Le Président Rennes, le 10 juin 2014

Le Président Rennes, le 10 juin 2014 Monsieur le Directeur du centre hospitalier de Tréguier tour Saint-Michel BP 81 22220 Tréguier Par lettre du 30 avril 2014, j'ai porté à votre connaissance le rapport d'observations définitives de la chambre régionale des comptes sur la gestion des exercices 2009 et suivants de l établissement. Votre réponse, parvenue à la chambre dans le délai d'un mois prévu par les articles L. 243-5 et R. 241-17 du code des juridictions financières, est jointe au rapport d observations définitives pour constituer avec lui un document unique qui vous est notifié ci-après. Je vous informe en outre que ce même document est adressé ce jour au président du conseil de surveillance. En application des dispositions de l article R. 241-17 du code des juridictions financières, il vous appartient de communiquer ce rapport et la réponse jointe à l assemblée délibérante. Conformément à la loi, l ensemble doit : 1. faire l objet d une inscription à l ordre du jour de la plus proche réunion de l assemblée ; 2. être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres ; 3. donner lieu à débat. Vous voudrez bien retourner au greffe de la chambre l imprimé joint afin d informer la juridiction de la tenue de la prochaine réunion de l assemblée délibérante. Après cette date, en application des dispositions de l article R. 241-18 du code des juridictions financières, le document final sera considéré comme un document administratif communicable à toute personne en faisant la demande, dans les conditions fixées par la loi n 78-753 du 17 juillet 1978 modifiée. Enfin, je vous précise qu'en application des dispositions de l'article R. 241-23 du même code, le rapport d'observations définitives et la réponse jointe sont transmis au préfet et au directeur départemental des finances publiques des Côtes d Armor et à l agence régionale de santé Bretagne. Jean-Louis HEUGA 3, rue Robert d Arbrissel CS 64231 35042 RENNES CEDEX - Tél : 02 99 59 72 72 Télécopie : 02 99 59 85 59

SOMMAIRE 1. Présentation... 4 2. Le pilotage de l établissement... 8 3. La fiabilité des comptes... 12 4. La situation financière... 14 5. Gestion des personnels... 28 1/42

Centre hospitalier de TREGUIER OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES DE BRETAGNE Exercices 2009 et suivants La chambre régionale des comptes de Bretagne a procédé, dans le cadre de son programme de travail, au contrôle des comptes et à l examen de la gestion du Centre hospitalier de TREGUIER à compter de l exercice 2009. Ce contrôle a été ouvert par lettre du 26 juin 2013. L entretien préalable prévu par l article L.243-1 du code des juridictions financières a eu lieu le 8 novembre 2013 avec M. Xavier MONTSERRAT, ordonnateur exclusif sur la période contrôlée. La chambre, lors de sa séance du 8 janvier 2014 a arrêté ses observations provisoires, qui ont été adressées le 27 janvier aux parties concernées. Après avoir examiné les réponses écrites qui lui sont parvenues, la chambre, lors de sa séance du 17 avril 2014, a arrêté ses observations définitives. 2/42

RESUME Le centre hospitalier de Tréguier est un établissement public de santé d une capacité de 560 lits et de 25 places. Son activité est dévolue à la médecine, aux soins de suite et de réadaptation et à la gériatrie (hébergement et unités de soins). Le contrôle de la chambre a porté sur la fiabilité des comptes, la situation financière, l activité, le pilotage, les achats, les liens conventionnés et la gestion du personnel. Il était également motivé par une enquête des juridictions financières portant sur les coûts afférents à la gestion du personnel hospitalier. L établissement est en équilibre financier en 2012, du fait d une activité soutenue par la gériatrie et l hébergement des personnes âgées. Il est confronté à un déficit de praticiens (gériatrie, radiologie) ainsi qu à une baisse des consultations externes qui limitent ses recettes. Le centre hospitalier, dont l activité en radiologie est structurellement déficitaire, doit pouvoir exploiter les opportunités offertes par la téléradiologie, afin de rentabiliser son équipement et de mieux équilibrer sa situation financière. Le pilotage de la structure répond à une logique définie dans le projet d établissement et le contrat d objectifs prévus par le code de la santé publique; il apparaît que le dernier projet reste perfectible en matière de plans d action et d outils d évaluation. La gestion des astreintes médicales appelle des remarques qui concernent l absence de motifs de déplacement dans les déclarations des praticiens tandis que le nombre moyen de patients vus au cours d une astreinte en gériatrie n est pas toujours cohérent entre les médecins. Les règles d indemnisation concernant l astreinte du week-end -onéreuses pour le centre hospitalier- doivent également être revues. Enfin, l établissement est invité à mettre fin au versement irrégulier de la prime spécifique aux personnels non titulaires. RECOMMANDATIONS 1) Ne plus verser la prime spécifique aux personnels non titulaires, conformément à la réglementation ; 2) Inclure dans le projet d établissement un plan pluriannuel d investissement ainsi qu un projet afférent aux fonctions logistiques ; 3) Instaurer un pôle logistique afin de prendre en compte le coût des fonctions support. 3/42

1. Présentation 1.1. Le contexte local 1.1.1. Le centre hospitalier Le centre hospitalier (CH) de Tréguier est un établissement public de santé d une capacité 1 de 560 lits et de 25 places (10 places d accueil de jour et 15 places en hôpital de jour), dont l activité porte sur la médecine et sur la gériatrie. Il est constitué d un pôle sanitaire (consultations externes, hôpital de jour, médecine gériatrique - soins palliatifs, services de soins de suite et de réadaptation gériatriques, équipe mobile externe de gériatrie) et d un pôle médico-social (EHPAD/USLD 2 constitué de plusieurs résidences, hébergement temporaire, accueil de jour). L établissement a mené depuis plusieurs années une politique d amélioration de la qualité d accueil et de soins ; le centre hospitalier a d ailleurs fait l objet d une certification sans réserve en 2012, suite aux contrôles de la haute autorité de santé (HAS). 1.1.2. Le territoire de santé n 7 L établissement est situé dans le territoire de santé n 7, axé sur le centre hospitalier de Saint-Brieuc, et composé de trois pays ainsi que de deux territoires de proximité, l un tourné vers la mer (le Trégor-Goëlo), l autre autour de Saint-Brieuc (comprenant également le pays de Guingamp). La quasi-totalité des patients du CH Tréguier est originaire du secteur local (Trégor). 1.1.3. La communauté hospitalière de territoire L établissement fait partie de la communauté hospitalière de territoire (CHT) d Armor, structure interhospitalière instaurée grâce à une convention signée en 2012 par les directeurs des centres hospitaliers de Guingamp, Lannion-Trestel, Paimpol, Saint-Brieuc et Tréguier. Couvrant un bassin de population de près de 400 000 habitants, elle regroupe 5 des 7 établissements publics de santé du Territoire n 7 de Bretagne. Employant près de 6 200 agents dont 470 médecins, la CHT a une capacité totale de 3 700 lits et places. Le budget cumulé des 5 établissements membres représente annuellement plus de 400 millions d euros. Trois principes fondateurs ont conduit à la mise en place de cette structure: 1. la pérennisation de l offre de soins de proximité ; 2. la gradation des soins selon un principe médical de subsidiarité ; 3. la lisibilité de l offre de soins. Les établissements ont pu finaliser, au cours du premier semestre 2012, un projet médical commun construit selon une logique de filières médicales. 1 Données issues du site internet de l établissement (septembre 2013). 2 Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes/unité de soins de longue durée. 4/42

Le positionnement du CH de Tréguier dans ce nouveau contexte porte sur la filière gériatrie, qui représente son pôle de compétence. Comme l indique le projet d établissement 2012-2016 en sa partie liminaire, «l objectif est de positionner le Centre hospitalier de Tréguier comme un Pôle de référence territorial pour la prise en charge gérontologique et notamment la maladie d Alzheimer et les troubles apparentés, en proposant une offre globale sanitaire et médico-sociale graduée. Ce projet s inscrit en parfaite conformité avec le Projet Régional de Santé de l ARS de Bretagne d une part et le Schéma départemental du Conseil Général des Côtes d Armor d autre part.». Le nouveau contexte devrait permettre de sécuriser le secteur de l imagerie médicale qui conditionne en partie l activité de l établissement. 1.2. Principaux chiffres 1.2.1. Effectifs Le CH Tréguier, en début d année 2013, dénombrait 527,63 personnels en équivalent temps plein (ETP), dont 13,24 en personnels médicaux et 514,39 en personnels non médicaux. 1.2.2. Niveau budgétaire Le CH a réalisé un résultat de 53 K en 2012, contre 5 K l année précédente. Sa situation était déficitaire en 2010 (-300 K ). L établissement est donc dans une situation d équilibre strict, mais il a été aidé 3 financièrement en 2010 par l Agence régionale de Santé (ARS) en ce qui concerne l activité de radiologie, pour l heure déficitaire. Le résultat 2013 est attendu à l équilibre, sous réserve de confirmation 4. 1.3. Distribution des moyens Ils sont répartis entre le pôle sanitaire et le pôle médico-social : - pôle sanitaire : médecine, services de soins de suites et de réadaptation, équipe mobile de gériatrie, consultations externes, hôpital de jour ; - pôle médico-social : résidences en EHPAD, USLD, hébergement temporaire, accueil de jour, pôle d activité et de soins adaptés, unité d hébergement renforcée. 1.3.1. Résidences d hébergement Le CH Tréguier comprend 4 résidences d hébergement constituant le secteur rentable de son activité: Résidence Pierre-Yvon Trémel (160 lits dont 10 lits d hébergement temporaire) avec une unité d hébergement renforcée (UHR) de 14 lits : l ARS a autorisé l établissement à ouvrir une UHR de 14 lits destinée à accueillir des patients atteints de maladie d Alzheimer et de maladies apparentées présentant des troubles sévères du comportement. Résidence Anatole Le Braz (100 lits) ; Résidence Saint-Michel (120 lits) ; Résidence Paul Le Flem (100 lits dont 60 lits en USLD). 3 Aide non reconductible de 150 000. 4 Le compte financier n est attendu qu en juin 2014. 5/42

