Infections peau et partie molles en réanimation Arnaud Friggeri Réanimation Sud Groupe hospitalier Lyon sud DU d infectiologie, de Chimiothérapie Anti-Infectieuse et de Vaccinologie
Conclusion Peu fréquente mais mortelle Chirurgie urgente Antibiothérapie à large spectre Réanimation Un strapontin pour l oxygénothérapie hyperbare
Anatomie fonctionnelle
Classification selon le type d atteinte Cellulites atteinte primitive du tissu cutané et sous-cutané DermoHypodermite bactérienne non nécrosante = DHB Fasciites nécrosantes atteinte primitive du tissu sous-cutané DermoHypodermite bactérienne nécrosante = DHBN Type I origine polymicrobienne associant aérobies et anaérobies Type II gangrène streptococcique à streptocoque A ß- hémolytique Myonécroses = atteinte primitive musculaire
Classification selon la localisation Gangrène gazeuse Atteinte préférentielle des membres Gangrènes de Fournier Toutes les cellulites périnéales Avec ou sans atteinte génitale Gangrènes cervico-faciales Atteintes de la face et du cou Origine bucco-dentaire Médiastinite Infections des parties molles par synergie bactérienne Gangrènes post-opératoires abdominales Périorbitaire Enfants, post trauma
Épidémiologie DHB Erysipèle 10 à 100 / 100 000 habitants /an membres inférieurs DHBN Fasciites 0,1 à 0,4 / 100 000 hab /an Fasciites nécrosantes de type II 0,3 / 100 000 hab /an choc à strepto dont 50 % cutanée Gangrènes de Fournier rares Gangrènes gazeuses 1000 cas /an aux USA
Cellulites superficielles Porte d entrée ++ Douleur, chaleur et rougeur quelques jours après Puis fièvre et frissons Bordures du placard rouge non surélevées et mal localisées (marquer pour suivre évolution) Adénopathie(s) périphérique fréquente ± bactériémie Abcès local secondaire et nécroses cutanées possibles
Cellulites superficielles Fréquence des thrombophlébites associées chez le sujet âgé Facteur aggravant des œdèmes des membres inférieurs Prise de greffon saphène après chirurgie coronarienne Aspect cellulitique du sein: Penser au cancer
Fasciites nécrosantes Douleur très marquée érythème localisé fièvre élevée Retentissement général marqué Évolution: 1. Peau lisse, enflé et brillante erythémateuse 2. Nécrose avec boursouflures 3. Bulles (séreuses puis hémorragiques) 4. Gangrènes avec anesthésie
Fasciites nécrosantes Fasciite de type I ou encore fasciite nécrosante polymicrobienne: crépitation cutanée fréquente, fièvre modérée Fasciite de type II ou encore gangrène streptococcique: progression extrêmement rapide et hypoesthésie précoce Gangrène progressive par synergie bactériennes: postopératoire abdominal++, peu fébrile, de développement lent avec un retentissement général peu marqué Gangrène de Fournier: localisation périnéale avec atteinte des organes génitaux et de la paroi abdominale. Retentissement général marqué Cellulites cervicales: origine buccodentaire
Terrain Diabétique (25 à 30%) Troubles vasculaires périphériques (36%) Obésité Age > 50 ans Alcooliques (15 à 20%) Immunodéprimés Fasciites nécrosantes streptococciques souvent chez le sujet jeune sans ATCD
Terrain Facteurs de risques locaux (++): Ulcères, maux perforants Chirurgie Varicelle (enfant) Injections intraveineuses (toxicomanes) AINS: Rôle néfaste dans la survenue d une fasciite nécrosante ou dans son aggravation
Physiopathologie Infection «locale» Diffusion suivant les fascias (2-3 cm/h) Microthomboses vasculaire Nécrose tissulaire Hypoderme Aponévrose sup Derme Surinfection bactérienne, par synergie
