Le risque spécifique en gériatrie CONTEXTE ALTÉRATION DES CAPACITÉS Personnes âgées de plus de 85 ans - En 2005 : un million - En 2015 : deux millions Motrices Intellectuelles Secteur médico-social - Création de 400 000 emplois en 10 ans Cognitives Physiques Qualité globale de la prise en charge soignante, dans le respect de l autonomie et du maintien de la socialisation Perte d autonomie DÉPENDANCE LE RISQUE ASSOCIÉ AUX SOINS Vieillissement cellulaire Altération de l immunité Maladies Dépendance FRAGILITÉ Soins +++ Transmission croisée MORBIDITÉ MORTALITÉ Transmission manuportée 80% cas
Diapositive : Pr. JL Novolla, CHU - Reims Diapositive : Pr. JL Novolla, CHU - Reims Le risque infectieux en EMS PRINCIPALES INFECTIONS ET MICROORGANISMES EN CAUSE Infection urinaire : - E. coli (colibacille), P. aeruginosa Infection de plaie, infection cutanée : - S. aureus, P. aeruginosa Infection respiratoire : - Virus de la grippe Diarrhée : - Norovirus, rotavirus, C. difficile Conjonctivite LES SPÉCIFICITÉS DU RISQUE Le risque «résidant» Le risque «structure» Le risque «prévention» LA COLONISATION PAR LES BMR (BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES AUX ANTIBIOTIQUES) Portage simple Aucun symptôme d infection Mais risques : - Pour la collectivité (diffusion du microorganisme) - Pour le résidant si le microorganisme est en situation de pathogénicité Microorganismes les plus fréquents : - S. aureus résistant à la méticilline (SARM) - Entérobactéries secrétant une béta-lactamase à spectre étendu (EBLSE) Milieu de vie LES DÉTERMINANTS DE LA FRAGILITÉ DU RÉSIDANT Statut socioéconomique Réseau social Diapositive : Pr. JL Novolla, CHU - Reims Capacités d adaptation FRAGILITÉ Système de santé Âge > 85 ans Troubles cognitifs Dépression
Le risque infectieux en EMS LE RISQUE LIÉ À LA STRUCTURE Charge en soins de plus en plus lourde (liée à la diminution de la durée de séjour en établissements de santé) > Augmentation de la dépendance Formation des professionnels non optimisée > Non respect des bonnes pratiques Architecture parfois inadaptée > Agencements difficiles Organisation parfois non optimisée > Conditions de travail difficiles MULTIPLICITÉ DES INTERVENANTS DANS LES SOINS Les soignants de la structure - Le médecin et l infirmière coordonnateurs - Les soignants, les animateurs - Les professionnels filières de soin Les soignants «de famille» - Le médecin généraliste - Les infirmières et aides-soignantes libérales - Le laboratoire «du patient» - L habitude d un établissement de soin > Nécessité de coordonner les parcours de soins LE RISQUE LIÉ À LA STRUCTURE Vie en collectivité > Épidémie, endémie, colonisation à BMR Transfert vers des établissements de santé > Importation, acquisition de microorganismes Intervenants multiples pour les soins > Transmission croisée favorisée Projet de vie, maintien de la socialisation > Mesures «barrières» à adapter LE RISQUE COMMUNAUTAIRE Les infections virales - Les diarrhées à rotavirus, à norovirus - Les conjonctivites à adénovirus - La grippe - Les infections respiratoires aiguës : - Le pneumocoque - Les virus > Potentialisation par la collectivité
Le risque infectieux en EMS LA PRÉVENTION Domaines concernés: Les individus - Le résidant, les proches - Les soignants Les matériaux L environnement du résidant L environnement (air, eau) L organisation Le management des équipes La formation des agents DYNAMIQUE DE SURVENUE D UN ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE > DIAGRAMME DE JAMES REASON (1993) Soignant Patient LES SPÉCIFICITÉS DE LA PRÉVENTION Vie en collectivité mais «chez soi» - Risques de transmission croisée des microorganismes - Mais le respect des précautions standard, le respect de règles simples de vie (port de vêtements propres, hygiène répétée des mains) contribuent très fortement à maîtriser le risque de transmission Précautions complémentaires strictes du secteur sanitaire : - Excessives, doivent être adaptées - Souvent inutiles en EMS > Importance de la réflexion sur la cohérence des stratégies de prise en charge LA PRÉVENTION DES INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS CHEZ LES SOIGNANTS Tâches Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel Equipe Accident Le suivi des règles de bon usage Le respect des précautions standard Le respect des protocoles Le rôle du médecin «santé au travail» Les vaccinations : - Obligatoires (hépatite B) - Recommandées (grippe +++)
La relation hôte - bactéries PRINCIPALES LOCALISATIONS ANATOMIQUES DES MICROORGANISMES (QUANTITÉ) Peau : 10 12 T. Digestif : 10 14 L ÉCOLOGIE MICROBIENNE DU CORPS HUMAIN 60 000 milliards de cellules 100 000 milliards de bactéries??? milliards de virus??? milliards de??? Les bactéries vivent avec nous au sein de flores commensales constituant des écosystèmes Cellules du corps 10 13 Air/m 3 : chambre : 200 toilettes : 500 ville : 300-400 Eau/ml : < 10