Une équipe professionnelle spécialisée dans le domaine de la gérontologie accompagne les résidents dans tous les actes de la vie quotidienne. Elle se compose : d un praticien hospitalier ; d un ou de deux cadres de santé ; d une secrétaire médicale ; d une équipe paramédicale: de psychologues, d assistants sociaux. 1.3.2. Les services de soins Le service de médecine d une capacité de 30 lits est spécialisé dans la prise en charge des soins gériatriques. 3 lits sont destinés aux soins palliatifs. Le service de soins de suites et de réadaptation (SSR) a 50 lits d hospitalisation. Le CH de Tréguier propose les services de son équipe mobile : possibilité d interventions à domicile, en EHPAD, sur demande du médecin traitant, de la famille ou d un autre intervenant à domicile, pour effectuer une évaluation gérontologique ou un diagnostic spécialisé. 1.3.3. Le service de radiologie Le service de radiologie est doté de moyens modernes. Il est équipé d une salle de radiographie avec table télécommandée, d une salle standard et d une salle d échographie, ainsi que d un système de développement par numérisation. Pour autant, son activité n est pas à la hauteur de son dimensionnement et de son coût d entretien. 1.4. Principales opérations immobilières 1.4.1. Projets réalisés La principale opération immobilière de l établissement sur la période en examen a concerné la construction d une nouvelle Résidence d EHPAD «Pierre-Yvon Trémel» de 162 lits, ouverte le 15 décembre 2010. Située sur la commune de Minihy-Tréguier, cette nouvelle structure est composée exclusivement de chambres à un lit. Le CH de Tréguier est devenu un établissement intercommunal et évolue depuis vers une gestion multi-sites. 1.4.2. Projets en cours Comme indiqué dans le plan d établissement 2012-2016 (orientation stratégique n 26), le CH Tréguier prévoit, entre 2012 et 2015, le regroupement et la modernisation du pôle sanitaire, incluant la création d unités spécialisées pour le traitement de la maladie d Alzheimer et des troubles apparents. La réhabilitation des résidences afin d améliorer le cadre de vie est également prévue entre 2012 et 2016. La délocalisation de l USLD prévoit une opération de construction d un coût de 8 M TTC tandis que la restructuration de l EHPAD (140 lits concernés) devrait représenter 6 M. 6/42

1.5. Le positionnement de l établissement 1.5.1. En parts de marchés TOTAL ACTIVITE Etablissement (*) Etablissement hors Territoire Type EJ PdM 2011 PdM 2010 PMCT relatif PdM séances 2011 CH ST BRIEUC CH 37,1 % 34,9 % 105 85 % CH GUINGAMP CH 16,4 % 15,8 % 93 1 % CH LANNION CH 14,5 % 15,4 % 106 2 % CH PAIMPOL CH 7,7 % 9,0 % 95 1 % CHP ST-BRIEUC - SITE STE-JEANNE D ARC Privé 4,6 % 5,4 % 58 0 % CH TREGUIER CH 4,5 % 4,3 % 94 0 % CHP ST-BRIEUC - SITE STE-THERESE Privé 3,6 % 3,6 % 128 2 % POLYCLIN. DU TREGOR LANNION Privé 3,2 % 3,1 % 72 1 % HL LAMBALLE HL 1,3 % 1,5 % 119 0 % CH DU CENTRE BRETAGNE (*) CH 1,3 % 1,4 % 106 0 % ---Autres publics et parapublics--- 3,9 % 4,0 % 1 % ---Autres privés lucratifs--- 1,8 % 1,6 % 6 % TOTAL 100 Fuite du territoire = 5,8 % (1,5 % vers le Privé et 4,3 % vers le Public) Attractivité du Territoire = 6,7 % (1,3 % vers le Privé et 5,4 % vers le Public) PdM Privé : 13,2 % Médecine Etablissement (*) Etablissement hors Territoire Type EJ PdM 2011 PdM 2010 PMCT relatif PdM séances 2011 CH ST BRIEUC CH 40,2 % 38,2 % 102 85 % CH GUINGAMP CH 17,6 % 16,5 % 95 1 % CH LANNION CH 15,3 % 17,0 % 102 2 % CH PAIMPOL CH 9,4 % 10,3 % 99 1 % CH TREGUIER CH 6,0 % 5,8 % 97 0 % CHP ST-BRIEUC - SITE STE-THERESE Privé 2,1 % 2,0 % 91 2 % HL LAMBALLE HL 1,7 % 1,9 % 123 0 % CH DU CENTRE BRETAGNE (*) CH 1,4 % 1,7 % 105 0 % HL QUINTIN HL 1,2 % 1,5 % 124 0 % POLYCLIN. DU TREGOR LANNION Privé 0,9 % 1,0 % 45 1 % ---Autres publics et parapublics--- 3,0 % 2,9 % 1 % ---Autres privés lucratifs--- 1,2 % 1,1 % 6 % TOTAL 100 Fuite du territoire = 5 % (0,6 % vers le Privé et 4,4 % vers le Public) Attractivité du Territoire = 6,7 % (0,5 % vers le Privé et 6,1 % vers le Public) PdM Privé : 4,2 % Les tableaux qui précèdent concernent le secteur des personnes âgées, qui constitue l essentiel de l activité de l établissement. Le domaine de la chirurgie est trop peu significatif et n est pas répertorié ici. Le CH de Tréguier n apparaît pas bien positionné, du fait de la concurrence exercée par l ensemble des établissements du territoire de santé, tant publics que privés. La chambre relève le faible positionnement de l établissement en termes de parts de marchés et d attractivité, même en considérant le seul secteur des personnes âgées. 7/42

1.5.2. En termes d activité Evolution de l'activité / CH Tréguier 2010 2011 2012 2012/2011 Médecine gériatrique (en GHS) 678 708 736 4 % dont soins palliatifs 37 40 56 40 % Hôpital de jour (en GHS) 542 604 640 6 % SSR (journées) 16 868 16 835 16 902 0,40 % EHPAD (journées) 148 082 151 948 151 644-0,20 % USLD (journées) 21 350 21 503 21 309-0,90 % Accueil de jour (journées) 1 418 1 888 2 001 6 % Source : Powerpoint/présentation CH Tréguier et projet d établissement 2012-2016 La durée moyenne de séjour (DMS) en médecine était de 13 jours en 2012 contre 14,2 en 2009; hors soins palliatifs, cette DMS est même sensiblement inférieure en 2012, se situant à 12,7. Le taux d occupation était supérieur à 85 % la même année. Ce taux d occupation est même supérieur à 90 % pour les soins de suite et de réadaptation pour les personnes âgées polypathologiques dépendantes, qui représentent 50 lits. L activité en hébergement (EHPAD et USLD) a augmenté, entre 2010 et 2011,de plus de 3 %. Le taux d occupation est élevé, supérieur à 98,8 % dans les 4 résidences d hébergement et proche de 84 % concernant les 10 lits d hébergement temporaire, ouverts depuis le 15 décembre 2010. L activité en accueil de jour s est accrue entre 2012 et 2010 de + 33 %, soit près de 500 journées supplémentaires. L installation de l accueil de jour dans de nouveaux locaux permettant la prise en charge de 10 personnes/ jour, ce qui n était pas possible auparavant, explique cette hausse d activité. Le taux d occupation atteint ainsi 75 % pour une capacité de 10 places installées. Toutefois, l activité reste en deçà de l activité prévisionnelle, avec 526 journées prévues non réalisées en 2011. Environ 1 800 patients sont suivis chaque année en consultations externes. Le chiffre s explique essentiellement par une activité soutenue 5 des psychologues auprès des résidents alors que celle auprès des externes au centre hospitalier est à la baisse, quelle que soit la discipline essentiellement du fait de la baisse de présence des praticiens. L activité en radiologie est pour l heure déficitaire, le CH ne disposant plus de radiologues «en propre». 2. Le pilotage de l établissement 2.1. Le projet d établissement Le projet d établissement (PE) est obligatoire pour les établissements de santé depuis la loi du 31 juillet 1991. L article L. 6143-2 du CSP dispose en effet que:«le projet d établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l établissement. Il prend en compte les objectifs de formation, de recherche, de gestion et détermine le système d information de l établissement. Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques, ainsi qu un projet social. Le projet d établissement, qui doit être compatible avec les objectifs du SROS 6, définit dans le cadre des territoires de santé, la politique de l établissement en matière de participation au réseaux de santé mentionnés à l article L. 6321-1 et d actions de coopération mentionnées au titre 3 du présent livre. L établissement, au cours de la période examinée, a eu deux projets successifs : un PE 2006-2010 et un PE 2012-2016. La chambre note l écart de deux ans entre ces deux plans, alors que ceux-ci sont censés garantir une continuité dans les actions entreprises. 5 7 à 8 fois plus de consultations en 2011 que pour n importe quelle autre spécialité. 6 Schéma régional d offres de soins de référence. 8/42

Le tableau suivant donne un comparatif sur le contenu des deux PE précités : PE 2006-2010 PE 2012-2016 pas d'orientations stratégiques globales projet médical projet de soins infirmiers avec projets de vie projets des services de soins projets des services d'hébergement projet social projet des services logistiques schéma directeur des systèmes d'information projet architectural PPI plan directeur orientations stratégiques très générales projet médical, soignant et de vie projet social schéma directeur des systèmes d'information PGFP très général plan Directeur Travaux et le Plan Directeur de Sécurité Incendie projet de Vigilance et gestion des risques projet de coopération inter-établissements La chambre constate que le PE 2012-2016 ne comporte ni PPI, ni projet des services logistiques, ce qui diminue son intérêt. Nonobstant, la valorisation du projet médical représente 2,6 M tandis que celle du plan directeur (travaux) est de 14 M. Bien qu impliquant de fortes sommes, le PE en cours ne comporte pas tous les documents prévisionnels nécessaires tandis que les outils d évaluation et les plans d action semblent insuffisants. La chambre note cependant la conformité des choix de l établissement avec le schéma régional d offres de soins de référence (SROS III), tandis que le contrat d objectifs et de moyens, défini par les articles L. 6114-1, L. 6114-2 et L. 6114-4 du Code de la Santé Publique, n appelle pas de remarques.. 2.2. Le contrôle de gestion 2.2.1. Aspects généraux Le contrôle de gestion est assuré par une cellule dédiée rattachée à la direction des affaires financières, animée par un personnel spécifiquement formé. La cellule de contrôle de gestion devrait théoriquement être rattachée au directeur du CH afin d assurer un pilotage optimal et indépendant de l établissement, allant au-delà des seuls aspects financiers. En outre, la cellule n est pas formalisée dans l organigramme transmis par le centre hospitalier. 2.2.2. L organisation de la comptabilité analytique 2.2.2.1. Le Fichier Commun de Structure La mise en œuvre de la comptabilité analytique hospitalière repose sur la création et la maintenance d un fichier commun de structure (FICOM). Le FICOM est une description unique, commune et actualisée du découpage analytique de l établissement de santé en cohérence avec le découpage juridique (unités fonctionnelles) et médical (unités médicales) de l établissement. Le CH de Tréguier possède un FICOM dont le suivi et la maintenance sont assurés par une cellule dédiée composée des représentants des finances, du contrôle de gestion, du DIM (département d information médicale) et de la direction des systèmes d information. Le fichier du CH consiste en un inventaire des différentes unités fonctionnelles (UF), codées selon une nomenclature propre à l établissement. Pour chaque UF est mentionné le budget correspondant ainsi qu un numéro d état géographique permettant de localiser celle-ci dans l établissement. 9/42

