalisés Autre démarche qualité : (préciser) Service après-vente et gestion des réclamations : Organisation interne et fonctionnement de ce service : Une équipe dédiée au SAV est-elle mise en place? OUI NON - Si OUI, par qui est-il assuré? Personnel interne à l entreprise Sous-traitance - Si INTERNE, quels sont les moyens attachés à cette structure? Une ligne budgétaire prévisionnelle est-elle prévue? OUI NON Suivi du SAV : Avez-vous mis en place un suivi des comptes rendus de vos interventions? OUI NON Réalisez-vous des enquêtes de satisfaction client? OUI NON Effectuez-vous un bilan avec les entreprises? (fidélisation, sanctions ) OUI NON Informations des acquéreurs, gestion des réclamations : Informez-vous l acquéreur sur l organisation du SAV dès la réception? OUI NON Les coordonnées d un correspondant SAV sont-elles communiquées? OUI NON Pendant l année de parfait achèvement (ou deux ans après réception) : En cas de désordres signalés, un délai d intervention est-il fixé? OUI NON Faites-vous intervenir votre SAV, sans transmettre de déclaration à l assureur, si les désordres relèvent d une opération de SAV et/ou générant éventuellement l intervention de l entreprise ayant réalisé le marché? OUI NON Le nom de l intervenant ou de l entreprise diligentée est-il précisé? OUI NON L identification des réclamations sur place par un technicien est-elle prévue? OUI NON Remettez-vous systématiquement aux acquéreurs une notice juridique* sur les garanties? OUI Remettez-vous systématiquement aux acquéreurs une notice d entretien* des ouvrages? OUI *documents à joindre NON NON 4-Nature des garanties souscrites Souhaitez-vous souscrire la garantie erreur thermique? OUI NON Souhaitez-vous souscrire la garantie protection juridique? OUI NON 9
5-Antécédents du demandeur Avez-vous fait l objet d une procédure collective (sauvegarde, redressement judiciaire, liquidation judiciaire) au cours des 2 dernières années? OUI NON Avez-vous déjà été assuré pour tout ou partie du même risque? OUI NON Si OUI, précisez : - Nom des précédents assureurs : - Types et N de contrat(s) d assurance(s) : - Date d effet contrat n 1 : Date de résiliation contrat n 1 : - Date d effet contrat n 2 : Date de résiliation contrat n 2 : - Motif de résiliation : - Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 5 dernières années? OUI NON Joindre un état des sinistres RCD et RC PRO de votre précédent assureur Effet du contrat : Date d effet demandée : / / 6-Documents à joindre au questionnaire - CV du ou des dirigeants - Formation et expérience professionnelle des ingénieurs et conducteurs de travaux - Les deux derniers bilans comptables, liasses fiscales comprises - RIB et relevés bancaires des 3 derniers mois - Extrait K.bis - Statuts à jour - Relevé de sinistralité RC Professionnelle et RC Décennale sur les 5 dernières années - Justificatif de qualification technique ou label de qualité - Liste des sous-traitants fidélisés Joindre un dossier client comprenant : - Le modèle du contrat de construction utilisé - Le modèle de la notice descriptive utilisé - Le modèle du contrat de sous-traitance utilisé - La fiche de déboursé du chantier Pour les entreprises en création : - Un prévisionnel d activité pour les 3 années à venir Pour les sociétés appartenant à un groupe : - Organigramme du groupe indiquant pour chaque société son activité, sa forme juridique, le montant de son capital et de son CA - Le dernier bilan consolidé du groupe 10
NOTE IMPORTANTE Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d étude sont sincères et véritables et qu il est informé qu elles serviront de base à l établissement du contrat d assurance Le présent questionnaire n engage pas le proposant à souscrire le ou les contrats proposés et ne présume en rien de la position des assureurs. Cependant, nous attirons votre attention sur le fait que ce questionnaire est, en cas de délivrance future d une couverture d assurance, un document contractuel, et que toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entrainer la nullité du contrat ou exposer le proposant signataire à supporter les conséquences prévues aux articles L 113-14, L 113-8 ou L 113-9 du code des assurances. Ces informations qui nous sont destinées, ne seront diffusées à l extérieur que pour les seuls besoins de passation, de gestion et d exécution de votre contrat. Le demandeur peut obtenir la communication ainsi que leur éventuelle rectification auprès d ATLANTIS ASSURANCES, 32 rue Scribe, BP 11214, 44012 NANTES Cédex 1. Fait à, le / / Cachet de l entreprise Nom et qualité du signataire (Chaque page doit être paraphée) Cachet de l entreprise intermédiaire Nom du conseiller Atlantis Assurances 11
FICHE PRATIMONIALE INDIVIDUELLE (PERSONNE PHYSIQUE) CONFIDENTIEL Identification : - Nom et prénom : - Date de naissance : - Situation de famille : - Profession : - Nationalité : - Adresse : - Régime matrimonial : Revenus annuels : - Salaires : - Revenus d activité indépendante : - Revenus locatifs : - Autres revenus : Patrimoine mobilier ou immobilier : Nature et identification Valeur estimée Emprunts en cours (montant) Nantissements éventuels ou hypothèques (Montant) Patrimoine mobilier Patrimoine immobilier 12
LUTTE ANTI-BLANCHIMENT Le soussigné, représentant légal de la société dénommée dont le siège social est à Connaissance prise des dispositions de l article L 561-15 1 du code monétaire et financier, Atteste sur l honneur ne pas tomber sous le coup de l infraction visée à l article L 8224-1 du code du travail punissant le travail dissimulé tel que défini par l article L 324-10 du code du travail, le prêt illicite de main d œuvre et l emploi irrégulier de travailleurs étrangers, atteste en outre qu à sa connaissance, les entreprises choisies et qui lui sont liées par contrat de sous-traitance pour mener à leur terme les opérations de construction respectent scrupuleusement les dispositions légales en la matière. Fait à, le / / Signature du représentant légal et cachet de la société 13