RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE L'ÎLE DE MONTRÉAL-5

EN003100 RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE L'ÎLE DE MONTRÉAL-5 ACCIDENT MORTEL SURVENU À UN TRAVAILLEUR LE 30 MAI 1998 À L'USINE VIAU, FABRICATION CULINAR INC. SITUÉE AU 2097, RUE VIAU À MONTRÉAL Date : 10 septembre 1998 Numéro du rapport : R892804 Numéro ETA : Numéro de dossier : Préparé par

TABLE DES MATIÈRES SECTION 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ACCIDENT 1.1 Sommaire... 1 1.2 Date et heure approximative de l'accident... 1 1.3 Employeur... 1 1.4 Lieu de l'accident... 1 1.5 Accidenté... 1 SECTION 2 DESCRIPTION GÉNÉRALE 2.1 Activité de l'usine... 2 2.2 Travail de l'électricien... 2 2.3 Organisation en santé et sécurité de l'usine... 2 SECTION 3 ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Activité impliquée au moment de l'accident... 3 3.2 Lieu de travail... 3 SECTION 4 L'ACCIDENT 4.1 Chronologie de l'événement... 6 4.1.1 Description de l'accident... 6 4.1.2 Découverte du coprs... 6 4.2 Constatations recueillies... 7 4.3 Informations recueillies...8 4.3.1 Procédure de travail au-dessus des réservoirs... 8 4.3.2 Modification des couvercles... 9 4.3.3 Quarts de travail... 9 4.3.4 Nouvel aménagement... 10 4.3.5 Antidérapant sur le plancher... 10 4.3.6 Mise à jour du programme de prévention... 10 4.3.7 Dossier accident... 11

SECTION 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ACCIDENT 1.1 SOMMAIRE En voulant enrouler un câble chauffant autour d'un tuyau, un électricien tombe dans un réservoir et meurt la tête coincée entre la paroi du réservoir et l'agitateur en mouvement. 1.2 DATE ET HEURE APPROXIMATIVE DE L'ACCIDENT Le 30 mai 1998, entre 14 h 30 et 15 h 30. Le corps a été retrouvé le 31 mai à 0 h 30. 1.3 EMPLOYEUR : Usine Viau, Fabrication Culinar Inc. 1.4 LIEU DE L'ACCIDENT : Chambre chaude du chocolat située au sous-sol. 1.5 ACCIDENTÉ : Nom Sexe Âge Fonction exercée Ancienneté dans cette firme Syndicat M.."A" Masculin Maître-électricien 23 ans et 7 mois Numéro de dossier indemnisation : 1

SECTION 2 DESCRIPTION GÉNÉRALE 2.1 ACTIVITÉ DE L'USINE

SECTION 3 ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 ACTIVITÉ IMPLIQUÉE AU MOMENT DE L'ACCIDENT Monsieur "A" avait pour tâche d'enrouler un câble chauffant autour d'un tuyau d'alimentation menant au réservoir numéro 2. 3.2 LIEU DE TRAVAIL La chambre chaude du chocolat : Elle est située au sous-sol. Elle mesure environ 7,5 m par 5,5 m et 2,8 m de hauteur. Elle possède deux (2) issues : - Une ouverture de 2,8 m de hauteur par 3 m de largeur qui donne accès à l'allée de circulation. Une porte attenante au département de préparation du chocolat. La chambre contient cinq (5) réservoirs : - Un (1) réservoir pour le gras, sans agitateur. Quatre (4) réservoirs chauffants contenant du chocolat (fondant brun ou fondant blanc). Les réservoirs de chocolat sont numérotés de 1 à 4. (PHOTO NUMÉRO 1 : CHAMBRE CHAUDE DU CHOCOLAT) Les réservoirs de chocolat: Ils mesurent : Longueur : 2,15m Largeur : 1 m Hauteur : 1,6 m (avec pattes) Profondeur : 1,2 m 3

Le réservoir de gras et les réservoirs de chocolat numéros 1-3 et 4 longent le mur. Le réservoir numéro 2 est installé à côté du réservoir de gras et perpendiculairement au réservoir numéro 1. (PHOTO NUMÉRO 1 : LA CHAMBRE CHAUDE DU CHOCOLAT).