Le FICOM demeure incomplet en l espèce. Le rattachement de chaque UF à une section d analyse, qui constitue la base du découpage analytique, n est pas assuré. De même, la correspondance des unités fonctionnelles cliniques avec les unités médicales n est pas précisée. La chambre invite le CH à redéfinir son FICOM afin de le rendre conforme aux préconisations contenues dans le Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière et détaillées dans les Fiches pratiques de comptabilité analytique hospitalière, tous deux mis à disposition par la direction générale de l offre de soins. 7 2.2.2.2. Les Pôles Conformément aux dispositions de la Nouvelle Gouvernance Hospitalière, le CH de Tréguier est découpé en deux pôles. Le pôle sanitaire comprend un service de médecine, deux services de soins de suite et de réadaptation, un service d hôpital de jour, un service de consultations externes et un service de radiologie. Le pôle médico-social se compose d un EHPAD, d une unité de soins longue durée, d une unité d hébergement renforcée, d un service d hébergement temporaire et d un service d accueil de jour. Cependant, l hôpital ne comporte aucun pôle non clinique permettant d incorporer les fonctions support de l établissement (achats et logistiques, finances et contrôle de gestion, ressources humaines, département d information médicale (DIM), services techniques, sécurité et incendie, gestion de l énergie ). Cette omission ne permet pas de prendre en compte les fonctions support, dans la comptabilité analytique. Le CH tient une comptabilité analytique par pôle via la mise en œuvre de CREA (comptes de résultat analytiques). Chaque compte analytique de pôle possède un volet dépenses (fractionné en charges directes et en charges indirectes) et un volet recettes. La présentation du volet dépenses est identique pour les CREA des deux pôles. A l inverse, le volet des recettes reflète les différents modes de financement propres aux activités médicales et médico-sociales. Ainsi, les recettes du CREA de pôle sanitaire agrègent les produits versés par l assurance maladie et les produits à la charge des patients, en concordance avec le système de tarification à l activité (T2A) généralisé aux hôpitaux publics depuis 2008 pour les activités de médecinechirurgie-obstétrique (MCO) et de soins de suite et réadaptation (SSR). En revanche, le volet recettes du CREA du pôle médico-social, composé d une partie hébergement, d une partie dépendance et d une partie soins, traduit le mode de financement tripartite des EHPAD et des USLD. Il apparaît, en premier lieu, que la comptabilité analytique de l établissement n est pas en mesure de prendre en compte les prestations inter pôles. Par ailleurs, le CREA du pôle sanitaire résulte du cumul des comptes analytiques des services constituant ce pôle tandis que le CREA du pôle médicosocial agrège les comptes des quatre résidences du CH (abritant l EHPAD, l USLD, l unité d hébergement renforcée, le service d hébergement temporaire) ainsi que le compte de l hôpital de jour (localisé dans un bâtiment séparé). Le découpage des comptes par bâtiment au sein du pôle médico-social ne permet pas de mesurer la contribution de chaque service au résultat du pôle. Etant constaté l absence de pôles non cliniques, cette comptabilité ne prend pas en compte l ensemble des activités et des coûts de l établissement. Or, comme le souligne la MEAH (mission nationale d expertise et d audit hospitalier) dans son dernier guide méthodologique de 2009 8, les recueils d informations réalisés par le centre hospitalier doivent permettre un rapprochement et une comparaison permanente des résultats financiers obtenus par les pôles avec ceux de l entité globale «centre hospitalier», la somme des résultats des CREA devant théoriquement correspondre au résultat de l établissement. 7 Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière, pages 27 à 47, DGOS, janvier 2012, 155 pages. 8 Nouvelle gouvernance et comptabilité analytique par pôles : CREA, CREO, TCCM, tableaux de bord, une aide méthodologique au dialogue de gestion, MEAH, février 2009. 10/42

En outre, l établissement ne dispose pas de «tableau coût case mix» (TCCM) par pôle permettant de comparer, par grandes lignes de dépenses, les coûts constatés dans le pôle et les coûts de même nature qui seraient supportés par un pôle fictif ayant la même activité en groupe homogène de malades (GHM). 2.2.2.3. Les autres outils 2.2.2.3.1. Le suivi budgétaire L état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) est élaboré selon les règles de l instruction budgétaire et comptable M21 relative aux établissements publics de santé. Le CH de Tréguier possède, outre le budget principal H, trois budgets annexes : le budget B (unité de soins de longue durée), le budget C (institut de formation des aides-soignants) et le budget E (établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes). En revanche, il n existe pas de budget prévisionnel par pôle ce qui nuit à la cohérence du dispositif de contrôle de gestion dans la mesure où la comptabilité analytique hospitalière et les indicateurs contenus dans les tableaux de bord (indicateurs d activité, indicateurs d efficience économique, indicateurs RH) sont établis par pôle. Le suivi budgétaire au sein des hôpitaux procède d une obligation règlementaire 9. Au-delà de cette obligation, le CH a la possibilité de mettre en œuvre des procédures de suivi budgétaire renforcé afin d optimiser le pilotage et le contrôle de gestion interne. Au sein du CH de Tréguier, ce suivi budgétaire interne est assuré par un comité de suivi du budget (CSB). Outre la surveillance du budget H et des budgets annexes, le CSB établit un état d avancement des investissements ainsi qu un suivi des recettes par pôle. La veille mensuelle opérée sur les budgets traite uniquement les comptes de charges. Ainsi, l absence des comptes de produits restreint les possibilités de rapprochement avec le suivi réalisé dans le cadre règlementaire. D autre part, le tableau d investissement recense l évolution des comptes d immobilisations. Toutefois, l absence d un suivi parallèle concernant le tableau de financement prévisionnel en limite la portée. Enfin, la présence d un suivi des recettes par pôle soulève plusieurs interrogations d ordre méthodologique. Outre l absence de prise en compte des dépenses (rendant l information partielle voire partiale), le CH a indiqué ne pas tenir d EPRD par pôle ce qui rend impossible toute tentative de comparaison avec des états existants. Par ailleurs, la structuration des recettes à l intérieur des deux pôles est effectuée à partir des comptes de recettes du budget H pour le pôle sanitaire et des comptes de recettes du budget B (USLD) et du budget E (EHPAD) pour le pôle médico-social. Or, la concordance des comptes entre le pôle et les entités concernées par les budgets n est pas avérée. 2.2.2.3.2. Les tableaux de bord Le CH de Tréguier élabore ses tableaux de bord sur la base des pôles. Ces derniers n appellent pas de remarques. 2.2.3. Les contrats de Pôle Le CH de Tréguier a engagé avec ses deux pôles une démarche de contractualisation visant à améliorer la qualité du service rendu au patient par une maîtrise des ressources et une meilleure adaptation de l organisation. 9 Article R. 6145-6 du Code de la Santé Publique. 11/42

Des contrats tripartites, conclus entre le directeur du CH, le président de la commission médicale d établissement et le praticien responsable du pôle, reposent entre autres sur des objectifs d activité en nature et en volume (en cohérence avec le projet de l établissement) et des objectifs d amélioration des conditions des ressources du pôle. Les objectifs d activité et d amélioration doivent, selon les principes généraux des deux contrats, être chiffrés et assortis d indicateurs de suivi trimestriel. Un compte rendu semestriel est remis aux membres du directoire de l hôpital afin d assurer le suivi et le pilotage des contrats. Par ailleurs, les conditions d exécution du contrat, notamment la réalisation des objectifs assignés au pôle, font l objet d une évaluation annuelle entre les cosignataires. La chambre a procédé à une analyse comparative du pilotage de ces contrats de pôle. Il ressort de cette étude que la démarche d évaluation engagée par le CH à travers ces contrats, destinée à maîtriser les ressources et les coûts, demeure incomplète. En effet, la maîtrise des ressources est uniquement abordée sous l angle de l augmentation des recettes (à travers la hausse de l activité), comme en témoignent les indicateurs quantitatifs mis en place (nombre de GHS, nombre de séjours). L augmentation des charges induites par cette hausse de l activité, ainsi que leur financement, ne sont jamais pris en compte. Ainsi, l adoption par le CH d une approche inverse consistant à limiter les charges (à offre égale de soins) permettrait d équilibrer la démarche. L article 3-1 des deux contrats précise que tous les objectifs d amélioration sont chiffrés et assortis d indicateurs de suivi trimestriel. Or, parmi les quatre objectifs d amélioration (cinq pour le contrat de pôle médico-social) énoncés à l article 2, seul l objectif d activité est chiffré et assorti de tels indicateurs. Au final, la chambre constate l importance accordée par le CH de Tréguier à la fonction «contrôle de gestion», afin d optimiser son pilotage. Des marges d amélioration subsistent. L établissement précise que le pôle médico-social agrège en fait les comptes de l accueil de jour (service médico-social). Par ailleurs, le découpage des comptes du pôle médico-social est effectué par bâtiment car chacun d entre eux constitue un service. Enfin, les services liés au support -bien que non regroupés en pôlessont reversés sur les pôles cliniques et retranscrits en charges indirectes dans les CREA. 3. La fiabilité des comptes 3.1. La TVA applicable aux livraisons à soi-même Les dispositions combinées des articles 257-7-1-c et 278 sexies du code général des impôts prévoient qu un taux de TVA réduit de 5,5 % est applicable aux livraisons à soi-même notamment pour la construction ou la rénovation d établissements pour personnes âgées. La construction du bâtiment de l EHPAD P-Y Trémel a bénéficié de cette disposition. Cependant, la constatation comptable n a pas été correctement effectuée. Les comptes dédiés de TVA n ont pas été utilisés chez le comptable. Le CH a comptabilisé les travaux en cours avec une TVA à 19,6 % au bilan et a enregistré en contrepartie une créance également sur un compte de bilan, le compte d immobilisation 276, qui présente ainsi un solde anormalement créditeur. Il enregistre les versements aux impôts de la TVA à 5,5 % au fur et à mesure de l avancement des travaux. Les travaux étant réceptionnés en 2013, la régularisation de ces comptes devait avoir lieu la même année. La chambre rappelle ici les règles de comptabilisation de la TVA qui sont des créances et des dettes à court terme et qui ne peuvent être imputées aux comptes d immobilisation qu à titre définitif. 12/42

