FICHE DE DECLARATION PREALABLE DE TRAVAUX SOUTERRAINS (à retourner au service instructeur concerné voir adresses en page 3) Note : Cette fiche vaut déclaration au titre du Code Minier et permettra la saisie de l ouvrage dans la Banque de Données du Sous-Sol (BSS). Une fois complétée par les services instructeurs, elle vous sera retournée sous un mois avec, le cas échéant, une liste indicative de pièces complémentaires à fournir. 1. Identité du maître d ouvrage : Nom, Prénom (ou raison sociale) :...... Adresse : Code postal, Ville :... Tél. :... 2. Entreprise chargée des travaux : Nom, Prénom (ou raison sociale) :... Adresse :... Code postal, Ville :... Tél. : 3. Travaux prévus : Date de début et de fin des travaux :.... Lieu-dit, Commune, Département *:. Cadastre (section, n de parcelle) :... Nature des travaux (fondations, puits, forage, sondage géothermique, autre ) :....... Nombre d ouvrages :... Méthode de foration :.. Profondeur(s) prévue(s) :....... Côtes précises entre lesquelles seront faites les recherches d eau souterraine :. Equipement des ouvrages prévu (tubes, pompes ) :.. Modalités de comblement, le cas échéant :.... Pompages d essai prévus : oui / non Si oui, modalités des essais (durée, débit(s), lieu de rejet des eaux exhaurées, piézomètres suivis ) :... Forage(s) lié(s) à une Installation Classée : non / oui Si oui, nom de l établissement :..... Si oui, établissement soumis à : autorisation / déclaration * : Joindre impérativement un extrait de carte au 1/25 000 localisant l ouvrage 4. Prélèvement d'eau souterraine, le cas échéant : Volume annuel de prélèvement prévu : m 3 /an Capacité maximale des pompes prévue : m 3 /h 5. Usage de l eau prévu : Filière agroalimentaire Filière industrielle Irrigation Géothermie Alimentation en eau potable collective Usage alimentaire et/ou sanitaire pour les besoins personnels d une famille Usage alimentaire et/ou sanitaire pour les besoins d un tiers (gîte, location ) Autre usage domestique (arrosage ) A le. Signature 1
.. Réservé au Service Instructeur Reçu le :.. par le service instructeur Enregistré sous le numéro :.. Date de transmission au BRGM :... Réservé au BRGM : Déclaration au titre du Code Minier Ouvrage(s) à référencer : Nom et N de feuille (carte géologique au 1/50 000) :.. Coordonnées Lambert 2 Etendu : X :..Y :.. Z :..... Nature de l'ouvrage : Désignation de l'ouvrage :.. Date d enregistrement en BSS : / / par M.... du SGR / PAL, sous le N : / X /.. Réservé au Service Instructeur Sur la base des informations que vous avez portées sur la fiche de déclaration préalable de travaux souterrains, nous vous précisons que : Le projet est situé : ٱ En Zone de Répartition des Eaux ٱ Dans un Périmètre de Protection Rapprochée de captage ٱ Dans une Installation Classée Le projet est susceptible d être soumis aux procédures suivantes : - Au titre du Code Minier : ٱ Déclaration - Au titre du Code de l Environnement : ٱ Déclaration (rubrique 1.1.0 : sondage, forage) ٱ Déclaration (rubrique 1.1.1 : prélèvement) ٱ Autorisation (rubrique 1.1.1 : prélèvement) ٱ Autorisation (projet inclus dans un périmètre de protection rapprochée de captage AEP) - Au titre du Code de la Santé Publique : ٱ Déclaration ٱ Autorisation et vous transmettons une fiche précisant les pièces complémentaires à fournir avant et après les travaux. A le... 2
