Buts et objet de ces recommandations Revoir les recommandations de l IDSA l parues en 1999 En intégrant les changements survenus entre 1997-2008 Uniquement les cystites et pyélon lonéphrites non compliquées de la femme non enceinte Sont donc exclues les infections dites compliquées (anomalies du tractus urinaire, comorbidités), les infections récurrentes ou survenant chez l homme ou les enfants
Cas clinique Femme de 35 ans qui se présente avec des mictalgies et a noté aujourd hui un peu de sang dans ses urines Mariée, monogame Pas d antd antécédents de MST; contraception oe- pro A eu une infection urinaire l an l passé
Femme de 35 ans qui se présente avec des mictalgies et a noté aujourd hui un peu de sang dans ses urines Mariée, monogame Pas d antd antécédents de MST; contraception oe- pro A eu une infection urinaire l an l passé Cas clinique De quelles informations avez vous besoin pour confirmer une infection urinaire? 1) Demander si les symptômes sont pareils àla dernière fois 2) Demander s il y a de la leucorrhée 3) Faire un sédiment/culture d urine 4) Tous les 3 ci dessus 5) Seulement 1 et 2
Femme de 35 ans qui se présente avec des mictalgies et a noté aujourd hui un peu de sang dans ses urines Mariée, monogame Pas d antd antécédents de MST; contraception oe- pro A eu une infection urinaire l an l passé Cas clinique Les femmes qui présentent des symptômes d infection urinaire sans leucorrhée ont une probabilité >90% de faire une cystite aiguë Pas d analyse d urine ni de culture Bent S, et al. JAMA. 2002;287(20):2701 2710
Algorithme diagnostique Femme avec des symptômes urinaires (dysurie subite, fréquence, urgence, ) Sans complications (non enceinte pas anomalie VU, Sans PCM Sans leucorrhée (non enceinte pas anomalie VU, ) 90% de chance De cystite Si l histoire l clinique n est n pas claire: réactions r urinaires Positive : 80% Cystite Négative: 20% cystite Bent S, et al. JAMA. 2002;287(20):2701-2710 2710
Vous avez diagnostiqué une cystite non compliquée. Quel sera le traitement recommandé par l IDSA l? Ciprofloxacine Nitrofurantoine Ampicilline Cefuroxime
Vous avez diagnostiqué une cystite non compliquée. Quel sera le traitement recommandé par l IDSA l? A priori en 1999 Ciprofloxacine (A1) Nitrofurantoine (B1) Ampicilline (E1) Cefuroxime (E1) Fosfomycine (B1) TMP-SMX (A1)
Il y a eu des changements dans le paysage depuis 1999 1999 2010
Il y a eu des changements dans le paysage depuis 1999 Augmentation de la résistance r bactérienne Meilleure rapportage des évolutions cliniques Inclusion des uropathogènes résistants r dans les études cliniques (avant, ils étaient exclus) Apparition de certains AB, disparition d autresd Meilleure évaluation et prise en compte des dommages collatéraux (sélection de germes résistants qui peuvent infecter ou coloniser le patient)
Evolution de la résistance r d E d E coli aux différents antibiotiques sur 10 années
Sensibilité des uropathogènes non E coli aux différents antibiotiques chez les femmes de 15-50 ans et > 50 ans
Sensibilité des uropathogènes non E coli aux différents antibiotiques chez les femmes de 15-50 ans et > 50 ans Kalpana Gupta et al. Clin Infect Dis. 2001;33:89-94 2001 by the Infectious Diseases Society of America
Qualités s et limites des AB dans les infections urinaires basses
Meta-analyse analyse comparant l efficacitl efficacité bactériologique du TMP-SMX et de la nitrofurantoïne ne dans les cystites aiguës
Conclusion: il n y n y a pas de vainqueur
Conclusion: il n y n y a pas de vainqueur
Mais l IDSA l fait des recommandations Nitrofurantoine 2x100 mg /j x 5 j (A1) TMP/SMX 2x160/800mg/j x3 j (éviter( si la prévalence de résistance r est connue pour être > 20% ou si le produit a déjà d été utilisé dans les 3 mois précédents (A1) Fosfomycine 3g en prise unique (un peu moins efficace que les autres agents. Ne pas utiliser si risque de pyélon lonéphrite) (A1) Les FQ sont très s efficace en 3 (A1) mais vu les risques collatéraux devraient être utilisées pour des infections plus sévères s (A3) Les beta-lactamines en traitement de 3 à 7 j doivent être gardées en alternative (B1) LE CHOIX DEVRA ETRE INDIVIDUALISE
LE CHOIX DEVRA ETRE INDIVIDUALISE Vous voulez individualiser votre traitement, mais vous ne connaissez pas la prévalence locale de la résistancer Vous faites une recherche sur Pub-med Vous consultez les statistiques de l hôpital l le plus proche Vous demandez au patient Vous faites une culture urinaire
LE CHOIX DEVRA ETRE INDIVIDUALISE On avait bien dit qu on ne faisait pas de culture! Les statistiques des hôpitaux sont souvent biaisés (malades plus sévères s ou avec comorbidité; ) La plupart du temps, les prédicteurs de résistance r sont: Exposition à un AB lors des 3 derniers mois Voyage en zone endémique de multi-r Antécédents d infection d ou portage de germe multi-r Demandez à votre patient!
