DU Oncogériatrie Session 2008/2009 UPCOG - Université de Nantes CANCERS CUTANÉS CHEZ LE SUJET ÂGÉ Dr Anabelle Brocard
Epidémiologie (1) Tumeur maligne développée au dépens des cellules pigmentaires (mélanocytes) Atteinte cutanée, mais aussi oculaire (choroïde, conjonctive), muqueuse Tous les âges, exceptionnel avant puberté Age médian lors du diagnostic: 50 ans Sex ratio 1
Epidémiologie (2) Incidence: double tous les 10 ans Variable en fonction de la latitude, caractéristiques ethniques France: 9 nouveaux cas/100 000 hab/an 4000 à 6000 nouveaux cas/an Australie: 40 nouv cas par an/100 000 hab Mortalité en France: 1,5/100 000 hab/an 1200 décès/an
Facteurs de risque (1) Exposition solaire aux UV Expositions intermittentes et intenses Coups de soleil dans l enfance surtout pour type ssm Dubreuilh : exposition chronique cumulative Paumes et plantes pas directement liées aux expositions solaires Immunodépression: incidence du M. plus élevée chez les greffés d organes
Facteurs de risque (2) Facteurs génétiquesg Prédisposition familiale: 10% CDKN2A et CDK4 gènes suppresseur de tumeur codant pour protéine P16 MC1R impliqué dans photoprotection naturelle Phototype clair I, II Syndrome du nævus atypique: nombre > 50, grande taille, caractères atypiques Nævus congénitaux Génodermatose: xeroderma pigmentosum, albinisme
Clinique (1) Tumeur pigmentée acquise Apparition de novo le plus souvent Lésion asymptomatique au début: pas de prurit, pas de douleur. Saignement tardif La dermoscopie peut aider au diagnostic
Règle ABCDE
Formes anatomocliniques (1) SSM (superficiel extensif) SSM (superficiel extensif) 60-70% Évolution intraépidermique, puis invasion dermique verticale
Formes anatomocliniques (2) M. Nodulaire M. Nodulaire 10-20 % Évolution très rapidement verticale donc invasive
Formes anatomocliniques (3) M. de Dubreuilh M. de Dubreuilh 5-10% Sujet de plus de 60 ans Zone photoexposée Évolution horizontale prolongée
Formes anatomocliniques (4) M. Acrolentigineux M. Acrolentigineux 2-10% paume, plante, doigt, orteil, sous unguéal
Formes anatomocliniques (5) M. muqueuse: pas d extension horizontale
Formes anatomocliniques (6) M. achromique: forme non pigmentée
Histoire naturelle du mélanome Évolution horizontale: intraépidermique, au dessus de la mb basale Évolution verticale dans le derme puis l hypoderme
Examen anapath (1) Exérèse complète de la lésion pigmentée. Biopsie contre-indiquée Histologie: confirme la nature mélanocytaire IHC : PS 100, HMB45, melana facteur pronostic: Breslow, ulcération, type de mélanome, phénomène de régression
Indice de Breslow: épaisseur maximum en mm (comprise entre les cellules de la couche granuleuse épidermique et la cellule maligne la plus profonde). Meilleur critère pronostique Niveau de Clark: profondeur d invasion des cellules tumorales dans la peau : de I à V
Pronostic R récidive R décès 5 ans R décès 10 ans M. PRIMITIF intraépidermique 0% Br: 0,2-0,75 mm < 10 % < 5 % < 5 % Br: 0,75-1,5 mm 20 % 10 % 15 % Br: 1,5-4 mm 40% 30 % 40% Br: > 4 mm 70 % 40 % 50 % ATTEINTE GANGLIONNAIRE 1 adénopathie 70% 50 % > 60 % > 4 adénopathies >80 % >70% > 80% ATTEINTE METASTATIQUE VISCERALE : médiane de survie: 6 mois
Traitement mélanome primitif (I, II) Intérêt majeur du diagnostic précoce Exérèse chirurgicale par exérèse-suture ou greffe Marge: Intra-épidermique : 0,5 cm Br 1mm: 1 cm Br >1 mm: 2 cm +/- ganglion sentinelle. Pas systématique. Intérêt comme marqueur pronostique Traitement adjuvant: Interféron possible si Breslow > 1,5 mm Surveillance clinique +/- écho aires ggl. +/- TDM thorax-abdomencrâne
