Régime de soins de santé des étudiants étrangers

Régime de soins de santé des étudiants étrangers

LA GREAT WEST COMPAGNIE D ASSURANCE-VIE Le régime de soins de santé des étudiants étrangers fournit une couverture des soins hospitaliers et médicaux nécessaires à l intention des étudiants étrangers qui sont inscrits dans un établissement d enseignement canadien participant reconnu. Cette couverture est également offerte aux personnes à charge admissibles. Les personnes à charge incluent : a) la personne avec laquelle vous êtes légalement marié; ou la personne, qu elle soit du sexe opposé ou du même sexe que vous, qui vit maritalement avec vous en dehors des liens du mariage depuis au moins un an; b) les enfants à votre charge célibataires âgés de moins de 21 ans qui ne travaillent pas; c) les enfants à votre charge célibataires de tout âge qui sont incapables de subvenir à leurs besoins ou de travailler en raison d un handicap mental ou physique dont ils sont atteints depuis au moins l âge de 21 ans. Les personnes à charge admissibles doivent résider dans la même province que l assuré. Vous devez soumettre une déclaration d état de santé si vous adhérez au présent régime plus de 31 jours après l expiration de la couverture dont vous bénéficiez au titre de tout autre régime offrant des garanties semblables. Une telle déclaration d état de santé est également requise pour une personne à charge, si la demande d adhésion pour cette personne est présentée plus de 31 jours après la date de son admissibilité à l assurance. Dans un tel cas, l assurance prend effet le jour où la preuve d assurabilité est approuvée. 2 NATURE ET ÉTENDUE DE LA PROTECTION Le plan couvre jusqu à 500 000 $ par période de 12 mois consécutifs pour chaque assuré. Les sommes versées sont déterminées en fonction des modalités du régime provincial d assurance maladie et des indemnités prévues dans la liste des prestations applicable qui est en vigueur à la date à laquelle les frais sont engagés. Tout service ou produit qui n est plus remboursable par le régime provincial d assurance maladie est exclu d office à compter de la date de son déremboursement par le régime provincial. Les remboursements ne sont effectués que lorsque l hôpital, le chirurgien ou le médecin traitant confirme que les soins ont été rendus. L assurance couvre les soins suivants s ils sont médicalement nécessaires et rendus dans le cadre du traitement d une maladie ou d un dommage corporel, sous réserve des exclusions et des modalités de la garantie. 1. SOINS HOSPITALIERS les soins rendus au service des urgences ou au service des consultations externes; les séjours en salle commune, à concurrence de 2,5 fois le tarif interprovincial pour séjours à l hôpital. Cependant, les frais effectivement engagés pour les quatre premiers jours d hospitalisation d urgence sont remboursés à raison de 100 %; les séjours à l hôpital en chambre à deux lits; les séjours en chambre à un lit, lorsque le médecin traitant certifie par écrit qu ils sont médicalement nécessaires; les repas qui sont servis dans le cadre d une hospitalisation; les soins infirmiers prodigués à l hôpital; les services de diagnostic biologique ou radiologique;