Demandez à votre patient! Votre patiente vous répond r qu elle a pris du TMP-SMX 6 semaines plus tôt pour une infection de la peau. Elle se rappelle également avoir déjà d présent senté une bactérie qu il avait été difficile d éd éradiquer antérieurement
L infection urinaire précédente était due à une bactérie productrice d ESBL. Vous envisagez de lui prescrire: Ciprofloxacine Fosfomycine Cefuroxime Je l adresse l en infectiologie J arrête tous les AB et lui demande de revenir dans 2 jours
Fosfomycine La F est active sur un large spectre de G+ et G-, G, incluant ESBL et VRE (la résistance r est chromosomique et pas plasmidique limitant le risque de résistance r croisée e avec d autres agents) Guérison clinique 83% = Cipro 5 j (81%) (Ceran et al, J Infect Chem, 2010) Méta-analyse: analyse: Fosfomycine = comparateurs (Falags et al. J Antimicrb Chemo 2010)
Le débat d (éthique?)( entre accepter moins d efficacité pour éviter les dégâts d collatéraux Ce n est n pertinent que pour la cystite (pas pour d autres d infections plus sévères s ou invasives) Le risque de progression vers une invasion tissulaire ou un sepsis est minime La résolution r spontanée e peut atténuer des différences en évolution clinique entre un AB 80% efficace et 95% efficace La cystite est la plus fréquente cause de prescription d AB dans une population part ailleurs en bonne santé De petits incréments dans les dommages collatéraux mais répétés r s de nombreuses fois peuvent en magnifier les impacts
Placebo pour la cystite? Guérison spontanée e dans 25% à 45% des femmes Associée à une prolongation des symptômes et un petit risque de pyélon lonéphrite (1/38). 5 essais cliniques AB contre placebo AB > placebo Guérison OR=4,67, 95% CI= 2,34-9,35 Eradic. bact. OR=10,67, 95%CI=2,96-38,43 Effets second: OR=1,64, 95%CI= 1,10-2,44
Placebo pour la cystite? Guérison spontanée e dans 25% à 45% des femmes Associée à une prolongation des symptômes et un petit risque de pyélon lonéphrite (1/38). 5 essais cliniques AB contre placebo AB > placebo Guérison OR=4,67, 95% CI= 2,34-9,35 Eradic. bact. OR=10,67, 95%CI=2,96-38,43 Effets second: OR=1,64, 95%CI= 1,10-2,44
Placebo pour la cystite?
Après s plus ample discussion, votre patiente admet avoir un peu mal au dos et développer d des frissons. Elle a 38 C. Vous craignez une pyélon lonéphrite et vous prescrivez Ciprofloxacine pendant 7 jours Fosfomycine pendant 7 jours Cefuroxime pendant 7 jours TMP-SMX 800/160 pendant 10 jours
Pyélon lonéphrites: recommandations de l IDSA Ciprofloxacin PO (2x500mg/j) (éventuellement( dose de charge de 400mg IV) (A1) (si prévalence R aux quinolones < 10%) TMP-SMX PO (2xfort/j) si le pathogène est connu sensible (A1)(si (si la sensibilité n est pas connue une dose de charge d un d gramme de ceftriaxone IV est recommandée (B2) Les beta-lactamines PO sont moins actives que les comparateurs (B3) Une dose initiale IV est recommandée e (ceftriaxone B2; ; Aminoside B3)
Quand utiliser la voie IV? Critère re clinique indéniable niable (nausée, vomissement, sepsis) Traitement initial pour un patient qui pourra probablement regagner son domicile après s stabilisation En cas de résistance r aux FQ ou au TMP- SMX
Traitement IDSA de la pyélon lonéphrite