3.2. Les provisions 3.2.1. Situation constatée (en milliers d'euros) EVOLUTION DES PROVISIONS 2009 2010 2011 2012 2013 BP taux de reprise 2012/2009 total des BE total des reprises BE 374 840 348 615 347 116 313 096 313 096 313 096 C/ 143 compte Dotation reprises 26 225 34 020 16,07% 60 245 taux de reprise épargne BS 348 615 348 615 313 096 313 096 313 096-10,19% taux d'évolution BE 174 290 174 290 174 290 174 290 174 290 174 290 C/ 144 provisions Dotation reprises 0,00% 0 taux de reprise pour risques BS 174 290 174 290 174 290 174 290 174 290 0,00% taux d'évolution BE 0 0 0 8 200 1 233 1 233 C/ 1511 Dotation 0 0 8 200 1 233 provisions reprises 0 0 0 8 200 8 200 taux de reprise pour litiges BS 0 0 8 200 1 233 1 233 taux d'évolution BE 2 201 189 3 175 189 3 915 862 5 071 790 6 745 932 6 745 932 C/ 158 Dotation 974 000 960 674 1 481 718 1 897 021 provisions reprises 220 000 325 791 222 879 13,68% 768 670 taux de reprise autres BS 3 175 189 3 915 862 5 071 790 6 745 932 6 745 932 59,73% taux d'évolution BE 127 213 121 363 105 765 104 178 102 225 102 225 C/ 491 Dotation 0 15 084 12 859 10 000 dépréciation reprises 5 850 30 682 14 446 11 953 40,56% 62 931 taux de reprise des comptes BS 121 363 105 765 104 178 102 225 102 225-14,16% de tiers taux d'évolution Total reprises par année 32 075 250 682 374 257 234 832 0 Total dotations par année 974 000 975 758 1 494 577 1 907 021 0 53,45% 7 336 776 900 046 Source : comptes financiers Les opérations de dotations et de reprises sont correctement effectuées. 3.2.2. Le compte 144 provision pour «propre assureur» Les provisions pour propre assureur, inscrites au compte 144, constituées à hauteur de 174 290 depuis de nombreuses années, n ont donné lieu à aucune reprise. Selon l établissement, cette provision n a plus été alimentée depuis 1995 : «Plutôt que de prendre une assurance externe pour le personnel, l établissement a fait le choix de s auto assurer en alimentant un fonds de provision. Depuis ce fonds n a pas été utilisé, l établissement a pu faire face à ses arrêts de travail sur ses crédits de fonctionnement annuels. Ce compte va faire l objet d apurement dans le cadre de la certification» 3.2.3. Le compte 158 provisions pour autres charges La provision sur ce compte s élève à 6,7 M fin 2012. 13/42

L'article 17 de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 (loi HPST), article L. 6145-16 du code de la santé publique, prévoit une certification des comptes de certains établissements publics de santé (EPS) à compter de 2014. En vue des travaux préparatoires à la certification, la DGOS a demandé aux établissements publics de santé de faire un travail de fiabilisation de leurs comptes. Elle leur a diffusé, à cet effet, deux circulaires en 2011 et 2012, ainsi qu'un guide de fiabilisation. Le Conseil de normalisation des comptes publics 10 (CNoCP) dans son avis n 2011-04 du 27 mai 2011, a proposé que les corrections d erreurs commises au cours d exercices antérieurs ne soient pas comptabilisées dans le compte de résultat de l exercice au cours duquel elles sont constatées, mais en situation nette, c est-à-dire au sein des passifs du haut de bilan 11. En la circonstance, l établissement compte procéder à l apurement de ce compte de la façon suivante : sur les 6,7 M en solde au 31 décembre 2012, 4,7 M vont faire l objet de basculement au compte 110 et venir alimenter les réserves propres de l établissement. Des reprises vers les budgets de fonctionnement vont être effectuées à hauteur d 1,4 M. Enfin, 0,6 M vont être imputés au compte de subventions d investissement. Toutes ces opérations d apurement des comptes, faites en application des textes ci-dessus, présentent l inconvénient de ne pas alimenter les recettes de fonctionnement permettant de couvrir des charges encore existantes notamment sur le titre 4 des budgets H et EHPAD. 4. La situation financière 4.1. Présentation des budgets La structure budgétaire du centre hospitalier de Tréguier est atypique compte tenu de sa forte activité médico-sociale. Ainsi, sur le plan budgétaire, le budget général (H) ne représente que 45 % de l ensemble des budgets. Mais le budget général supporte de nombreuses dépenses, communes à l ensemble des budgets et qui lui sont remboursées par les budgets annexes (compte 7087). Un calcul plus adéquat concernant le poids du budget général dans l ensemble des budgets de fonctionnement consisterait à prendre les dépenses du budget général nettes des remboursements effectués par les budgets annexes pour ces charges communes. Dans cette hypothèse, le budget général ne représente plus que 33 % de l ensemble des budgets. L intégration, à compter de 2013, dans le budget de l EHPAD, des charges d amortissements du bâtiment Pierre-Yvon Trémel, vont venir diminuer encore la part du budget général. 10 Le Conseil de normalisation des comptes publics (CNoCP) est un organisme consultatif placé auprès du Ministre chargé des comptes publics en charge de la normalisation comptable des entités publiques exerçant une activité non marchande et financées majoritairement par des ressources publiques, et notamment des prélèvements obligatoires. A ce titre, le champ de compétence du CNoCP couvre l Etat et les établissements publics, les organismes de sécurité sociale, et les collectivités territoriales et les établissements publics locaux. 11 Une circulaire interministérielle n DGOS/PF1/PF3/DGFiP/CL1B/2012/320 du 20 août 2012 fait référence à l'avis CNoCP et demande aux comptables d'appliquer les fiches pratiques préconisées par le comité : "Conformément à l avis n 2011 04 du Conseil de normalisation des comptes publics du 27 mai 2011 relatif aux changements de méthodes comptables, changements d estimations comptables et corrections d erreurs dans les établissements publics de santé relevant de l instruction budgétaire et comptable M21, les corrections d erreurs sur exercices antérieurs s effectueront directement au bilan ". 14/42

Ces données sont retracées dans le tableau suivant : N de lignes Structure des budgets exercice exercice exercice exercice 2009 2010 2011 2012 1 charges du budget H 14 835 375 15 427 790 15 769 460 16 640 277 2 charges tout budget 33 222 863 34 392 644 35 856 328 37 101 903 1/2 poids du budget H dans la totalité des budgets 44,65% 44,86% 43,98% 44,85% 3 c/7087 du budget général H 5 725 538 5 896 415 6 196 006 6 302 861 3/1 poids des charges communes dans budget H 38,59% 38,22% 39,29% 37,88% 4 Total des charges du budget H nettes des rbsts des BA 9 109 837 9 531 375 9 573 454 10 337 416 5 (issu de 2-3) total des budgets, net des rbsts par les BA poids du budget général H 4/5 net des rbsts source : comptes financiers 27 497 325 28 496 229 29 660 322 30 799 042 33,13% 33,45% 32,28% 33,56% 4.2. Evolution des flux du budget principal Le budget principal est structuré en dépenses de la façon suivante : Part de chaque titre dans le budget total 2009 2010 2011 2012 TITRE 1 charges relatives au personnel 63,26% 64,37% 63,28% 61,61% TITRE 2 charges à caractère médical 8,13% 7,64% 6,72% 6,56% TITRE 3 charges à caractère hôtelier et général 23,41% 22,24% 22,44% 22,48% TITRE 4 amort. prov.charges financières except. 5,20% 5,75% 7,56% 9,34% Source : comptes financiers TOTAL 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% L évolution de la structure du budget principal depuis 2009 fait apparaître une nette augmentation de la part du titre 4 (9 % en 2012 contre 5 % en 2009) et en parallèle un amoindrissement des dépenses du titre 2, liées au personnel médical (qui passe de 8 % à 6,5 %). 15/42

Le tableau suivant présente l'évolution des dépenses et des recettes entre 2009 et 2012 par titres : GROUPES BUDGET PRINCIPAL prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres limitatifs TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres évaluatifs TITRE 1 charges relatives au personnel - total - TITRE 2 charges à caractère médical TITRE 3 charges à caractère hôtelier et général dont c/ 673 titres annulés exercices antérieurs TITRE 4 amort. prov.charges financières except. TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 à 4 GROUPES TITRE 1 produits de l'assurance maladie TITRE 2 produits de l'activité hospitalière TITRE 3 autres produits (dont remb par CRPA) TOTAL DES RECETTES TITRES 1 à 3 6 123 335 6 022 888 6 586 719 6 358 529,10 6 718 554,00 6 473 559,70 6 773 333 6 627 681 10,04% 3 021 091 3 361 737 3 371 311 3 572 539,34 3 362 668,14 3 505 679,22 3 659 167 3 625 153 7,84% 9 144 426 9 384 626 9 958 030 9 931 068 10 081 222 9 979 239 10 432 500 10 252 833 9,25% 1 133 860 1 205 406 1 222 470 1 178 440 1 173 394 1 059 361 1 092 069 1 092 180-9,39% 3 406 114 3 473 407 3 447 743 3 431 838 3 389 700 3 538 077 3 431 607 3 740 453 7,69% 9 951 43 619 24 068 714 758 771 937 801 027 886 444 854 589 1 192 784 1 487 424 1 554 811 101,42% 14 399 159 14 835 375 15 429 269 15 427 790 15 498 905 15 769 460 16 443 600 16 640 277 12,17% 7 079 342 7 160 969 7 452 149 7 519 299 7 348 572 7 488 298 8 205 162 8 286 322 15,72% 594 066 641 662 742 665 748 413 736 964 727 860 744 312 752 009 17,20% 6 725 751 6 923 559 6 824 455 6 959 778 7 163 369 7 391 176 7 423 144 7 531 552 8,78% 14 399 159 14 726 190 15 019 269 15 227 491 15 248 905 15 607 333 16 372 618 16 569 883 12,52% RESULTAT COMPTABLE 0-109 185-410 000-200 300-250 000-162 127-70 983-70 394 source : comptes financiers CH TREGUIER - COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL PRINCIPAL (CRPP) (en ) DEPENSES 2009 2010 2011 2012 RECETTES Evolution 2012/2009 sur réalisations 2009 2010 2011 2012 Evolution 2012/2009 sur prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé réalisations Les charges de personnel du budget principal progressent de 9 % en moyenne entre 2009 et 2012. Le titre 4 relatif notamment aux dotations aux amortissements et aux provisions est fortement majoré à compter de 2011 (+ 100 %). Globalement les dépenses et les produits augmentent de 12 % environ tandis que les recettes liées à l activité médicale augmentent parallèlement de 16 %. Les dépenses de ce budget supportent les charges communes en faveur des budgets annexes. Il est constaté cependant que l ouverture du bâtiment pour personnes âgées Pierre-Yvon Trémel fin 2010 n a pas sensiblement pesé sur les charges du budget H en faveur des budgets annexes, qui hors compte 7087, évolue de 12,5 % sur 4 ans. 16/42

