DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION : CENTRES DE FORMATION

SERVICE DES SPORTS DE LA REGION POITOU-CHARENTES Dossier de demande de subvention Pour le DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION : CENTRES DE FORMATION NOM DU CLUB : Fédération d affiliation : Veuillez cocher la case correspondant à votre situation : Première demande Renouvellement d'une demande Le Conseil Régional vous invite à exprimer votre demande d aide financière au moyen de ce dossier CERFA, traduisant sa volonté de simplification. Destinataire : Conseil Régional : Service des sports 15, rue de l'ancienne Comédie - B.P. 575-86 021 POITIERS CEDEX

INFORMATIONS PRATIQUES Qu est-ce que le dossier de demande de subvention? Ce dossier doit être utilisé par toute association sollicitant une subvention auprès du Conseil Régional. Il concerne le financement d actions spécifiques ou la mise en place de missions d intérêt général. Il ne concerne pas les financements imputables sur la section d investissements. Fiche n 1.1 et 1.2 : Présentation de votre centre de formation : Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d un numéro SIRET, d un code APE et d un numéro de récépissé en préfecture, qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs 1. Si vous n en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l INSEE. Cette démarche est gratuite (télécharger la lettre type sur le site du Conseil Régional www.poitoucharentes.fr ou sur simple demande à dr086@jeunesse-sports.gouv.fr). Fiche n 2 : Budget prévisionnel de votre centre de formation : Vous devez obligatoirement remplir cette fiche. Attention à la trame du fichier, celle-ci ne doit pas être modifiée. Fiche n 4 : Attestation sur l honneur : Cette fiche permet au représentant légal de l association, ou à son mandataire (dans ce cas merci de faire suivre le pouvoir du président au signataire) de signer la demande de subvention et d en préciser le montant. Cette fiche est obligatoire, votre demande sera prise en compte uniquement si cette fiche est complétée et signée. Fiche n 5.1 : Communication. Fiche n 5.3 : Vous devez remplir une fiche de ce type pour chaque équipe éligible à une subvention conformément au cahier des charges fédéral. Fiche n 5.5 : Vie du centre de formation. PIECE A JOINDRE A VOTRE DOSSIER : - Une lettre d accompagnement à votre dossier de demande subvention. - Vos statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire (Dans le cas où ils auraient changé par rapport à ceux transmis à la Région). - La liste des personnes chargées de l administration du centre de formation, dans le cas où elle n aurait pas encore été transmise (composition du conseil, du bureau, ). - Un relevé d identité bancaire. - Si le présent dossier n est pas signé par le Président de la structure, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. - Le compte de résultat de la saison écoulée et le bilan financier de la structure. - Le dernier rapport d activité approuvé. - Un exemplaire du calendrier sportif de chaque équipe au regard de la fiche 5.3. - Les copies des conventions de formation et/ou d avenant nouvellement signés des stagiaires du centre de formation. - Les copies des contrats du personnel d encadrement sportif intervenant sur le centre de formation. (Dans le cas de changement de personnel ou de renouvellement de contrat) 1 : NB : Le N SIRET est indispensable pour recevoi r la subvention ; le récépissé en préfecture est indispensable pour formuler une demande de subvention. 2 : Règlement n 99-01 du 16 février 1999 du Comité de la réglementation comptable relatif aux modalités d'établissement des comptes annuels des associations et fondations homologué par l'arrêté du 8 avril 1999 (J.O n 103 du 4 mai 1999 page 66 47). 3 : Obligation prévue par l article 10 de la loi n 2000-321 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec l administration.

1-1. PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Identification de l association Nom de votre association :...... Sigle :... Numéro de récépissé en préfecture :.... Objet :.... Adresse de son siège social :... Code postal :... Commune : Téléphone :... Télécopie :.. Courriel :... Adresse site internet :... Numéro SIRET :... Code APE :.. (si vous ne disposez pas de ces numéros, voir page 2 «Informations pratiques») Adresse de correspondance, si différente :... Code postal :... Commune :... Identification du responsable de l association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Identification de la personne chargée du dossier de subvention Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Identités et adresses des structures associatives relevant du secteur marchand avec lesquelles vous êtes lié :...