LISTE DES SERVICES INSTRUCTEURS La fiche navette de déclaration préalable à des travaux souterrains est une procédure commune aux réglementations Code Minier - Code de l'environnement - Code de la Santé Publique. Elle doit être envoyée le plus tôt possible avant le début des travaux au service instructeur du département concerné. Si l ouvrage n est pas destiné à prélever des eaux souterraines, la fiche de déclaration préalable doit être envoyée au BRGM, 1 Rue des Saumonières, BP 92342, 44323 Nantes Cedex 3 Si l ouvrage est destiné à l Alimentation en Eau Potable d une collectivité, à l usage alimentaire et/ou sanitaire personnel d une famille ou d un tiers (gîte, location) ou à l usage d une entreprise agroalimentaire (s il ne s agit pas d une Installation Classée), la fiche de déclaration préalable doit être envoyée à la DDASS du département dans lequel sera implanté le projet Si le projet concerne une Installation Classée pour l Environnement, la fiche de déclaration préalable doit être envoyée à l inspection des installations classées du département dans lequel sera implanté le projet (en général, la DRIRE) Autres cas : la fiche de déclaration préalable doit être envoyée à la DDAF du département dans lequel sera implanté le projet Loire Atlantique DDAF 44 DRIRE DDASS 44 12, rue Menou 2 Rue A. Kastler 18-22 Bis Rue Paul Ramadier 44 035 NANTES Cedex BP 30723 44200 Nantes 44 307 Nantes Cedex 3 Maine et Loire DDAF 49 DRIRE DDASS 49 15bis, rue Dupetit Thouars Rue du Cul d Anon 26 Ter Rue de Brissac 49 047 ANGERS Cedex 01 BP 80145 49 043 Angers Cedex 1 49 183 St Barthélémy d Anjou Mayenne DDAF 53 DRIRE DDASS 53 BP 3841 Cité administrative St-Nicolas 2 Boulevard Murat 53 041 LAVAL Cedex BP 3875 BP 3840 53 030 Laval Cedex 9 53 030 Laval Cedex 09 Sarthe DDAF 72 DRIRE DDASS 72 12, rue Ferdinand de Lesseps Résidence Borromée 97 Avenue Bollée 72 013 LE MANS Cedex 2 4 Rue Saint Charles 72 070 Le Mans Cedex 9 72 000 Le Mans Vendée DDAF 85 DRIRE DDASS 85 14, place de la Vendée 135 Rue Philippe Lebon / ZI Nord 29 Rue Delille 85 020 LA ROCHE SUR YON 85 000 la Roche/Yon 85 023 La Roche/Yon 3
RAPPELS DE LA REGLEMENTATION TRAVAUX SOUTERRAINS (Code minier, article 131) déclaration des ouvrages souterrains de plus de 10 m de profondeur FORAGES ET PRELEVEMENTS D EAU (Loi sur l Eau) 1) au titre de l ouvrage (rubrique 1.1.0) déclaration de «tout sondage, forage, création de puits ou d ouvrage souterrain non destiné à un usage domestique (= volume > 1000 m 3 /an) exécuté en vue de la recherche ou de la surveillance d eaux souterraines ou en vue d effectuer un prélèvement temporaire ou permanent dans les eaux souterraines, y compris dans les nappes d accompagnement et les cours d eau» 2) au titre du prélèvement (rubrique 1.1.1) déclaration ou autorisation pour les prélèvements permanents ou temporaires issus d un forage, puits ou ouvrage souterrain dans un système aquifère à l exclusion des nappes d accompagnement de cours d eau par pompage, drainage, déviation ou tout autre procédé capacité des installations > 80 m 3 / h : autorisation (hors Zone de Répartition des Eaux) capacité des installations = 8 à 80 m 3 /h : déclaration (hors Zone de Répartition des Eaux) capacité des installations < 8 m 3 /h : pas de procédure (hors Zone de Répartition des Eaux) En zone de répartition des eaux, les seuils soumis à déclaration et autorisation sont abaissés : capacité des installations comprise entre 0 et 8 m 3 / h : déclaration capacité des installations > 8 m 3 /h : autorisation Note : Les installations, ouvrages, travaux et activités soumis à déclaration au titre de la Loi sur l Eau relèvent du régime de l autorisation, à l intérieur des périmètres de protection rapprochée des points de prélèvements d eau destinée à l alimentation des collectivités humaines. USAGE ALIMENTAIRE ET/OU SANITAIRE DE L EAU (Code de la Santé Publique) déclaration lorsque l eau prélevée dans le milieu naturel est destinée à la consommation humaine et réservée à l usage personnel d une famille (article R1321-14) autorisation lorsque l eau prélevée par une personne publique ou privée dans le milieu naturel est destinée à la consommation humaine d une collectivité, à l usage d un tiers (gîte, location, ) ou d une entreprise agroalimentaire (article R1321-6) 4