4.3. Les budgets annexes 4.3.1. L'EHPAD DEPENSES COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL budget annexe EO (EHPAD) (en ) GROUPES 2009 2010 2011 2012 EHPAD prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé Evolution 2012/2009 sur réalisations TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres limitatifs 6 376 262 6 127 393 6 604 370 6 152 572 6 447 065 6 229 410 6 829 559 6 626 454 8,14% TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres évaluatifs 3 120 786 3 075 756 3 227 126 3 146 765 3 922 276 3 180 834 3 736 983 3 296 900 7,19% TITRE 1 charges relatives au personnel - total - 9 497 048 9 203 149 9 831 496 9 299 337 10 369 341 9 410 243 10 566 542 9 923 354 7,83% TITRE 2 charges à caractère médical 706 820 688 701 676 057 826 625 688 929 825 257 735 520 725 860 5,40% TITRE 3 charges à caractère hôtelier et général 4 034 404 4 242 105 4 079 726 4 412 162 4 137 384 4 728 287 4 145 678 4 704 944 10,91% TITRE 4 amort. prov.charges financières 813 291 863 105 949 853 998 202 1 467 432 1 654 520 1 564 100 1 689 159 95,71% TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 à 4 15 051 563 14 997 060 15 537 133 15 536 325 16 663 088 16 618 307 17 011 841 17 043 317 13,64% GROUPES RECETTES 2009 2010 2011 2012 prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé Evolution 2012/2009 sur réalisations TITRE 1 produits afférents aux soins 6 300 405 6 300 405 6 544 308 6 544 308 6 830 621 6 830 621 7 099 948 7 109 948 12,85% TITRE 2 produits afférents à la dépendance 2 403 480 2 395 350 2 413 774 2 426 525 2 520 917 2 556 989 2 551 170 2 568 322 7,22% TITRE 3 produits de l'hébergement 5 921 515 6 002 117 6 011 619 6 131 612 6 712 334 6 793 830 6 821 884 6 930 199 15,46% TITRE 4 autres produits 426 163 454 112 567 431 473 656 599 216 567 175 538 839 481 276 5,98% TOTAL DES RECETTES TITRES 1 à 4 15 051 563 15 151 984 15 537 133 15 576 102 16 663 088 16 748 615 17 011 841 17 089 745 12,79% RESULTAT COMPTABLE 0 154 924 0 39 776 0 130 308 0 46 428 source : comptes financiers Le titre 3 augmente de 11 % tandis que les autres charges évoluent d environ 8 % hors titre 4. Le titre 3 est composé pour 4/5 ème des dépenses de participation aux charges communes de l établissement. Les charges d amortissement et financières subissent une forte évolution du fait de la mobilisation d emprunts importants pour la construction du nouveau bâtiment de l EHPAD. L évolution des recettes liées à l activité est de 13 %. A compter de 2011, les tarifs du nouveau bâtiment Pierre-Yvon Trémel ont été fixés à un niveau un peu supérieur à ceux des autres bâtiments afin de faire face aux charges financières liées à sa construction. Globalement, les charges de l EHPAD (+13,5 %) évoluent plus rapidement que ses produits (+ 12,8 %) sur les 4 exercices en contrôle, même si les produits de l hébergement augmentent pour leur part de 15,5 % sur la même période. 17/42

4.3.2. L Unité de Soins de Longue Durée (USLD) GROUPES USLD prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres limitatifs TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres évaluatifs TITRE 1 charges relatives au personnel - total - TITRE 2 charges à caractère médical TITRE 3 charges à caractère hôtelier et général TITRE 4 amort. prov.charges financières TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 à 4 COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL budget annexe BO USLD (en ) DEPENSES 2009 2010 2011 2012 Evolution 2012/2009 sur réalisations 1 635 768 1 469 583 1 691 281 1 558 777 1 636 722 1 596 154 1 736 150 1 572 471 7,00% 497 457 629 092 726 356 669 697 787 045 655 531 660 625 668 895 6,33% 2 133 225 2 098 675 2 417 637 2 228 474 2 423 767 2 251 685 2 396 775 2 241 366 6,80% 128 405 128 795 128 405 149 914 128 405 138 194 150 700 147 560 14,57% 668 403 584 922 587 304 624 508 608 727 636 665 603 696 577 093-1,34% 390 153 396 604 98 153 224 040 99 271 208 947 100 750 220 776-44,33% 3 320 186 3 208 997 3 231 499 3 226 936 3 260 169 3 235 491 3 251 920 3 186 795-0,69% GROUPES 2009 RECETTES 2010 2011 2012 Evolution 2012/2009 prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé sur réalisations TITRE 1 produits afférents aux soins 1 944 913 1 944 913 1 936 500 1 936 500 1 925 425 1 947 244 1 927 090 1 927 090-0,92% TITRE 2 produits afférents à la dépendance 423 395 403 302 423 395 414 473 427 895 423 903 433 021 435 494 7,98% TITRE 3 produits de l'hébergement 830 320 810 531 833 340 843 752 843 340 858 932 853 460 856 515 5,67% TITRE 4 autres produits 121 558 127 096 38 264 73 927 63 509 46 587 38 349 52 017-59,07% TOTAL DES RECETTES TITRES 1 à 4 2 368 308 3 285 842 3 231 499 3 268 652 2 353 320 3 276 666 3 251 920 3 271 116-0,45% RESULTAT COMPTABLE -951 878 76 845 0 41 716-906 849 41 175 0 84 321 source : comptes financiers Les budgets liés à l USLD, composante importante du CH Tréguier, sont stables depuis 2009. 4.3.3. L école d Aides-Soignants GROUPES COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL budget annexe CO Ecole AS (en ) DEPENSES 2009 2010 ECOLE prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres limitatifs 98 587 92 645 99 573 87 790 109 000 103 622 103 207 99 123 6,99% TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres évaluatifs 60 152 58 442 60 753 50 408 52 838 57 697 60 250 56 272-3,71% TITRE 1 charges relatives au personnel - total -158 739 151 087 160 326 138 199 161 838 161 318 163 457 155 395 2,85% TITRE 2 Autres charges 28 322 30 345 46 842 63 394 71 713 71 751 56 953 76 119 150,85% TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 à 2 187 061 181 432 207 168 201 593 233 551 233 070 220 409 231 514 27,60% 2011 2012 Evolution 2012/2009 sur réalisations GROUPES prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé TITRE 1 produits de l'activité d'enseignement 172 867 172 667 174 528 174 528 177 203 178 835 179 402 183 250 6,13% TITRE 2 autres produits 8 878 10 616 25 474 31 281 44 964 50 608 33 250 40 859 284,89% TOTAL DES RECETTES TITRES 1 à 2 181 745 183 283 200 001,49 205 809,22 222 168 229 444 212 652 224 109 22,27% RESULTAT COMPTABLE -5 316 1 851-7 167 4 217-11 384-3 626-7 757-7 405 source : comptes financiers RECETTES 2009 2010 18/42 2011 2012 Evolution 2012/2009 sur réalisations

Ce budget a évolué de 20 % en 4 ans, les dépenses augmentant un peu plus vite que les recettes. Les résultats sont déficitaires depuis 2012, mais les montants restent modestes. 4.4. Les budgets consolidés Les résultats tous budgets confondus CH TREGUIER (en ) exercice 2009 exercice 2010 exercice 2011 exercice 2012 taux global d'évolution 2012/2009 Budget activité principale produits nets charges nettes résultats 14 726 190 15 227 491 15 607 333 16 569 883 12,52% 14 835 375 15 427 790 15 769 460 16 640 277 12,17% -109 185-200 300-162 127-70 394 produits nets 15 151 984 15 576 102 16 748 615 17 089 745 12,79% Budget EO EHPAD Budget CO Ecole d'aides soignantes Budget BO USLD charges nettes 14 997 060 15 536 325 16 618 307 17 043 317 13,64% résultats 154 924 39 776 130 308 46 428 produits nets 183 283 205 809 229 444 224 109 22,27% charges nettes 181 432 201 593 233 070 231 514 27,60% résultats 1 851 4 217-3 626-7 405 produits nets 3 285 842 3 268 652 3 276 666 3 271 116-0,45% charges nettes 3 208 997 3 226 936 3 235 491 3 186 795-0,69% résultats 76 845 41 716 41 175 84 321 produits nets 33 347 298 34 278 053 35 862 058 37 154 853 11,42% Budgets confondus TOTAL charges nettes 33 222 863 34 392 644 35 856 328 37 101 903 11,68% résultats 124 435-114 591 5 730 52 950 source : comptes de résultat des comptes financiers Le résultat, tous budgets confondus, du CH de Tréguier est positif depuis 2011. Pour autant, seuls les budgets liés à l activité d hébergement des personnes âgées (budgets E et B) ont des résultats excédentaires depuis 2009. L activité hospitalière, en fort déficit en 2009, se redresse depuis 2012, en conservant néanmoins un déficit structurel, généré par la baisse des consultations externes et surtout par une activité radiologie déficitaire. 19/42