le temps passé en salle d opération ou d accouchement, les produits anesthésiques et chirurgicaux, l utilisation d un appareil de radiothérapie ou d oxygénothérapie, ou l utilisation au domicile du malade d un appareil de dialyse rénale ou d hyper-alimentation, y compris les biens médicaux et les médicaments fournis par l hôpital et prescrits par un médecin de cet hôpital; les services rendus par toute personne rémunérée par l hôpital; l ergothérapie, la physiothérapie, l orthophonie et la consultation diététique, lorsque ces services sont prescrits par un médecin et rendus dans un hôpital canadien agréé; les actes chirurgicaux non urgents, pourvu que le médecin ou le chirurgien de l assuré soumette un plan de traitement détaillé avant le début du traitement, afin que l assureur puisse déterminer l étendue de la protection offerte par le régime. Soins psychiatriques nécessitant une hospitalisation Si, conformément aux dispositions contractuelles, l assuré doit être hospitalise d urgence pour recevoir des soins psychiatriques, des prestations lui sont versées, sous réserve d'un maximum de 30 jours la vie durant. Il existe une liste des établissements hospitaliers privilégiés au Canada. Veuillez communiquer avec l administrateur de votre établissement d enseignement pour plus de détails. Le cabinet Cowan doit être avisé par tous les prestataires de services dès l admission pour déterminer les frais médicaux admissibles. 4 2. SOINS MÉDICAUX Le remboursement correspond à 100 % du montant indiqué dans le barème d honoraires publié par l association médicale de la province de résidence de l assuré. les soins prodigués par un médecin, au domicile du malade, au cabinet du médecin, à l hôpital ou dans tout autre établissement; le diagnostic et le traitement d une maladie ou d un dommage corporel, y compris les fractures et les luxations; les opérations chirurgicales, y compris l anesthésie; les soins obstétriques, y compris les soins prénatals et postnatals. Toutefois ces soins ne sont couverts que si le début de la grossesse remonte à au plus 90 jours avant la date d'effet de l'assurance; un examen de contrôle annuel; les soins chirurgicaux facultatifs, pourvu que le médecin ou le chirurgien de l assuré soumette un plan de traitement détaillé avant le début du traitement, afin que l assureur puisse déterminer l étendue de la protection offerte par le régime. 3. SERVICES DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE ET RADIOLOGIQUE le radiodiagnostic et la radiothérapie; les services de laboratoire et de pathologie clinique, lorsqu ils sont prescrits par un médecin et rendus par un laboratoire agréé; les examens par IRM effectués dans une clinique privée située dans la province de résidence de la personne assurée, lorsqu ils sont demandés par un médecin, jusqu à concurrence de 750 $ par situation.

4. TRANSPORT EN AMBULANCE Les frais raisonnables et normaux pour le transport d urgence en ambulance terrestre et, sous réserve de l approbation préalable de l assureur, pour le transport en ambulance aérienne en vue de conduire le malade à l hôpital le plus proche pouvant fournir des soins appropriés, à condition qu un médecin ou un préposé autorisé de l hôpital confirme que le transport aérien est médicalement nécessaire. Le remboursement pour le transport en ambulance terrestre ou aérienne se limite au montant indiqué dans la liste des prestations du régime provincial d'assurance maladie. Le ticket modérateur est également remboursable. 5. SOINS DE LA VUE Les examens de la vue effectués par un médecin, un ophtalmologiste ou un optométriste agréé, une fois par période de 12 mois consécutifs pour chaque assuré. Le remboursement se limite aux frais raisonnables et normaux déterminés par La Great West Life. 6. SOINS PARAMÉDICAUX Les soins d un physiothérapeute, d un chiropraticien, d un ostéopathe ou d un pédiatre, à concurrence de 500 $ par période de 12 mois consécutifs pour chaque catégorie de praticien. 7. SOINS D URGENCE À L EXTÉRIEUR DE LA PROVINCE OU DU CANADA La Great West Life rembourse les soins prodigués à la suite d une urgence découlant d une maladie ou d un accident corporel, ou lorsqu elle reçoit une preuve médicale que le traitement n est pas offert dans la province de résidence de l assuré. Les soins couverts sont ceux énumérés aux articles 1 à 6 cidessus. Le remboursement se limite à ce qui aurait été payé par le régime provincial d'assurance maladie, si l assuré avait été couvert par ce régime. 8. MAISONS DE SOINS INFIRMIERS Lorsque l assuré doit avoir régulièrement accès à des soins médicaux, infirmiers ou individuels 24 heures sur 24, le régime prend en charge une partie des frais de séjour en salle commune dans une maison de soins infirmiers agréée. 6 9. TRAITEMENT DES MALADIES CHRONIQUES Les soins pour maladies chroniques rendus dans un hôpital ou une maison de soins infirmiers agréée, lorsqu ils sont prescrits par un médecin dans le cas de maladies ou d invalidités de longue durée qui ne peuvent être traitées au domicile de l assuré. Après 60 jours, les malades doivent participer au coût de leur séjour en établissement. 10. SOINS À DOMICILE Les soins rendus au domicile de l assuré par un professionnel de la santé visiteur, lorsque le médecin précise qu un tel service est nécessaire. La situation du malade à son domicile et son état de santé doivent répondre à certains critères. 11. SOINS DENTAIRES À L HÔPITAL Les frais dentaires pour l extraction chirurgicale d une dent incluse, ou lorsqu une hospitalisation est médicalement nécessaire selon l opinion du médecin ou du chirurgien-dentiste et que l opération est