ELEMENTS A FOURNIR DANS LE CAS DES PROJETS UNIQUEMENT SOUMIS A DECLARATION AU TITRE DU CODE MINIER (Article 131) AVANT LE DEBUT DES TRAVAUX Aucun élément à fournir APRES LA FIN DES TRAVAUX (dans les 2 mois) Le rapport de fin de travaux devra comporter les éléments suivants : - Dates des différentes opérations et difficultés et anomalies éventuellement rencontrées - Localisation sur fond IGN au 1/25 000 des sondages, forages, puits ou ouvrages souterrains effectivement réalisés, en indiquant pour chacun d'eux s'ils sont ou non conservés pour la surveillance ou le prélèvement d'eaux souterraines - Coupes géologiques pour chaque forage, puits, sondage ou ouvrage souterrain avec indication du ou des niveaux des nappes rencontrées et de leur productivité (débit) - Coupes techniques des installations précisant les caractéristiques des équipements, notamment les diamètres et la nature des tubages et les conditions de réalisation (méthode et matériaux utilisés lors de la foration, volume des cimentations, développements effectués...) - Compte rendu des travaux de comblement pour les forages abandonnés - Volume annuel (m 3 /an) de prélèvement prévu et capacité maximale des pompes qui seront installées (m 3 /h) 5
ELEMENTS A FOURNIR DANS LE CAS DES PROJETS SOUMIS A DECLARATION AU TITRE DU CODE DE L ENVIRONNEMENT (Rubrique 1.1.0 : sondage, forage / Rubrique 1.1.1 : prélèvement) AVANT LE DEBUT DES TRAVAUX Le document d incidence devra comporter les éléments suivants : - Désignation et distance des cours d eau, plans d eau et canaux les plus proches - Inventaire* des forages et des puits existants dans un rayon de 1 km, en précisant leur usage (eau potable, irrigation, agro-alimentaire ) - Inventaire* des points de pollution potentiels dans un rayon de 200 m (ou plus selon les risques) : installations classées, stockages d hydrocarbures, d engrais, de produits phytosanitaires, élevages, zones d épandages, assainissement individuel * sur fond topographique au 1/25 000 APRES LA FIN DES TRAVAUX (dans les 2 mois) Le rapport de fin de travaux devra comporter les éléments suivants : - Dates des différentes opérations et difficultés et anomalies éventuellement rencontrées - Localisation sur fond IGN au 1/25 000 des sondages, forages, puits ou ouvrages souterrains effectivement réalisés, en indiquant pour chacun d'eux s'ils sont ou non conservés pour la surveillance ou le prélèvement d'eaux souterraines - Coupes géologiques pour chaque forage, puits, sondage ou ouvrage souterrain avec indication du ou des niveaux des nappes rencontrées et de leur productivité (débit) - Coupes techniques des installations précisant les caractéristiques des équipements, notamment les diamètres et la nature des tubages et les conditions de réalisation (méthode et matériaux utilisés lors de la foration, volume des cimentations, développements effectués...) - Compte rendu des travaux de comblement pour les forages abandonnés - Volume annuel (m 3 /an) de prélèvement prévu et capacité maximale des pompes qui seront installées (m 3 /h) 6
ELEMENTS A FOURNIR DANS LE CAS DES PROJETS SOUMIS A AUTORISATION AU TITRE DU CODE DE L ENVIRONNEMENT (Rubrique 1.1.1 : prélèvement) AVANT LE DEBUT DES TRAVAUX Le document d incidence devra comporter les éléments suivants : - Numéros d enregistrement du ou des projets par le service instructeur et par le BRGM (voir page 2) - Document : indiquant compte tenu des variations saisonnières et climatiques, les incidences de l opération sur la ressource en eau, le milieu aquatique, l écoulement, le niveau et la qualité des eaux y compris de ruissellement, ainsi que sur