4.5. Les Soldes Intermédiaires de gestion (SIG) n ligne tous budgets confondus en k euros 2009 2010 2011 2012 1 ch 70 à 75 32 445 33 670 35 054 36 481 2 c/731182 AC 546 468 275 275 3 sous-total (L 1-2) 31 899 33 202 34 779 36 206 4 c/ 7087 rbst BA 5 725 5 896 6 196 6 303 5 total produits (L 3-4) 26 174 27 306 28 583 29 903 6 cl 60 à 65 30 901 31 937 32 432 33 368 7 MARGE BRUTE (L 1-6) 1 544 1 733 2 622 3 113 8 taux de marge brute aidée (L 7/1-4) 5,78% 6,24% 9,09% 10,32% 9 TMB non aidée (L 3-6/5) 3,81% 4,63% 8,21% 9,49% 10 c/ 78 reprises / provisions 546 181 329 218 11 c/ 68 dotations amortissements et provisions 1 815 1 697 2 525 2 994 12 RESULTAT D'EXPLOITATION (L 7- (10+11)) 276 217 426 337 13 RESULTAT FINANCIER -101-324 -437-441 14 RESULTAT COURANT 175-107 -12-104 15 RESULTAT EXCEPTIONNEL -50-8 17 157 16 RESULTAT DE L'EXERCICE 125-115 5 53 Source : comptes financiers Ce tableau fait apparaître une marge brute qui se redresse depuis 2009 avec un taux qui se situe à 10 % en 2012 soit au-dessus de la moyenne 12 des établissements de sa catégorie, qui s établit à 6,9 %. Cependant la situation de la marge brute doit s apprécier selon deux autres critères : o Les aides à la contractualisation (AC) Pour préserver son autonomie financière et ses capacités d investissement sur le long terme, l activité de l établissement doit lui permettre d être à l équilibre sans les AC de l ARS. Il convient donc de recalculer le taux de marge brute en déduisant ces aides: le taux recalculé est alors de 8,2 % Ce taux de marge brute non aidée 13, bien qu inférieur de 1,8 % au taux non retraité, se situe toujours favorablement par rapport à la moyenne. 12 Analyse de la direction départementale des finances publiques 13 Le calcul effectué pour aboutir à la marge brute non aidée est celui préconisé dans le rapport d inspection IGAS/IGF de mars 2013, selon lequel la marge brute non aidée est établie à partir de la marge brute dont on déduit notamment les AC relatives aux aides financières et aux atténuations de charges. 20/42

o Poids de l annuité de la dette La marge brute ainsi dégagée doit permettre au CH de couvrir l annuité de la dette avant de dégager de l autofinancement. Le tableau ci-dessous reprend ces éléments. en milliers d' 2009 2010 2011 2012 Marge Brute (MB) 1 544 1 733 2 622 3 113 annuité de la dette 1 386 1 557 1 094 1 095 MB - annuité 158 176 1 528 2 018 taux marge brute disponible pour invest 0,49% 0,52% 4,36% 5,54% source : comptes financiers Le résultat fait apparaître que la marge brute de l établissement lui permet de couvrir l annuité de sa dette et de même, depuis 2011, en considérant la marge brute non aidée. Depuis cette même période, l établissement dégage une marge pour son investissement courant dont le niveau incompressible est couramment considéré 14 comme étant égal à 2,5 % des recettes de fonctionnement pour ce type d établissement. Le résultat courant de l établissement reste négatif sur toute la période 2010-2012 cependant, du fait de la forte augmentation des charges financières et des dotations aux amortissements. 4.6. La capacité d'autofinancement Tous budgets confondus : en milliers d'euros 2009 2010 2011 2012 évolution 2012/2009 CH TREGUIER I - FONCTIONNEMENT Total produits de fonctionnement 33 063 33 959 35 531 36 917 11,66% total charges de fonctionnement 32 938 34 075 35 525 36 863 11,92% dont charges financières 128 327 436 441 244,53% dont charges de personnel 20 839 21 597 21 802 22 572 8,32% autres charges 11 971 12 151 13 287 13 850 15,70% Résultat net comptable 125-116 6 54 + 675 et 68 1 815 1 697 2 525 2 997-775,777 et 78 573 182 376 236 CAF brute 1 367 1 399 2 155 2 815 105,93% CAF nette (= CAF brute - Dt net c/ 16) 109 169 1 497 2 161 source : comptes financiers Sur toute la période, la CAF permet de couvrir la charge d emprunt en capital. Tandis que les résultats de l établissement se situent sensiblement à l équilibre à compter de 2011, la CAF est fortement majorée du fait de l encaissement d aides de l ARS qui viennent doter les comptes de provisions. Ainsi, en 2011 et 2012, la CAF, nette de l annuité de la dette en capital, a permis de réaliser les investissements courants; elle représente 5,85 % des produits de fonctionnement. 14 Source : rapport IGAS de 2013, calcul IGAS suivant données DGFIP 2002-2011 pour les petits CH- annexe 1. 21/42

4.7. Le financement des investissements en milliers d'euros 2009 2010 2011 2012 évolution 2012/2009 CAF brute 1 367 1 399 2 155 2 815 105,93% Total ressources d'investissement Total dépenses d'investissement Variation du fonds de roulement Encours de la dette (c/164 + c/ 167) Durée apparente de la dette (encours dette / CAF brute) Indépendance financière (encours dette / K permanents) K permanents (bilan - amortissements) Taux de renouvellement des immobilisations Taux de vétusté des équipements FINANCEMENT DES INVESTISSEMENTS DU CH DE TREGUIER source : fiches financières DGFIP 14 775 9 568 3 145 2 884-80,48% 10 943 14 775 3 908 1 787-83,67% 5 199-3 808 1 392 3 912 11 116 15 960 15 312 14 659 31,87% 8,13 11,41 7,11 5,21-35,96% 38,80% 46,26% 42,81% 39,78% 28 652 34 499 35 771 36 852 28,62% 26.7 27.2 6.2 2,1 56.3 47.6 49.7 54,1 Les emprunts réalisés sur la période en contrôle sont adaptés aux besoins de financement 15 : (Tableau en milliers d euros) ex CAF nette recettes dépenses besoin 2 009 109 3 085 9 685-6 491 emprunt 10 323 2 010 169 2 095 13 545-11 281 emprunt 6 074 2011 1 497-1 165 3 250-2 918 emprunt 2 155 2012 2 161 69 1 133 1 097 besoin -19 593 emprunts 18 552 différence -1 041 emprunt 0 Fin 2008, la dette due s élevait à 2,1 M. En 2009 et 2010, l établissement a fortement mobilisé des emprunts en vue de la construction de l EHPAD P-Y Trémel. Sa dette est passée à 14,7 M. La mise en provision d aides versées par l ARS ainsi que leur reprise sont venues renforcer la CAF et ont permis au CH de maintenir jusqu en 2013 de bons ratios d endettement. Pour 2012, le taux de vétusté (54,12 %) est plus faible que celui des autres établissements de la région (64,72 %). Cependant, ce ratio, qui rapporte la totalité des amortissements sur la totalité des biens immobilisés ou en cours, ne reflète pas complètement la situation de l établissement puisque depuis 2009 l établissement a réalisé de nombreux investissements qui sont demeurés au c/ 23 et n ont donc pas été amortis. Le ratio le plus juste pourrait être celui extrapolé pour 2011 si tous les amortissements avaient été comptabilisés, et qui se situerait autour de 40 %. Le taux de renouvellement des immobilisations (2,1 % en 2012) est inférieur à celui des autres établissements de sa catégorie (4,72 %). Ce ratio tient compte dans sa détermination des immobilisations en cours et reflète donc la situation exacte du CH. Il est en corrélation avec le taux de vétusté. 15 CAF nette + recettes d investissement propres dépenses d investissement = besoin de financement. 22/42

La durée apparente de la dette est ramenée, fin 2012, à un délai se situant dans la moyenne régionale, par l effet de l augmentation de la CAF brute, tandis que l indépendance financière (37,77 en 2012) -mesurant l endettement sur les capitaux permanents- reste dans la moyenne 16 (44,43). CH TREGUIER - en euros 2008 2009 2010 2011 2012 solde débiteur du c/21 23 170 960 24 027 296 26 267 566 26 892 408 27 670 024 solde débiteur du c/23 2 967 656 11 508 342 22 618 714 24 812 671 25 037 475 incidence récupération différentiel de TVA 1 619 748 3 253 615 3 406 703 3 443 849 solde débiteur final du c/ 23 9 888 594 19 365 099 21 405 968 21 593 626 crédit annuel du c/ 28 820 887 733 714 776 668 833 629 1 104 660 cpte 28 / cpte 21 3,54% 3,05% 2,96% 3,10% 3,99% amortissement du c/ 23 301 965 572 579 663 557 862 074 si transfert total cumulé du c/ 28 pour 4 exercices 2 400 175 Source : comptes financiers Entre 2009 et 2013, le CH a réalisé des travaux de construction d un bâtiment de l EHPAD de 160 lits pour 21 M. Le bâtiment a ouvert en décembre 2010 mais la réception définitive n a eu lieu qu en 2013. Les travaux vont être amortis à compter de ce même exercice. L incidence de ces amortissements est d environ 0,5 M par an. A cette fin, le CH a procédé à des reprises d aides, provisionnées à hauteur de 1,3 M. Ces produits comme ces charges n apparaissent pas cependant au budget de l EHPAD dans le PGFP : Tableau de financement du PGFP en milliers d' 2011 réel 2012 réel 2013 2014 2015 2016 Calcul CAF : 2 155 2 813 2 158 1 982 1 931 1 905 Débit du compte 16 685 654 646 713 828 893 Dépenses inv 3 908 1 787 1 614 7 141 3 708 6 250 Recettes inv 989 71 51 3 535 1 535 3 264 Crédit du compte 16 10 0 0 3 500 1 500 1 500 fonds de roulement 5 921 5 158 6 255 6 850 5 226 4 984 Variation fonds de roulement -764 1 097 595-1 624-242 -1 081 solde créditeur des c/ 164+167 15 312 14 658 14 012 16 799 17 471 18 078 durée apparente de la dette (en années) 7,11 5,21 6,49 8,48 9,05 9,49 variation de la trésorerie 109 595-1 623-242 -1 082 source : CF 2011 et 2012 + PGFP 16 Selon la direction régionale des finances publiques. 23/42