Traitement stade III (locorégional) Atteinte du 1er relais ganglionnaire : Curage +/- Traitement adjuvant par interféron Atteinte cutanée : métastase en transit Chirurgie +/- Interféron en adjuvant, Chimiothérapie si chirurgie extralésionnelle impossible
Traitement stade IV (métastatique) Médiane de survie: 2 à 6 mois Chimiothérapie: 15 à 20 % de réponse sans gain sur survie globale. Dacarbazine : molécule de référence Chirurgie des localisations uniques si exérèse complète possible Radiothérapie palliative (douleur osseuse) Protocoles essais thérapeutiques ++
CARCINOMES EPITHELIAUX Carcinome basocellulaire Carcinome épidermoide
Carcinomes cutanés épithéliaux: Cancers les plus fréquents chez l homme Incidence augmente Touche sujets âgés Développés au dépens du kératinocyte 2 types : carcinome basocellulaire CBC carcinome épidermoide CE ou spinocellulaire
CARCINOME BASOCELLULAIRE
Épidémiologie CBC = 3/4 des carcinomes chez l immunocompétent Augmentation de l incidence (vieillissement, exposition solaire) Plus fréquent chez l homme Plus fréquent après 60 ans Incidence env 80/100 000 hab/an en France Augmente avec la latitude 788/100 000 Australie
Facteur de risque Phototype clair Exposition solaire (UVA, UVB) courte et intense chronique Radiations ionisantes Exposition arsenic Génodermatoses: albinisme, xeroderma pigmentosum, épidermodysplasie verruciforme, naevomatose basocellulaire (syndrome de Gorlin)
Clinique (1) Lésion élémentaire: PERLE Papule translucide Blanchâtre Télengiectasique Bordure perlée caractéristique
Clinique (2) ; Nouvelles recommandations 2004 3 sous-types cliniques NODULAIRE SUPERFICIEL SCLERODERMIFORME Évolution possible vers l ulcé ration ou pigmentation
Clinique (3) CBC nodulaire CBC nodulaire Visage > Membres Nodule ferme translucide, télangiectasique +/- ulcérés
CBC tatoué
Clinique (4) CBC superficiel Plaque érythémateuse bien limitée +/- fine squame Tronc (46%) et membres Plus jeune Extension lente en surface Souvent multiples Ex-pagétoide Ex-plan superficiel
Bordure perlée
Clinique (5) CBC sclérodermiforme lésion pseudocicatricielle, scléreuse Plaque blanche, dure Mal limitée Plus rare Face Récidives fréquentes
Evolution Croissance lente Métastases exceptionnelles Invasion locale, destruction anatomique Après un 1 er CBC, risque de nouvelles lésions 35% à 3 ans, 50 % à 5 ans
Facteur pronostic: risque de récidive LOCALISATION : Nez, péri-orificiel (tête) > front, joue, menton, cuir chevelu > tronc, membre TAILLE haut risque > 2cm risque intermédiaire ou bas < 1cm HISTOLOGIE sclérodermiforme, infiltrant Formes RECIDIVEES
CBC: 3 groupes pronostiques Bon pronostic CBC superficiels CBC nodulaires Mauvais Sclérodermiformes ou mal limités Formes récidivées (sauf superficiels) Nodulaires, zone à haut risque et >1 cm Intermédiaire Superficiels récidivés Nodulaires <1 cm zone à haut risque, >1 cm sur zone à risque intermédiaire et > 2cm sur zone de bas risque
Traitement (1) Chirurgie: La référence 5 à 10% de récidives Marges Bon pronostic: marge 3 à 4 mm Pronostic intermédiaire: 4 mm Mauvais pronostic: 5 à 10 mm Exérèse en 2 temps: formes mal limitées ; si reprise chirurgicale difficile Chirurgie de Mohs Age n est pas un argument pour l abstention
Traitement (2) Radiothérapie Confirmation histologique préalable Pas en première intention si chirurgie possible Pas si âge<60 ans Pas CBC sclérodermiformes Pas sur: oreilles, mains, pieds, jambes, organes génitaux Pas si génodermatose prédisposant aux cancers
Traitement (3) Imiquimod Aldara Indication : petit CBC superficiel de l adulte 5 applications par semaine pendant 6 semaines Photothérapie dynamique Indication : CBC superficiel