pratiquée dans un hôpital agrée par un chirurgien-dentiste qui est membre du personnel de l hôpital. Un plan de traitement détaillé doit être soumis avant le début du traitement afin que l assureur puisse déterminer l étendue de la protection offerte par le régime. 12. MALFORMATIONS DE LA LÈVRE ET DU PALAIS Les traitements dentaires pour les malformations congénitales de la lèvre et du palais chez les enfants et les adolescents. 13. AUTRES SOINS DENTAIRES (1) Accidents dentaires Les soins prodigués par un dentiste pour préparer ou remplacer les dents naturelles permanentes endommagées par un coup accidentel direct externe à la bouche, mais non par un objet intentionnellement placé dans la bouche, qui survient lorsque l assuré est couvert par la présente assurance. Le traitement doit être terminé dans les 90 jours de l accident. Les prestations se calculent en fonction du guide des tarifs des généralistes publié par l association dentaire de la province de résidence de l assuré, à concurrence de 2 500 $ par sinistre. Les implants et les soins liés aux implants ou les services connexes ne sont pas couverts. 1) Prédétermination des prestations pour un accident dentaire Un plan de traitement détaillé doit être soumis avant le début du traitement (sauf si un traitement d urgence est immédiatement nécessaire pour soulager la douleur), afin que l assureur puisse déterminer l étendue de la protection offerte par le régime. (2) Extraction de dents de sagesse L extraction de dents de sagesse, lorsqu elle n est pas effectuée dans un hôpital, à concurrence d un maximum viager de 500 $ par assuré. (3) Abcès et infections Le traitement d abcès et d infections dentaires, à concurrence d un maximum viager de 500 $ par assuré. Le traitement doit commencer au moins 6 mois après la date d effet de la couverture de l assuré. 14. APPAREILS ET ACCESSOIRES FONCTIONNELS Certains appareils et accessoires spécialisés pour invalides conformément au programme de prothèses, appareils orthopédiques et dispositifs ou autres équipements du régime provincial d'assurance maladie, sous réserve de l approbation préalable de l assureur. 8 15. RAPATRIEMENT Lorsque est posé un diagnostic de maladie terminale, qui doit emporter l assuré dans les 12 mois qui suivent, et que son état s est stabilisé, ou lorsque l assuré décède, le régime prend en charge les frais effectivement engages pour le rapatriement de l assuré ou de sa dépouille par le trajet le plus court jusqu à l aéroport le plus proche de son domicile dans son pays d origine, à concurrence d un maximum de 10 000 $ (l assureur doit considérer que les dépenses sont raisonnables par rapport aux tarifs généralement factures pour ce genre de services). Les frais couverts comprennent le billet d avion en classe économique pour l assuré (et le coût d une civière, au besoin) et le billet d avion aller-retour pour un auxiliaire médical qualifié (si le médecin traitant certifie que cette assistance est nécessaire), y compris, au besoin, les frais pour une nuit à l hôtel et les repas de l auxiliaire médical. En cas de décès, les frais couverts comprennent la préparation et le transport de la dépouille, y compris le cercueil et l équipement spécialisé, à