Etiologies bactériennes Polymicrobien Étiologies particulières: Streptocoque A Clostridium perfringens Champignong: candida, aspergillus, Rhizopus Vibrio marins: Vibrio vulnificus
Etiologies bactériennes Bactérie Fasciites cervicales Gangrène Fournier Streptocoques 20% 42% Staphylocoques 7% 27% E. coli 9% 50% Enterobacter spp 2% 27% P. aeruginosa 9% 26% Proteus spp 4% 23% Klebsiella spp 4% 16% Bacteroides spp 44% 47% Peptostreptococcus 49% 34% Clostridium spp 7% 12% Paty, Urol Clin North A 1992 (n=194) Matthieu, CID 1995 (n=45)
Etiologies bactériennes: fasciite nécrosante Organisme Isolats (%) Aerobie Streptocoque 83 (45,6) Enterocoque 61 (33,5) Staphylocoque 64 (35,2 E. Coli 57 (31,3) Proteus spp. 38 (20,9) Autres BGN 76 (41,8) Anaérobies Peptostreptocoque 45 (34,4) Bacteroides spp. 70 (54,7) Clostridium perfringens 12 (9,3) Autre clostridium 17 (13,3) Autres anaérobies 27 (2,1) Infection fungique 9 (5,3) 198 Fasciites nécrosantes En moyenne, 4.4 germes / infection Elliott, Ann Surg 1996
Les morsures: pathogènes associés aux morsures d animaux ou d homme Pathogène Espèce 1 Pasteurella multocida Chat et chien 2 Capnocytophaga canimorsus Chiens 3 Eikenella corrodens Homme 4 Streptococcus spp. Toute 5 Staphylococcus aureus Toute 6 Staphylococcus intermedius Chien 7 Anaérobies toujours Polymicrobien Evolution rapide (Pasteurella, Vibrio, Aeromonas) Germes spécifiques de la bouche et de l eau May, Surgical Infections 2009
Le SARM : un problème américain 422 patients admis pour cellulite 11 services d urgences aux USA S. aureus (76%) SARM (59% des patients). 99% souche USA300 pvl+
Le SARM: pas un problème français En France le SARM communautaire est rare (1%) Panton-valentine (pvl+) rarissime Selon les recommandation d experts on je prend en compte le SARM dans l antibiothérapie probabiliste que pour une prévalence > 10% dans les infections communautaires
Myonécrose Deux grands cadres: Gangrène gazeuse clostridiale Myonécrose streptococcique (anaérobies) Douleur majeure avec retentissement général marqué. Œdème local important. Évolution extrêmement rapide avec crépitation clinique (clostridium > strepto) Notion de porte d entrée (trauma++)
Microbiologie autres atteintes Fasciites type II: Streptocoque A exclusivement Gangrène gazeuse: Clostridium perfringens Myonécroses non clostridiales: Streptocoque A Aeromonas hydrophyla Bactériémies: P. aeruginosa, N. meningitidis, N gonorrhoeae, Salmonella typhi
Diagnostic différentiel Mucormycose cutanée Pyoderma gangrenosum: Associé à d autres pathologies chroniques Échec des traitements antibiotiques
Bilan biologique Hémoculture Prélèvements per-opératoires +++ À ensemencer rapidement Le reste du bilan est aspécifique
Examens Complémentaires: Bactériologie Intérêt bactériologique des ponctions de cellulites simples ne nécessitant pas forcément de chirurgie: 36% de cultures positives sur une série de 94 patients Sigurdsson, Scand J Infect Dis 1989 24% seulement de cultures positive sur une série de 25 patients. Fièvre élevée et maladies sous jacente indépendamment associées à la positivité des cultures Sachs, Am J Med 1990 Prélèvements peropératoires +++
Bilan radiologique IRM Épaississement des fascias Hétérogénéité de la graisse Présence de gaz Scanner Intérêt majeur dans le bilan d extension afin de guider la chirurgie
VAC thérapie Vacuum Assisted Closure: Pansement en mousse dont la forme est adaptée à l étendue de la lésion Recouvert d un pansement étanche A travers lequel on installera une dépression permettant une succion: Pas d adhérence du pansement Pas de macération Aspiration continue des épanchements