Traitement (4) Prévention solaire ++ Suivi régulier au moins une fois par an des récidives ou nouveaux carcinomes
CARCINOME EPIDERMOIDE
Epidémiologie des CE 10 à 20/100 000 hommes /an en France 5 à 10/100 000 femmes /an 250/100 000 Australie/an Incidence augmente
Facteurs de risque CE Mêmes que pour CBC avec en plus : Doses cumulées d UV Immunosuppression ; CE le plus fréquent chez le transplanté HPV cocarcinogène Tabac : CE lèvre Plaie chronique, brûlure Lichen
Clinique Prédomine zones photoexposées Se développe souvent à partir de lésions précancéreuses: Kératose Actinique Corne cutanée Carcinome in situ: Bowen CE: différents aspects: Croûteux, kératosique, Infiltré, bourgeonnant, saignant Muqueux : génital, buccal Potentiellement agressif Métastase ganglionnaire (2%), plus rarement viscérale
Kératoses actiniques Zones photo exposées Patients âgés Surface kératosique adhérente Transformation + Destruction Photo protection
Suivi +++
Cornes cutanées Accumulation de kératine Lésion sous-jacente = CE? Exérèse chirurgicale avec histologie de la base
Maladie de Bowen Carcinome intra-épidermique Placard rouge bien limité +/- squameux Atteinte muqueuse Transformation en CE invasif Biopsie Traitement : Exérèse complète 5FU Photothérapie dynamique
Placard bien limité Transformation
Modification d une lésion pré-cancéreuse : Étalement Bourgeonnement Infiltration en profondeur Induration Érosion, ulcération BIOPSIE!
Carcinome épidermoide
Carcinome épidermoide sur cicatrice de brûlure
Carcinome sur radiodermite
Carcinome verruqueux sur plaie chronique
Carcinome épidermoide sur plaie chronique
- lèvre inférieure, - homme, - tabac, UV, état bucco-dentaire, - sur chéilite actinique - sur lichen CE des muqueuses
Lésion papuleuse croûteuse et ulcérée végétante infiltrée
MUQUEUSE GENITALE Rôle oncogène de HPV
Carcinome épidermoide sur Bowen du gland
CE du doigt
Traitement Traitement des lésions précancéreuses (azote liquide), effudix, aldara, Chirurgie ; marge 10 mm Radiothérapie si chirurgie impossible Métastase ganglionnaire: curage + radiothérapie complémentaire Méta viscérales: chimio (5 FU-cisplatine) ; anti EGFR Surveillance ++
CARCINOME NEUROENDOCRINE CUTANE
Epidémiologie Tumeur neuroendocrine cutanée Âge moyen lors du diagnostic > 65 ans Population blanche Rare 0,3/100 000 hab/an
Facteurs associés Rayon UV Immunodépression Association à hémopathies Récemment décrit : nouveau polyomavirus : Merkel cell Polyoma virus (MCPyV). Présent dans 80% des cellules tumorales et seulement 8 % tissu contrôle. Rôle dans la genèse de cette tumeur
Clinique Diagnostic clinique difficile Présentation clinique variable. Nodule cutané : lisse, indolore, ferme, rose rouge, brun Région cervico céphalique 50% Diagnostic différentiel: mélanome achromique, lymphome cutané, métastase cutanée de carcinome neuroendocrine pulmonaire
Examen complémentaire Diagnostic histologique Immunohistochimie : ENS + ; cytokératine 20 + TDM thorax abdomen Échographie ganglionnaire
Traitement Stade local : Exérèse large : marge 3 cm +/- radiothérapie sur site lésionnel et aire de drainage Atteinte ganglionnaire régionale : Curage ganglionnaire régional + radiothérapie Métastase à distance : Chimiothérapie : cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine
Evolution Tumeur agressive, lymphophile Récidive locale après chirurgie 50 % Dissémination lymphatique dans 45 à 65% Survie à 5 ans Forme localisée 75% Atteinte ganglionnaire 59% Métastase pulmonaire, osseuse, cérébrale 25%
DU Oncogériatrie Session 2008/2009 UPCOG - Université de Nantes partie professionnelle rubrique oncogériatrie Contact UPCOG Mme CLOAREC au 02 40 84 76 14
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