chacun des éléments mentionnés à l article 2 de la loi du 3 janvier 1992, en fonction des procédés mis en œuvre, des modalités d exécution des travaux ou de l activité, du fonctionnement des ouvrages ou installations, de la nature, de l origine et du volume des eaux utilisées ou concernées précisant s il y a lieu, les mesures compensatoires ou correctives envisagées et la compatibilité du projet avec le schéma directeur (SDAGE) ou le schéma d aménagement et de gestion des eaux (SAGE) et avec les objectifs de qualité prévus par le décret du 19 décembre 1991 APRES LA FIN DES TRAVAUX (dans les 2 mois) Le rapport de fin de travaux devra comporter les éléments suivants : - Dates des différentes opérations et difficultés et anomalies éventuellement rencontrées - Localisation sur fond IGN au 1/25 000 des sondages, forages, puits ou ouvrages souterrains effectivement réalisés, en indiquant pour chacun d'eux s'ils sont ou non conservés pour la surveillance ou le prélèvement d'eaux souterraines - Coupes géologiques pour chaque forage, puits, sondage ou ouvrage souterrain avec indication du ou des niveaux des nappes rencontrées et de leur productivité (débit) - Coupes techniques des installations précisant les caractéristiques des équipements, notamment les diamètres et la nature des tubages et les conditions de réalisation (méthode et matériaux utilisés lors de la foration, volume des cimentations, développements effectués...) - Compte rendu des travaux de comblement pour les forages abandonnés - Résultats et interprétation des pompages d'essais et évaluation de l'incidence de ces pompages sur la ressource en eau souterraine et sur les ouvrages voisins suivis ; volume annuel (m 3 /an) de prélèvement prévu et capacité maximale des pompes qui seront installées (m 3 /h) - Résultats des analyses d'eau effectuées, le cas échéant 7
ELEMENTS A FOURNIR DANS LE CAS DES PROJETS SOUMIS A DECLARATION OU AUTORISATION AU TITRE DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE AVANT LE DEBUT DES TRAVAUX : Le dossier à fournir devra comporter les éléments suivants : - Numéros d enregistrement du ou des projets par le service instructeur et par le BRGM (voir page 2) - Document décrivant l'ouvrage de prélèvement et son proche environnement (rayon de 50 m), en particulier, les sources de pollution éventuelles (dépôts de fumier, installations de traitement des eaux usées, ) APRES LA FIN DES TRAVAUX (dans les 2 mois) Si le projet est soumis à Déclaration : Le dossier à fournir devra comporter les éléments suivants : - Numéros d enregistrement du ou des projets par le service instructeur et par le BRGM (voir page 2) - Résultats d une analyse chimique et micro-biologique de l'eau de type P1 Si le projet est soumis à Autorisation : Le dossier à fournir devra comporter les éléments suivants : - Informations permettant d'évaluer la qualité de l'eau utilisée et ses possibles variations - Evaluation des risques susceptibles d'altérer la qualité de l eau - Lorsque le débit de prélèvement est supérieur à 8 m 3 /h, étude portant sur les caractéristiques géologiques et hydrogéologiques du secteur ou du bassin versant concerné, sur la vulnérabilité de la ressource et sur les mesures de protection à mettre en place - Indication des mesures prévues pour maîtriser les risques identifiés et justification du choix des produits et des procédés de traitement qu'il est envisagé, le cas échéant, de mettre en œuvre - Indication des mesures visant à prendre en compte le potentiel de dissolution du plomb, du cuivre et du nickel dans l eau produite - Eléments descriptifs du système de production et de distribution de l'eau et sera soumis, pour avis, à l hydrogéologue agréé en matière d Hygiène Publique désigné par le Préfet. 8