Le tuyau à recouvrir de câble chauffant :

SECTION 4 L'ACCIDENT 4.1 CHRONOLOGIE DE L'ÉVÉNEMENT 4.1.1 DESCRIPTION DE L'ACCIDENT Selon nos constatations et les témoignages recueillis, l'accident s'est déroulé comme suit : Parmi ses tâches secondaires (non urgentes), monsieur "A" a à terminer la pose de câble chauffant dans la chambre du chocolat. Il s'apprête à enrouler un câble chauffant autour d'un tuyau situé au-dessus du réservoir numéro 1. Pour atteindre ce tuyau, il passe dessus le couvercle du réservoir numéro 1, la tôle d'aluminium cède et il tombe dans le réservoir. L'agitateur en mouvement l'entraîne dans le fond du réservoir et sa tête est coincée entre la paroi du réservoir et le grattoir. Lorsque le système de protection contre la surcharge se déclenche, le moteur s'arrête ce qui entraîne l'arrêt de l'agitateur. 4.1.2 DÉCOUVERTE DU CORPS : Selon les témoignages recueillis, diverses étapes ont mené à la découverte du corps : Samedi, 30 mai 1998 : 14 h 30 : Le contremaître de jour voit monsieur "A" pour la dernière fois. 15 h 30 : Le contremaître de jour déduit que monsieur "A" a quitté l'usine (présence d'établi dans le local des électriciens, porte extérieure fermée avec la barre). Il retire la carte de poinçon de monsieur "A" y inscrit 8 heures pour la journée de samedi et la signe. 6

17 h : Un codeur (électrique) est défectueux. Le contremaître du soir appelle monsieur "A" à la maison; son épouse lui répond qu'il n'est pas chez lui. Le contremaître de soir, avec carte de poinçon à l'appui, lui mentionne «qu'il a poinçonné et qu'il est parti». Monsieur "B" fils. (père) est à la recherche de son 23 h 30 : Arrivé à l'usine, le père découvre la camionnette de son fils dans le stationnement. Il demande au contremaître de soir qu'on cherche son fils dans l'usine. Un appel est logé à l'interphone, pas de réponse. Au deuxième tour de l'usine, le père, accompagné du contremaître de soir et d'un travailleur, découvre le corps de son fils dans le fond du réservoir numéro 1, coincé entre l'agitateur et la paroi du réservoir. 4.2 CONSTATATIONS RECUEILLIES Lors de notre arrivée sur les lieux à 2 h 45, le 31 mai 1998, nous avons constaté les point suivants : Le réservoir de chocolat blanc (fondant blanc) était rempli au quart de sa capacité environ. Il y avait dans le réservoir un ruban à mesurer, des attaches en plastique, un coupe-attache, une tôle d'aluminium, une résille et des lunettes de sécurité. - Le couvercle : II ne restait que le cadre en acier. La tôle était dans le fond du réservoir. Le cadre ou partie restante du couvercle est en acier. L'épaisseur du cadre est d'environ 3,175 mm (0,125 pouce). L'épaisseur de la tôle d'aluminium, est d'environ 1,25 mm (0,05 pouce). Sur le cadre du couvercle, il y avait 22 points d'attache qui reliaient le cadre à la tôle. Ces points montraient un arrachement ou un cisaillement. 7