La relation hôte - bactéries PRINCIPALES ESPÈCES RÉSIDANTES BACILLES GRAM - GENRE ENTÉROBACTÉRIE Ex : Escherichia coli (hémoculture, microscope optique) Flore aérodigestive supérieure Flore cutanée Flore intestinale Streptocoques Bactéries anaérobies Corynébactéries Streptocoques Staphylococcus epidermidis 95% bactéries anaérobies 5% aéro-anaérobies : - entérobactéries - entérocoques Constituent notre flore permanente Flore vaginale 90% bacille de Döderlein (lactobacillus) 10% flore intestinale PRINCIPALES ESPÈCES TRANSITOIRES BACILLES AU MICROSCOPE ÉLECTRONIQUE Flore aérodigestive supérieure Flore cutanée Flore intestinale Staphyloccus aureus Pseudomonas aeruginosa Levures Staphylococcus aureus Levures Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Levures Constituent notre flore acquise (au contact de notre environnement) Flore vaginale Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Levures
La relation hôte - bactéries LES MICROBES TRANSMISSIBLES Parasite - Uni ou pluri-cellulaire organisé - Eucaryote (membrane nucléaire) Bactérie - Unicellulaire, procaryote, chromosome unique - Structure particulière, taille = quelques microns Virus - Un seul acide nucléique (ADN ou ARN) dans une coque (capside) - Pas autonome : utilise pour sa replication le système de synthèse de la cellule qu il infecte (parasite obligatoire d une cellule), taille = quelques nanomètres Prion - Agent Transmissible Non Conventionnel (ATNC) - Lié à une protéine modifiée, résistance physico-chimique importante CONTAMINATION ENDOGÈNE = À PARTIR DE SA PROPRE FLORE* La plus fréquente Exemple : escarre sacrée colonisée ou infectée à E. coli en provenance du propre tube digestif du résidant. *Ensemble de microorganismes RELATIONS HÔTE-BACTÉRIES Bactéries de la nature : - 99% sont indépendantes et vivent dans le milieu extérieur > Bactéries saprophytes - 1% peuvent croître grâce à un autre être vivant > Symbiose : hôte et bactéries s aident mutuellement et tirent bénéfice l un de l autre > Commensalisme : association étroite et constante sans bénéfice ni désavantage pour l hôte et la bactérie > Parasitisme : la bactérie tire bénéfice de l hôte sans réciprocité Le parasite «pathogène» : - Provoque des troubles chez l hôte > Maladie infectieuse : résultante entre pouvoir agressif du germe pathogène et défenses de l hôte. CONTAMINATION EXOGÈNE = À PARTIR DE LA FLORE* EXTÉRIEURE Origine de la flore* extérieure - Autre résidant - Soignant - Environnement (surfaces, eau, alimentation, air) - Dispositifs médicaux > Transmission croisée *Ensemble de microorganismes
La relation hôte - bactéries LA COLONISATION Simple portage d un microorganisme sur un hôte (animal, végétal, autre microorganisme) Absence de symptôme L INFECTION Conflit entre un microorganisme et un hôte (animal, végétal) > Aux dépends de l hôte Symptômes : - Boutons, ulcérations, douleur, pus - Fièvre, fatigue > Déshydratation, dénutrition
Web-mémoire La bactériologie des plaies chroniques LE BACTÉRIOCYCLE DES PLAIES CHRONIQUES EN IMAGES PEAU NORMALE ET FLORES* COMMENSALES «FONT BON MÉNAGE» La peau - Protection mécanique, chimique, calorique, immunologique - Sécrétions sébacées - Renouvellement continu des couches supérieures Flores* commensales - Écosystème en équilibre - Nombreuses espèces (cocci et bacilles Gram +) - Variabilité selon les régions anatomiques : 102 à 106/cm2 - Résidante ou transitoire *Ensemble de microorganismes Ulcère fibreux et nécrotique Ulcère bourgeonnant Ulcère bourgeonnant avec épidermisation Staphylocoques Pseudomonas Colibacille Corynébactéries LE BACTÉRIOCYCLE DES PLAIES CHRONIQUES Q Bactéries nécrose LES RELATIONS HÔTE-BACTÉRIES Sur peau saine : commensalisme, voire symbiose détersion réépidermisation Gram + Gram - Sur peau lésée et plaies : - Contamination : présence de bactéries - Colonisation : multiplication de ces bactéries sans dommage visible pour l hôte - Infection : réponse de l hôte qui ne tolère plus la multiplication bactérienne. Infection = D après Pometan, 1989 Q(bactéries) x virulence résistance de l hôte
La bactériologie des plaies chroniques COLONISATION OU INFECTION? Définition classique d une escarre infectée : Présence de 2 des signes suivants : - Rougeur, douleur, œdème Et 1 des signes suivants : - Bactérie(s) isolée(s) après avoir éliminé les flores* de surface (biopsie, aspiration à l aiguille ) - Bactérie isolée par hémoculture +++ *Ensemble de microorganismes Aspect quantitatif : Infection si > 10 5 bactéries/g de tissu biopsié (sauf Strepto A 10 3 /g) CONCLUSION ÉCOLOGIE DES PLAIES CHRONIQUES Bactéries et peau saine font toujours bon ménage > Il faut éliminer les «touristes» en excès de nos mains de soignants Peau lésée ou plaie chronique modifient les conditions écologiques > Nouvel équilibre en fonction des conditions locales (bactéries - plaie - pansement) L infection est le résultat d un conflit entre la virulence des bactéries et les défenses de l hôte. PLAIES CHRONIQUES ET BMR Principales BMR retrouvées dans les plaies chroniques - S. aureus résistant à la méticilline (SARM) - Pseudomonas aeruginosa multirésistant - Entérobactéries BLSE - Acinetobacter, Entérocoques résistants à la vancomycine Les BMR * ne semblent pas plus virulentes pour les tissus La prise en charge des patients porteurs nécessite des mesures particulières > Il faut isoler la bactérie et non le résidant (pansement correctement positionné et adapté à la vie du résidant) Dépistage parfois utile (surface de la plaie + nez) * Bactéries multirésistantes aux antibiotiques