PGFP de l EHPAD P-Y Trémel : PGFP de l'ehpad PY TREMEL CHARGES (en k ) Titre 1 Charges de personnel Titre 2 Charges à caractère médical Titre 3 Charges à caractère hôtelier et général Réel 2011 Réel 2012 2013 2014 2015 2016 9 410 9 923 10 585 10 712 10 841 10 971 825 726 697 705 714 722 4 769 4 705 4 185 4 236 4 286 4 338 Titre 4 Charges d'amortissements, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles 1 655 1 689 1 495 1 482 1 469 1 455 TOTAL des charges 16 659 17 043 16 962 17 135 17 310 17 486 PRODUITS (en k ) Titre 1 Produits afférents aux soins Titre 2 Produits afférents à la dépendance Titre 3 Produits de l'hébergement Titre 4 Autres produits TOTAL des produits 6 831 7 110 6 938 7 021 7 105 7 190 2 588 2 568 2 582 2 613 2 644 2 676 6 762 6 930 6 925 7 028 7 120 7 205 608 481 517 473 441 415 16 789 17 089 16 962 17 135 17 310 17 486 source : PGFP RESULTAT 130 46 0 0 0 0 Seules les deux premières dotations aux amortissements sont couvertes par les reprises sur provisions mais l établissement indique que «L impact des dotations aux amortissements a été prévu et compensé par le Conseil général qui a autorisé un tarif plus élevé pour cette résidence ainsi que par l utilisation des provisions constituées à cet effet.». Les tarifs d hébergement ont été effectivement majorés dès l ouverture par rapport à ceux en vigueur dans les autres bâtiments de l EHPAD. Cependant, cette majoration des tarifs a permis de couvrir l impact des charges financières et de dégager depuis 2010 un excédent cumulé de 0,2 M. Parallèlement, les charges d amortissement à venir sont de 0,6 M par an selon le tableau d amortissement prévisionnel du CH. Le PGFP ne prend pas en compte les charges d amortissements supplémentaires des travaux en cours, ni les reprises sur provisions pourtant effectuées en 2013. L établissement aurait pu étaler sa charge sur 4 exercices supplémentaires (2009-2012), et avoir déjà constitué depuis fin 2012 un autofinancement de plus de 2 M. La chambre s interroge sur les moyens que va mettre en œuvre l établissement pour couvrir ces charges à venir. En n amortissant pas ses investissements au fur et à mesure de l avancement des travaux, le CH a différé d autant la charge qui va peser sur le budget de fonctionnement de l EHPAD. Cette charge importante devra être couverte par des recettes nouvelles. A partir de 2014, le CH prévoit à nouveau de s endetter dans le cadre de travaux sur le bâtiment de médecine et SSR, à hauteur de 3,5 M. La durée de la dette passerait alors à 9 années. En parallèle, le PGFP prévoit une dégradation de la CAF (-12 % entre 2011 et 2016) et de la trésorerie de l établissement (- 30 % sur la même période) laissant apparaitre un déficit de financement. 24/42

Des difficultés financières sont donc à craindre pour l établissement en raison de l endettement prévu et en l absence d aides ARS suffisantes. La chambre invite l établissement à remettre à jour son PGFP en tenant compte des charges réelles à venir. 4.8. Les ratios du bilan CH Tréguier (en euros) 2 009 2 010 2 011 2 012 2012/2009 12 - FRNG en 10 682 833 5 921 460 5 158 123 6 254 393-41,45% 13 - FRNG (ressources / emplois) 130,40% 112,73% 110,44% 112,39% -13,81% 14 - BFR en 2 488 276 3 357 367 2 517 202 2 865 799 15,17% 15 - Trésorerie en 8 194 557 2 564 093 2 640 921 3 388 594-58,65% 16 - Recettes d'exploitation 33 063 000 33 959 000 35 531 000 36 917 000 11,66% 17 - taux de couverture (FRNG / Trésorerie) 30,36% 130,94% 95,32% 84,57% 18 - Charges d'exploitation 32 938 000 34 075 000 35 525 000 36 863 000 11,92% 19- nb jours charges couverts (12/18*365) source : comptes financiers 118,38 63,43 53,00 61,93-47,69% 4.8.1. Le Fonds de Roulement Net Global (FRNG) Il s agit de la somme du fonds de roulement d investissement (FRI) et du fonds de roulement d exploitation (FRE). Il représente la différence entre la totalité des ressources stables et la totalité des emplois stables. Le FRNG subit une diminution de 41 % entre 2009 et 2012. Cependant, en 2012, le ratio ressources stables/emplois stables restait favorable 17 puisqu égal à 112,39. En 2009, le fonds de roulement était égal au montant des emprunts mobilisés à la fin de cette année-là, à hauteur de 9 M ; le même constat peut être établi pour 2010 avec 5 M. Les travaux en cours n ont pas été immobilisés à titre définitif au fur et à mesure de leur avancement et qu ainsi les amortissements n ont pas été suffisamment constitués : au 31 décembre 2012, il manquait au bilan plus de 2 M d amortissements. Le nombre de jours de charges couvert par le FRNG est de 62 jours en 2012, ce qui est largement supérieur à la moyenne bretonne, qui est de 40 jours. 4.8.2. Le Besoin en Fonds de Roulement (BFR) Le BFR est positif tout au long de la période en contrôle. Il progresse de 15 % en 4 ans. 17 La règle de bonne gestion est que ce ratio soit supérieur à 100. 25/42

Les créances à court terme présentes au bilan incluent pour les 4 exercices en contrôle, des titres émis entre 1993 et 1996 à hauteur de 41 925, pour lesquels les poursuites se sont arrêtées en 1997 par une saisie-vente par huissier. Les établissements hospitaliers, établissements publics locaux (EPL) jusqu en 2008, étaient soumis à la prescription quadriennale jusqu à cette date. Aucune démarche interruptive de prescription n étant intervenue depuis 1997, ces titres sont prescrits depuis le 1 er janvier 2002. Maintenus en créances à court terme alors qu ils sont devenus irrécouvrables, leur présence au bilan modifie la fiabilité de ce dernier. Il serait de bonne gestion que l établissement admette en non-valeur les titres irrécouvrables précités en constatant une charge à son budget. Au-delà de cette constatation, il est relevé une meilleure gestion de la masse des autres dettes et créances à court terme au 31 décembre, d une part, par une forte diminution des recettes à classer et des créances attendues, et d autre part, par les moindres dettes aux fournisseurs. Cette situation entraîne un besoin de trésorerie un peu plus important mais au 31 décembre 2012, alors qu aucun emprunt n est encaissé cette année-là, le FRNG couvre largement le BFR. 4.8.3. La Trésorerie Les soldes du compte 515 «Compte au Trésor au 31 décembre» ont évolué de la façon suivante au cours de la période en contrôle : 2009 2010 2011 2012 Disponibilités 8 261 923 2 659 774 2 769 066 3 530 865 Le solde important au 31 décembre 2009 correspond à la mobilisation d un emprunt de 9 M au mois de décembre. 4.9. L activité radiologie 4.9.1. Le contexte L établissement possède un matériel de radiologie composé d un appareil radio mobile datant de 2011, d une table de radiologie (2007), d une table de numérisation (2008), d un échographe (2008) et d un SMN Router pour la télétransmission (2011). Il s agit donc d un équipement récent de radiologie conventionnelle équipé pour le diagnostic en télétransmission. Depuis ces dernières années, l établissement est confronté à une sous - activité de son plateau technique de radiologie, du fait de l absence de radiologues «en propre»: les vacations de radiologies sont actuellement réduites à deux ½ journées par semaine et deux ½ journées d angiologue pour les échographies et doppler, par mise à disposition des radiologues des CH de Lannion et de Paimpol. L effectif du personnel non médical est 2,8 ETP assurant des vacations toute la semaine ouvrable de 8h à 18h, plus 0,3 ETP pour le secrétariat. En 2011 18, 3 983 actes dans le service de radiologie du CH Tréguier ont été enregistrés contre 4 399 en 2010, 4574 en 2009 et 5428 en 2008, en diminution constante et sensible depuis donc 5 exercices. En nombre de patients suivis, ce sont 3 216 patients vus en 2011 contre 3 450 en 2010, soit une diminution de 7 %. Selon les secteurs d activité, c est le pôle hébergement qui enregistre la plus forte diminution d activité avec -31 % d activité entre 2011 et 2010. En revanche, l activité des externes dans le service de radiologie a augmenté durant cette même période de 7 % passant ainsi de 1 667 actes d externes en 2010 à 1 788 actes en 2011. 18 Projet d établissement 2012-2106 et présentation Powerpoint de l établissement (réponse questionnaire n 1). 26/42

Cette situation génère une perte de recettes tandis que les charges annuelles d entretien restent élevées (0,3 M ). L absence de radiologues, générant une baisse du nombre d actes en radiologie, provoque une situation de sous-emploi du plateau technique, ce qui occasionne un déficit financier structurel, confirmé par les CREA : le déficit annuel oscille entre - 150 000 et - 200 000 chaque année (- 197 469 en 2010, - 207 488 en 2011 et - 161 499 en 2012) ; la réduction du déficit entre 2011 et 2012 a en fait été obtenue par la suppression des astreintes de nuit pour les manipulateurs en radiologie. La prise en charge d une population âgée, supportant difficilement les déplacements, suppose l existence de cette structure de proximité immédiate afin d éviter le recours aux services des urgences des établissements voisins, avec des délais d attente très tendus. Par ailleurs, en l absence de structure radiologique privée à Tréguier, le CH représente le seul recours pour la population locale. Le plateau technique de radiologie conventionnelle du CH de Tréguier est donc une composante importante du maintien de la qualité des soins, mais aussi de la rentabilité de l établissement. 4.9.2. Les solutions envisagées Le recours à la télé radiologie conventionnelle de jour constitue la seule option immédiate, l établissement étant équipé en la matière. La valorisation d une radio est de 40 et selon les estimations faites par le CH, les recettes supplémentaires générées par la télé radiologie permettraient de combler 49 % du déficit actuel. Par défaut d interprétation rapide des clichés, des patients réalisent leurs radios à l extérieur de l établissement avec en corollaire des coûts supplémentaires de transport et d actes pour le CH Tréguier : 30 résidents et 48 patients sont ainsi envoyés en moyenne chaque année au CH Paimpol et au CH Lannion effectuer des radios ; la recette supplémentaire escomptée par la fin de ces transferts est d environ 10 000 /an. Cependant, le développement de la télé radiologie publique sur le territoire de santé n 7 vise à assurer la permanence médicale et exclut pour l heure la prise en compte des besoins propres du CH Tréguier : le recours à la télé radiologie privée constituerait une solution, au demeurant permise par les textes en vigueur. La volonté de l établissement de recourir à la télé radiologie revêt un caractère officiel: le 28 mars 2012, le CH de Tréguier déclarait souhaiter adhérer au GCS «Groupe hospitalier d Armor» afin de sécuriser le secteur médico-technique de l imagerie médicale, «notamment le développement de la télé radiologie». Auparavant, par décision n 11/12 du 26 octobre 2011, le directoire du CH Tréguier décidait de solliciter l ARS, soit pour une dotation en crédits d accompagnement afférente au déficit annuel généré par le sousemploi du plateau technique de radiologie soit pour obtenir l autorisation de recours à la télé radiologie privée de jour. La sollicitation adressée par lettre du 8 novembre 2011 à l ARS est restée sans réponse. Interrogée sur la mise en œuvre de télé radiologie privée, l ARS a répondu 19 à la chambre qu une telle politique ne posait en soi aucune difficulté. Du point de vue strictement financier, la chambre suggère le recours à la télémédecine publique et privée, comme souhaité par l établissement. 19 e-mail du 13 septembre 2013. 27/42