Chirurgie! Reprise systématique Discuter une amputation plus particulièrement chez les diabétiques et les patients présentant une artérite des membres. Cellulites cervicales TTT abces dentaire (78%), drainage médiastinal (40%) Cellulites Abdominales : recherche de la cause +++ Gangrène de Fournier Dérivation des selles éventuellement une dérivation des urines par un KT sus pubien
Délai de traitement 46 patients ( 2000 2002 ), 8 décès ( 17 % ) Décédés versus vivants : - temps entre l admission et l antibiothérapie 16 +/- 20 versus 6 +/- 12 heures, p=0.02 - moins de débridements chirurgicaux 2,6 +/- 1,1 versus 3,6 +/- 1,7, p=0.04 Tillou, Am Surg. 2004
Antibiothérapie Attention à l urgence chirurgicale! Localisation Communautaire/Nosocomial Précoce Spectre large voire très large Doses élevées voire très élevées Toujours une mauvaise pénétration locale
Antibiothérapie Gravité = pas d échec antibiothérapique permis 1. Imipénem ou pipéracilline+tazobactam 2. Vancomycine 3. Métronidazole pour sa meilleur pénétration que l association béta-lactamine/inhibiteur 4. Inhibition de la synthèse protéique bactérienne en cas de choc toxinique: Clindamycine ou macrolides 5. Aminosides?? 6. Toujours tenir compte du risque de résistance et des antibiothérapies précédentes. 7. Revenir au traitement le plus simple après obtention des résultats
Antibiothérapie Cellulites: Amoxiclav + métronidazole, Péni G + métronidazole Fasciites nécrosantes type I: Communautaires céfotaxime + métronidazole + gentamicine Nosocomiales imipénème ou pipéracilline-tazobactam + amikacine + vancomycine + metronidazole Fasciites nécrosantes type II: traitement de référence reste la pénicilline G Gangrène gazeuse: Meilleure association = pénicilline G + clindamycine Gravité=Doses Maximales
Oxygénothérapie Hyperbare Aucune étude randomisée prouvant son efficacité Données expérimentales plutôt favorable à l OHB dans la gangrène gazeuse En pratique, on ne peut pas recommander l OHB de façon systématique: Chirurgie+ATB fondamentale et précoce L OHB peut être dangereuse: barotraumatismes L indication la plus plausible serait la gangrène gazeuse mais seulement si il y a un caisson dans le centre PAS de transfert pour «caisson»
Place des immunoglobulines Proposées dans les chocs streptococciques Inhibition de la réponse proliférative T provoquée par les exotoxines in vitro Preuves seulement rétrospectives: Diminution de la mortalité (de 67% à 34%) Inhibition dans le sérum des patients de la réponse cellulaire et cytokinique des monocytes Nombreux biais (ATB, chirurgie )
IDSA Practice Guidelines for SSTIs 2014
IDSA Practice Guidelines for SSTIs 2014 Infection nécrosante/cellulite/erysipèle Non Purulent Sévère Grave Modéré Chirurgie urgente Vancomycine Pipéracilline+Tazobactam TTT intra-veineux Penicilline Ceftriaxone Cefazoline Clindamycine TTT oral Penicilline Céphalosporine Dicloxacilline Clindamycine Streptocoque pyogène: Penicilline+Clindamycine Clostridium sp. : Penicilline+Clindamycine Vibrio vulnicus: Doxicycline+ceftazidime Aeromonas hydrophila: Doxicycline +ciprofloxacine Polymicrobien: Vancomycine+pipéracilline tazobactam
Conclusion Infections sévères, avec une mortalité élevée nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire précoce: Chirurgie radicale même si elle est très délabrante Antibiothérapie à large spectre, adaptée aux résultats Réanimation intensive Pas ou peu de place de l OHB