1-2. PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION 1) Renseignements administratifs et juridiques Date de publication de la création au Journal Officiel :... Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : attribué par : en date du : ------------------------- ------------------------------ ---------------------- ------------------------- ------------------------------ ---------------------- ------------------------- ------------------------------ ---------------------- Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Date de publication au Journal Officiel :... Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non 2) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d'adhérents de l'association :... (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée) Moyens humains de l association :. Bénévole : personne contribuant régulièrement à l activité de votre association, de manière non rémunérée. Nombre de bénévoles : Nombre total de salariés :. Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT4) : Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés :...Euros. 4 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail des agents. A titre d exemple, un agent titulaire dont la quotité de travail est de 80 % sur toute l année correspond à 0,8 ETPT, un agent en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 * 3/12 ETPT.

2. BUDGET PREVISIONNEL DE L ASSOCIATION Dans le cas où l exercice de l association est différent de l année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d exercice. Dans tous les cas cette fiche est à remplir obligatoirement. Exercice 20 date de début : date de fin : CHARGES MONTANT(2) PRODUITS (1) MONTANT(2) 60 - Achat 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats d'études et de prestations de service Prestation de services Achats non stockés de matières et fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie) Vente de marchandises Fourniture d'entretien et de petit équipement Autres fournitures Produits des activités annexes 61 - Services extérieurs 74- Subventions d exploitation Sous traitance générale Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Locations -Entretien et réparation Assurance Région(s): Documentation Département(s): Divers Commune(s): Intercommunalité : 62 - Autres services extérieurs - Organismes sociaux (à détailler): Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Fonds européens : Déplacements missions CNASEA (emplois aidés) : Frais postaux et de télécommunications Services bancaires, autres - Partenariats privés : Divers - Mécénats : - Sponsoring : 63 - Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres recettes (précisez) Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante Rémunération des personnels, Dont cotisations Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66- Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67- Charges exceptionnelles 78 Reprises amortissements/provisions 68- Dotation aux amortissements 79 - transfert de charges (provisions pour renouvellement) TOTAL CHARGES PREVISIONNELLES TOTAL DES PRODUIS PREVISIONNELS 86- Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens et Prestations en nature prestations Personnel bénévole Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (2) Ne pas indiquer les centimes d euros.

4. ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e),... (Nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association, - certifie que l association est régulièrement déclarée, - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de :. - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) : au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte :... Banque ou centre :... Domiciliation :... Code Banque/Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le... à... Signature ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Des informations sur l obtention d une garantie ou d une avance sur fonds de roulement d un établissement de crédit sont disponibles sur le site <<http://www.associations.gouv.fr>>, rubrique «Le financement des associations» " Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informati que, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

5-1 COMMUNICATION Afin de valoriser le partenariat, veuillez décrire comment vous pouvez mettre en œuvre des actions de communications lors de votre action. COORDONNEES DE LA PERSONNE RESSOURCE «COMMUNICATION» : NOM :... TEL :. SUPPORTS VISUELS AUX COULEURS DU PARTENAIRE MIS EN PLACE SUR LE(S) SITE(S) DE L ACTION ET SUR LE SITE INTERNET DE VOTRE STRUCTURE : PARTENARIATS OU APPOSITIONS POSSIBLES (affiches, presse, radio, télévision...) AUTRES TYPES DE COMMUNICATION ENVISAGÉS : En tout état de cause, le bénéficiaire s engage à faire mention de la participation financière de la Région et/ou de l Etat- et fera figurer le logo-type (téléchargeable sur le site www.cr-poitoucharentes.fr et sur simple demande à dr086@jeunesse-sports.gouv.fr) sur tous les documents d'information et de communication relatifs à l action. Un mois avant la date de l action, le bénéficiaire s engage à prendre l'attache des services de la Région et/ou de l Etat pour organiser leur participation à cette occasion (présence d un représentant, validation des cartons d'invitation, etc ). A. Le.. Le (la) Président(e) de l organisme,