concurrence de 2 000 $ prélevés sur le maximum global de 10 000 $. Si le malade en phase terminale refuse d être rapatrié, il ne peut pas renouveler son assurance, et tous les autres frais remboursés par le régime se limitent au maximum susmentionné de 10 000 $. 16. MÉDICAMENTS (Remboursement à 100 %) L assurance couvre les injections de sérum antiallergique, les médicaments décrits dans la présente et figurant dans la liste des médicaments no 1 de La Great West Life, qui de par la loi doivent être prescrits par un médecin, un dentiste ou un hôpital. Sont aussi couvertes les préparations extemporanées de médicaments, à condition qu au moins un des ingrédients soit couvert. Les produits suivants pour diabétiques, à condition que le fournisseur envoie un reçu ou une demande de remboursement à l administrateur du régime : l insuline, les aiguilles, les seringues et les agents réactifs pour le traitement du diabète. Les reçus pour les médicaments doivent indiquer : le nom, la posologie et la quantité du médicament; le numéro de l ordonnance; le numéro d identification du médicament Les frais d'immunisation contre l'hépatite A et l hépatite B uniquement, à la condition que l'exige le programme d études de l étudiant, à concurrence de 150 $ par assuré. L assurance ne couvre pas : a) les vitamines (sauf les vitamines en injection), les préparations vitaminiques ou minérales, les suppléments alimentaires, les médicaments brevetés, les produits grand public et les médicaments en vente libre, qu ils soient prescrits ou non; b) les aides au sevrage tabagique; c) les contraceptifs oraux; d) les médicaments contre la stérilité; e) toute partie d une ordonnance constituent une provision de médicaments pour une période de plus de 30 jours, sauf si l ordonnance a été donnée lors d une hospitalisation; f) les médicaments préventifs (vaccins), sauf disposition contraire expresse dans le présent contrat; g) Accutane (traitement de l acné); h) Rogaine (stimulant capillaire). 17. AUTOMUTILATION, SUICIDE ET TENTATIVE DE SUICIDE Les frais pour les services suivants sont limités à un maximum viager de 20 000 $ par assuré : les soins aux malades hospitalisés ou externes (y compris les traitements au service des urgences); le transport en ambulance; les soins psychiatriques; les soins infirmiers et le soutien à domicile (y compris les frais d expertise); les traitements ambulatoires qui seraient pris en charge par le régime provincial d assurance maladie. 10 18. INDEMNITÉ DE RETOUR AU PAYS L'assureur se réserve le droit, dans la mesure du possible, de ramener l'assuré dans son pays d'origine si l'assuré : a) est incapable de poursuivre ses études en raison d'une affection ou d'une blessure couverte, ou b) souffre d'une maladie grave nécessitant des soins continus. Si l'assuré refuse d'être ramené dans son pays lorsqu'il est jugé médicalement ou mentalement apte à voyager, tous les frais subséquents engagés après le refus de l'assuré seront limités à 10 000 $.

EXCLUSIONS L assurance ne couvre pas : les frais excédant ceux spécifiés dans le barème d honoraires publié par l association médicale provinciale; les frais d hospitalisation en salle commune au-delà de 2,5 fois le tarif interprovincial pour séjours à l hôpital, sauf en cas d urgence, comme il est précisé plus haut; les visites à l hôpital uniquement pour se faire administrer des médicaments; les frais pour soins dentaires (sauf ceux rendus à l hôpital); les lunettes, les membres artificiels, les béquilles, les orthèses spéciales ou autres appareils semblables (sauf s ils sont couverts par la garantie Appareils et accessoires fonctionnels à l article 14 ci-dessus); les soins infirmiers privés; les médicaments, prescrits ou non (à moins qu ils ne soient administrés lors d une hospitalisation) sauf les médicaments prescrits à l article 16 ci-dessous; le transport autre que le transport en ambulance approuvé; les examens ou certificats médicaux requis dans le cadre d un emploi ou d une assurance vie, exigés par les services d immigration ou nécessaires pour être admis dans une colonie de vacances ou pour participer à des activités récréatives; la chirurgie esthétique, sauf si elle est rendue médicalement nécessaire directement à la suite d un accident survenu pendant que l assuré est couvert par la présente assurance; l acuponcture; les classes prénatales; les frais pour remplir des formulaires ou autres documents; les conseils donnés par téléphone; les soins de santé autres que ceux prodigués par des hôpitaux ou des praticiens approuvés, comme il est précisé dans la présente; les examens en groupe ou les vaccinations collectives (sauf s ils sont requis dans des circonstances spéciales et normalement couverts par le régime provincial d'assurance maladie); les frais couverts à l article 17 qui dépassent le maximum viager de 20 000 $ par assure dans le cas d une automutilation, d un suicide ou d une tentative de suicide; les états pathologiques résultant de la participation à des sports professionnels; les états pathologiques résultant de la guerre, que les hostilités soient déclarées ou non, d un acte de piraterie ou de terrorisme, d une émeute, d un mouvement populaire ou d une insurrection, ou du service dans les forces armées de tout pays; les frais engagés par l assuré pour lesquels il peut toucher des prestations ou être remboursé au titre d un autre régime, ou les services qu il pourrait obtenir sans frais en l absence de la présente assurance. le virus d'immunodéficience humaine (VIH), le syndrome d'immunodéficience acquise (sida) et les affections reliées au sida (ARS); les frais d'ondothérapie nécessitant une hospitalisation ou reçue en clinique externe sont limités à 25 000 $ la vie durant; les frais de soins obstétriques liés à une grossesse sont exclus si le début de la grossesse remonte à plus de 90 jours avant la date d'effet de l'assurance; 12