De plus, il y avait des perforations (6) supplémentaires sur la tôle ou sur le cadre qui n'avaient pas leur point d'attache correspondant. Les attaches sont constituées de rivets à tête fraisée de 3,175 mm (1/8 pouce) de diamètre. Ces derniers étaient fixés dans le cadre et la tôle. La tête du rivet sur le cadre et le pied du rivet sous la tôle avaient été meules. (PHOTO NUMÉRO 6 : CADRE ET TÔLE DU COUVERCLE ACCIDENTÉ) Il y avait une échelle installée à côté du réservoir numéro 2, de même qu'un escabeau (3 marches) à l'une des extrémités du réservoir numéro 1. (PHOTO NUMÉRO 5 : ACCÈS AU TUYAU À RECOUVRIR) - Il y avait des traces de chaussure sur le couvercle du réservoir numéro 2. (PHOTO NUMÉRO 7 : TRACES DE CHAUSSURE) - La carte de poinçon de monsieur "A" n'indiquait pas son heure de départ. (PHOTO NUMÉRO 8 : PHOTOCOPIE DE LA CARTE DE POINÇON). - À notre arrivée, le plancher était recouvert d'antidérapant. 4.3 INFORMATIONS RECUEILLIES Selon les témoignages reçus et selon notre recherche documentaire, nous avons recueilli les informations suivantes : 4.3.1 PROCÉDURE DE TRAVAIL AU-DESSUS DES RÉSERVOIRS : II n'y avait pas de procédure écrite de travail au-dessus des réservoirs. Il n'y avait pas non plus d'entente verbale entre les gestionnaires et les travailleurs sur l'interdiction de monter sur le dessus des réservoirs. Le comité de santé et sécurité de l'usine n'a jamais mis ce sujet à son ordre du jour. D'après les témoignages de quelques travailleurs, tous savaient que c'était dangereux de marcher sur ces couvercles et qu'il fallait faire «attention» pour ne pas marcher sur la tôle d'aluminium. Il fallait marcher sur le cadre en acier. 8

4.3.2 MODIFICATION DES COUVERCLES :

l'employeur, que l'électricien ne poinçonne pas à la fin de son quart de travail. Cependant, la dernière carte de poinçon de monsieur "A" nous démontre que celui-ci poinçonnait à la fin de son quart de travail. Vers 15 h, le 30 mai 1998, un travailleur à proximité de la chambre chaude du chocolat, nous a mentionné avoir entendu un bruit inhabituel suivi d'un cri d'une durée de 3 secondes. Après des recherches, le travailleur a conclu que le bruit provenait probablement de l'extérieur car la fenêtre était ouverte. 4.3.4 NOUVEL AMÉNAGEMENT : II y avait un nouvel aménagement dans la chambre chaude du chocolat. Au début du mois de mai, le réservoir numéro 2 venait d'être installé à côté du réservoir de gras et perpendiculairement au réservoir numéro 1. 4.3.5 ANTIDÉRAPANT SUR LE PLANCHER : À mon arrivée, il y avait de l'antidérapant sur le plancher car on avait enlevé la pompe et le tuyau d'alimentation vers 1 h 30. Le service de maintenance avait rincé le plancher et répandu de l'antidérapant. 4.3.6 MISE À JOUR DU PROGRAMME DE PRÉVENTION : L'employeur nous a remis une mise à jour du programme de prévention au mois de mars 1998. 1- À l'identification des risques pour le maîtreélectricien, on signale les chutes et autres risques. Cependant, on ne mentionne pas le travail au-dessus des réservoirs ou les mesures à prendre pour atteindre des endroits difficiles d'accès. 2- À la section «carte de poinçon» «chaque employé doit donc poinçonner en uniforme de travail sa carte de temps au début et à la fin de chaque période de travail». Il n'y a pas de mention particulière pour les divers corps de métier comme les électriciens par exemple. 10

3- II y avait un système de cadenassage pour les réservoirs.

SECTION 5 ÉNONCÉ ET ANALYSE DES CAUSES POSSIBLES

Strength).

SECTION 6 FACTEURS CONTRIBUTIFS En outre de la fragilité du couvercle discutée précédemment, les facteurs suivants ont contribué à l'événement : 6.1 AJOUT D'UN NOUVEAU RÉSERVOIR L'ajout d'un réservoir numéro 2 dans la chambre chaude du chocolat a bloqué l'un des accès possibles au réservoir numéro 1. Cet ajout de réservoir dans une pièce restreinte aurait dû entraîner l'évaluation des nouveaux risques lors des travaux d'entretien ou d'installation et des mesures à prendre pour gérer ces risques. Compte tenu des équipements dont il disposait ce jour-là, le

SECTION 7 CONCLUSION L'absence d'une procédure sécuritaire de travail au-dessus des réservoirs incluant le manque d'équipement approprié est la cause retenue de la chute du travailleur dans le réservoir numéro 1. La fragilité du couvercle du réservoir, l'ajout d'un nouveau réservoir (numéro 2) dans la chambre chaude du chocolat et le manque de