5-3. FICHE DESCRIPTIVE EQUIPE (Merci de fournir une fiche 5.3 spécifique pour chaque équipe éligible à une subvention) Saison sportive : 20 / 20 Catégorie :... Niveau de compétition : Nombre de match prévu à domicile dans la saison : _ Durée prévue de la saison : (Date de début / date fin du championnat) Du / / au / /. 1) BUDGET PREVISIONNEL DE L EQUIPE : CHARGES MONTANT(2) PRODUITS (1) MONTANT(2) I. Charges directes affectées à l équipe I. Ressources directes affectées à l équipe 70 - Vente de produits finis, prestations de 60 - Achat services, marchandises Prestation de service Achats matières et fournitures 74- Subventions d exploitation Autres fournitures Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs Région(s): Locations Entretien et réparation Département(s): Assurance Documentation Commune(s): Intercommunalité : 62 - Autres services extérieurs - Organismes sociaux (à détailler): Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Fonds européens : Déplacements CNASEA (emplois aidés) : Missions Services bancaires, autres - Partenariats privés : Divers - Mécénats : - Sponsoring 63 - Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes Autres aides, dons ou subventions affectées 64- Charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante Rémunération des personnels, Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises amortissements/provisions II- Ressources indirectes affectées à II- Charges indirectes affectées à l équipe l équipe Charge fixe de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL CHARGES PREVISIONNELLES TOTAL DES PRODUIS PREVISIONNELS 86- Emplois des contributions volontaires 87 - Contributions volontaires en en nature nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens/prestations Prestations en nature Personnel bénévole Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (2) Ne pas indiquer les centimes d euros.

2) Quels critères avez-vous utilisés pour répartir les charges indirectes dans les diverses catégories proposées? (Ex : «Charges fixes de fonctionnement» : Temps réel consacré à l équipe par les salariés / «Frais financier» : Frais d assurance de l équipe ) 3) Quelles sont les contributions volontaires 5 en nature affectées à la réalisation du projet de l équipe? Valorisation du travail bénévole : La valorisation du travail fourni par les bénévoles doit se calculer sur le salaire d'une personne embauchée pour effectuer la tâche assumée par le bénévole. SMC : salaire minimum conventionnel : 1294, 06 brut (au 1 er Janvier 2010). GROUPE Groupe 1 : «Employé» (Ex : Guichetier, agent administratif, agent d entretien ) Groupe 2 : «Employé» (Ex : Chauffeur, hôtesse d accueil, secrétaire ) Groupe 3 : «Technicien» (Ex : Educateur, entraineur, préparateur physique ) Groupe 4 : «Technicien» (Secrétaire comptable, enseignant responsable, animateur ) Groupe 5 : «Technicien» (Ex : Responsable d équipement, enseignant directeur sportif ) Groupe 6 *: «Cadre» (Directeur administratif, directeur d équipement ) Groupe 7 : «Cadre» (Directeur administratif, directeur d équipement ) Groupe 8 : «Cadre Dirigeant» (Ex : Directeur général ) REMUNERATION MENSUEL TAUX HORAIRE SMC majoré de 5% 10.14 SMC majoré de 8% 10.43 SMC majoré de 17,8% 11.38 SMC majoré de 25% 12.07 SMC majoré de 40% 13.52 SMC majoré de 75% 16.90 25 SMC (annuel) 20.13 29 SMC (annuel) 23.35 * : Cadre de structure dont l'effectif est de moins de 6 salariés équivalent temps plein ou cadre ayant moins de 2 ans d'ancienneté dans l'association qui l'emploie. 4) Autres observations sur le budget prévisionnel de l équipe : 5 Les «contributions volontaires» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables.