COORDINATION DES PRESTATIONS L assurance de La Great West Life comprend une disposition de coordination des prestations. Si vous bénéficiez de garanties semblables au titre d un régime souscrit auprès d un autre assureur, les prestations payables par la présente assurance et par tout autre régime sont coordonnées de manière à ce que les versements effectués par tous les régimes ne dépassent pas la totalité des frais couverts. Si les deux conjoints d une même famille sont couverts par deux régimes différents, le régime du conjoint qui soumet une demande de remboursement est considéré le premier payeur. Tout montant non pris en charge par le premier payeur peut être soumis au régime de l autre conjoint (le second payeur). Les demandes de remboursement pour vos enfants à charge doivent être soumises d abord au régime du conjoint dont le jour et le mois de naissance surviennent en premier dans l année civile, et ensuite au régime de l autre conjoint. Lorsque vous soumettez une demande de remboursement au second payeur, n oubliez pas d inclure l explication du règlement des prestations fournie par le premier payeur. RÈGLEMENTS En règle générale, les remboursements sont effectués directement au fournisseur. Lorsque, exceptionnellement, l assuré doit lui-même payer le fournisseur, le cas échéant, les frais couverts sont remboursés à l assuré. Pour tous les frais couverts, envoyez les formulaires de demande de remboursement dûment remplis accompagnés des originaux (pas de photocopies) des reçus détaillés à: Groupe Assurance Cowan 1420, place Blair, bureau 700 Ottawa (Ontario) K1J 9L8 1-888-509-7797 Dans la région d Ottawa : 613-741-3313 13 Le cabinet Cowan doit recevoir la preuve de sinistre par écrit dans les 6 mois qui suivent la date à laquelle les frais sont engagés.

CESSATION DE L ASSURANCE L assurance pour vous et les personnes à votre charge prend fin à la première des dates suivantes: a) le dernier jour du mois pour lequel des cotisations ont été versées; b) le 65e anniversaire de naissance de l assuré; c) le dernier jour du mois où une personne à charge cesse d être admissible à l assurance; d) le jour où un assuré quitte définitivement le Canada; e) si votre autorisation de séjour devient invalide pour quelque raison que ce soit; f) s il est révélé qu il y a eu fraude à l assurance. PROLONGATION DE L ASSURANCE Si l assurance doit normalement prendre fin pendant que l assuré est hospitalisé, ses garanties sont maintenues en vigueur jusqu à la première des dates suivantes: a) le jour de son congé de l hôpital; b) le 31e jour qui suit la cessation de l assurance. La prolongation de l assurance ne s applique qu à l assuré qui est un étudiant étranger; elle ne s applique pas aux personnes à sa charge. La présente notice donne un aperçu des garanties de votre régime d assurance collective. L information qui y figure n est fournie qu à titre indicatif et n a aucune valeur contractuelle. Seul le contrat collectif que détient votre établissement d enseignement comporte les modalités exactes de votre assurance. Les garanties sont souscrites par La Great West La Great West Compagnie d Assurance-vie.