5-5. VIE DU CENTRE DE FORMATION 1) ENCADREMENT : (Pour les équipes dans lesquelles évoluent les stagiaires, conformément au cahier des charges) EQUIPE(S) NOM PRENOM FONCTION DIPLOME STATUT (Salarié en CDI ou CDD, bénévole) REMUNERATION (OUI ou NON) DEFRAIEMENT (OUI ou NON) COUT PREVISIONNEL (1) 2) PERSONNEL DU CENTRE DE FORMATION : 2.1. Imposé par le cahier des charges : DOMAINE D INTERVENTION ADMINISTRATION NOM PRENOM FONCTION DIPLOME STATUT (Salarié en CDI ou CDD, bénévole) REMUNERATION (OUI ou NON) DEFRAIEMENT (OUI ou NON) COUT PREVISIONNEL (1) SPORTIF MEDICAL SCOLAIRE, UNIVERSITAIRE, PROFESSIONNEL (1) : Coût prévisionnel de la saison pour laquelle une demande est faite.

2.2. Autre personnel intervenant dans le centre de formation : DOMAINE D INTERVENTION NOM PRENOM FONCTION DIPLOME STATUT (Salarié en CDI ou CDD, bénévole) REMUNERATION (OUI ou NON) DEFRAIEMENT (OUI ou NON) COUT PREVISIONNEL ADMINISTRATION SPORTIF MEDICAL SCOLAIRE, UNIVERSITAIRE, PROFESSIONNEL AUTRES :.. 3) FONCTIONNEMENT DU CENTRE DE FORMATION : 3.1. Hébergement : Résidence collective : - Nombre de stagiaires au centre de formation :.. - Nombre de stagiaires en internat : - Etablissement(s) scolaire(s) :. Coût prévisionnel :.. Appartements : - Nombre de stagiaires en appartement : - Nombre d appartements loués :. Coût prévisionnel :.. Autres : : - Nombre de stagiaires concernés :... Coût Prévisionnel :.. 3.2. Restauration : Mode de restauration : Midi Soir Prise en charge club - au centre de formation : - dans l établissement scolaire, universitaire, professionnel (self, RU) : - cuisine individuelle : Coût prévisionnel : - Information sur la diététique faite par : Diététicien Médecin Autres :

3.3. Transport : Mode de transport des stagiaires (hors compétition) : Transports publics urbains. Transport organisé par le club. Véhicules individuels. Prise en charge par le club. Prise en charge par le club. Prise en charge par le club. 3.4. Installations sportives : - Site(s) d entrainement :... - Salle de musculation :.. - Site(s) de compétition : - Acquisition de matériel par le centre de formation programmé cette année : oui non 3.5. Suivi médical : Mode et fréquence d intervention: Coût prévisionnel :.. - Médecin :.. - Kiné :. - Autres :.. Lieu d intervention : - Médecin :.. - Kiné :. - Autres :.. Coût prévisionnel du suivi médical :.. (Hors charges de personnel médical et paramédical) 3.6. Formation scolaire, universitaire, professionnelle : Etudes secondaires : Convention Coût prévisionnel - Nom de l établissement 1:. oui non. - Nom de l établissement 2 : oui non. - Nom de l établissement 3:. oui non. Etablissement d enseignement professionnel : - Nom de l établissement 1:. oui non. - Nom de l établissement 2 : oui non. - Nom de l établissement 3: oui non. Etablissement(s) universitaires :.... oui non. Autre(s) Etablissement(s) : - Nom de l établissement 1: oui non. - Nom de l établissement 2 : oui non. Formation(s) dispensée(s) au centre de formation :.............

4) ELEMENTS COMPLEMENTAIRES : «EFFECTIF DU CENTRE DE FORMATION»: NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE DATE D ENTREE AU CENTRE NATIONALITE CLUB D ORIGINE JOUEUR ISSU D UN PÔLE ESPOIR OU PÔLE FRANCE LIEU DE RESIDENCE CONVENTION DE FORMATION BIP. OU TRIP.* CONTRAT OUI/NON TYPE D HEBERGEMENT AU CENTRE FORMATION SCO / UNIV/ PRO. * : «Convention de formation tripartite» = Convention signée entre le club et le stagiaire (ou représentant légal) et faisant l objet d une homologation par la fédération ou la ligue nationale. : «Convention bipartite» = Convention signée entre le club et le stagiaire (ou représentant légal), non homologuée par la fédération ou la ligue nationale.