5. Gestion des personnels 5.1. Gestion globale 5.1.1. Tableaux de coûts (comptes consolidés) en milliers d'euros 2009 2010 2011 2012 titre1 20 837 21 597 21 802 22 573 titre 3 8 300 8 467 8 903 9 022 6225 indemnités comptables et régisseurs 0 0 0 0 6245 transports collectifs de personnel 86 103 107 121 6587 participation aux frais de stage EHESP 32 32 32 32 titre4 : 2 032 2 108 3 056 3 464 6721 charges de personnel sur ex. antérieurs 9 29 40 14 68743 dotation provision CET 0 0 0 0 Dépenses de personnel hors titre 1 (a) 127 164 179 167 Total dépenses de personnel (b) 20 964 21 761 21 981 22740 Taux de correction (a/b) 0,6 % 0,7 % 0,8 % 0,7 % Source : comptes financiers (en milliers d ) en milliers d'euros dépenses totales 33 222 34 392 35 856 37 101 dont titre1 (D1) 20 837 21 597 21 802 22 573 recettes totales 33 347 34 278 35 862 37 154 dont titre1 (R1) 15 578 16 173 16 445 17 506 D1/dépenses totales 62,7 % 62,8 % 60,8 % 60,9 % D1/R1 133,7 % 133,5 % 132,6 % 128,9 % marge* 0 % 0 % 0 % 0 % *: % des recettes du titre 1 non consommées par les charges de personnel du titre 1 Source : comptes financiers (en milliers d ) Le taux de correction est insignifiant, avec moins de 1 % systématiquement. Les dépenses du titre 1, même en progression régulière (8,3 % entre 2009 et 2012), représentent 61 % des dépenses totales, ce qui n est pas excessif : TITRE 1 charges relatives au personnel Part dans les dépenses totales de classe 6 2009 2010 2011 2012 évolution 20 837 537 21 597 078 21 802 486 22 572 948 8,30% 62,72% 62,80% 60,81% 60,84% Alors que les dépenses de personnel évoluent de 8,3 % en 4 ans, la part de ces mêmes dépenses est en diminution de 2 points dans les dépenses totales du CH du fait de l augmentation des dépenses du titre 4. Les produits de l assurance maladie (R1) sont largement inférieurs aux dépenses du titre 1. 28/42

Le tableau suivant indique le détail des charges de personnel entre 2009 et 2012, compte par compte (milliers d euros): Chapitres Libellé 2009 2010 2011 2012 621 Personnel extérieur à l'établissement 551 515 457 652 631 Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (administration des Impôts) 1 178 1 239 1 257 1 300 633 Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (autres organismes) 576 498 485 499 641 Rémunérations du personnel non médical (sauf 6411, 6413, 6415) 79 104-15 85 6411 Personnel titulaire et stagiaire 9 873 10 333 10 335 10 471 6413 Personnel sous contrats à durée indéterminée (CDI) 110 169 242 483 6415 Personnel sous contrats à durée déterminée (CDD) 2 244 2 104 2 321 2 280 642 Rémunérations du personnel médical (sauf 6421, 6422, 6423, 6425) 40 78 48 43 6421 Praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel 612 711 754 755 6422 Praticiens contractuels renouvelables de droit 73 70 64 50 6423 Praticiens contractuels sans renouvellement de droit 130 144 116 129 6425 Permanences des soins 115 109 114 103 6451 Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel non médical 4 736 4 861 4 913 5 083 6452 Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel médical 306 357 351 352 6471 Autres charges sociales - personnel non médical 200 217 202 207 6472 Autres charges sociales - personnel médical 0 0 0 0 648 Autres charges de personnel 60 16 27 21 Source : comptes financiers (en milliers d ) Il apparaît que : - les dépenses relatives au personnel extérieur à l établissement (cpte 621) sont en progression notable à partir de 2012 bien qu en diminution régulière auparavant ; elles sont malgré tout peu significatives (entre 0,5 M et 0,6 M chaque année) par rapport à l ensemble des charges de personnel (plus de 20 M ) ; - les rémunérations du personnel non médical titulaire (cpte 6411) représentent chaque année environ 10 M et ont progressé de 6 % sur la période, tandis que celles du personnel médical non contractuel, beaucoup moins significatives avec 0,7M /an (cpte 6421), ont progressé de 23 % ; - les rémunérations du personnel non médical contractuel, qui représentent annuellement 2,5 M (comptes 6413 et 6415), ont progressé de 17,3 % ; les dépenses liées aux CDD représentent chaque année environ 20 % des dépenses liées aux titulaires (2,2 M ) ; - les rémunérations du personnel médical contractuel (comptes 6422 et 6423) ont diminué de 11,8 %, mais restent à un niveau limité (200 k ). 29/42

5.1.2. Tableaux d effectifs Personnel médical (en ETP) 2009 2010 2011 2012 2009/2012 HU permanents / / / / PH temps plein 8,7 9,6 9,7 9,7 11,4 % PH temps partiel / / / / praticiens attachés renouvelables / 1,5 1,3 1,2 Total 1 8,7 11,1 11,0 10,9 25,3 % HU temporaires / / / / Prat.cont. et assistants 1,3 2,6 2,1 2,3 internes et étudiants / / / / Total 2 1,3 2,6 2,1 2,3 76,9 % Effectif total 10,0 13,7 13,1 13,2 32 % source : bilans sociaux Personnel non médical (en ETP) 2009 2010 2011 2012 2009/2012 Total personnels administratifs 39,3 44,3 44,3 44,7 13,7 % Total personnels éducatifs/ sociaux 1,2 7,8 7,8 8,0 566,7 % Total personnels soignants /éducatifs 339,9 380,6 384,7 393,7 15,8 % Total personnels techniques 42,5 44,7 45,7 44,0 3,5 % Total personnels médicotechnique 8,8 10,1 9,5 9,7 10,2 % Total PNM permanents 431,7 487,5 492,0 500,1 16 % Total PNM / 505,1 503,5 514,5 Permanents (physique) 466 482 480 485 4,1 % Temporaires (ETP) / 17,6 11,5 14,4 emplois aidés (CES/C-CAE) 30 22 19 19-37,7 % Source : bilans sociaux Les effectifs médicaux ont augmenté de 32 % sur la période, dont 25 % pour les titulaires et 76 % pour les temporaires ; il convient cependant de relativiser ces chiffres car le corps médical ne comporte qu une dizaine de praticiens. Pour les effectifs non médicaux, la progression a été de 16 % sur la même période en ETP et de 4 % en nombre, ces effectifs représentant 480 personnes/an. La part des temporaires ne dépasse pas 3 % quel que soit l exercice. En définitive, la progression des coûts est en corrélation avec la progression des effectifs constatée entre 2009 et 2012 : l effet quantité (volume de personnels) prime sur l effet prix (niveau de rémunération). 5.2. Effectifs et productivité Au vu des indicateurs de la BDHF, le CH Tréguier présentait, jusqu en 2011, des scores plus élevés que les moyennes régionales et nationales dans les domaines suivants : - poids des personnels administratifs par rapport à l'ensemble du personnel non médical ; - poids des personnels techniques et ouvriers par rapport à l'ensemble du personnel non médical ; - poids des personnels éducatifs et sociaux par rapport à l'ensemble du personnel non médical ; - poids des contractuels de remplacement dans l'établissement. 5.3. Le PGFP Il tient compte de l évolution des dépenses du personnel, notamment sur deux points : - le GVT ; - l augmentation des cotisations obligatoires. 30/42

5.4. Effets d anticipation Il a été demandé à l établissement d indiquer, lorsqu une restructuration était assortie d une hypothèse de réduction des effectifs, comment cette réduction se traduisait dans le tableau des emplois. L établissement a indiqué ne jamais avoir été confronté à cette question. Lorsqu une extension physique des bâtiments est prévue, l impact sur les effectifs (redéploiement, recrutement ) et sur les dépenses de personnel est évalué selon les critères suivants : - calcul prévisionnel des effectifs et des dépenses afférentes par la définition d un effectif de base en fonction du nombre de postes de jour et/ou de nuit par unité et par service ; - création de cycles de travail ; - calcul des dépenses suivant le coût moyen par grade. 5.5. L absentéisme Le tableau suivant permet de mesurer l'absentéisme par type d'absence du personnel non médical : Type d'absences (en jours) 2009 2010 2011 2012 V 2009/2012 Maladie ordinaire 6245 7249 7303 7330 17,4 % CLM/CLD 1655 1155 806 1211-26,8 % AT et maladies professionnelles 4171 2533 2612 2503-40,1 % Maternité et grossesses pathologiques 1598 1171 1890 1833 14,7 % Formation continue 2167 2230 1995 1903-12,1 % Congés syndicaux 465 662 530 414-10,9 % Congés autorisés 297 281 313 307 3,3 % TOTAL 16598 15281 15449 15501-6,6 % Source : CH Tréguier-réponse questionnaire n 2 Si l absentéisme pour maladie ordinaire et pour maternité ont sensiblement progressé entre 2009 et 2012, celui-ci est globalement en régression sur la période (- 6,6 %). La lutte contre l absentéisme au sein de l établissement est menée depuis ces dernières années avec : - La mise en place de tableaux de bord trimestriels de suivi de l absentéisme diffusés dans chaque service de soins et d hébergement. Ces indicateurs sont présentés aux chefs de pôles et responsables de pôles et analysés ; - La mise en place d une cellule d analyse et de vigilance de l absentéisme (CAVA) en janvier 2011 où sont analysés ces tableaux de bord trimestriels «avec une vigilance particulière concernant les arrêts de travail de courte durée et les accidents de travail». Elle est composée de plusieurs membres de la direction, de représentants du personnel, du président de CME, du gestionnaire des risques et du service de santé au travail ; - La création en 2008 de la cellule de soutien et de maintien dans l emploi (CSME) qui a pour objectif de favoriser le maintien dans l emploi par une réflexion sur l aménagement des postes de travail ou sur les solutions de reclassement. Elle est composée de membres de la direction, DRH et direction des soins, de représentants du personnel non médical et médical, du service de santé au travail, d une psychologue, d une assistante sociale, de l ergonome, de la responsable sécurité, des cadres de pôles et responsables des services concernés ; - La création en juin 2013 d une cellule de soutien psycho-social composée d une psychologue, d une assistante sociale et du médecin du travail. La création de cette cellule s inscrit dans le cadre du Projet Social, dont une composante est relative au «Soutien psycho-social et la lutte contre les addictions». Elle a pour objectif d apporter un appui et un soutien psycho-social aux personnels présentant une souffrance ou un mal-être liés à une situation personnelle (familiale, financière.) ou professionnelle difficile. 31/42

5.6. La gouvernance de la GRH Le directeur du CH, ou son suppléant, signe l ensemble des décisions relatives à la GRH. Il n existe donc pas de délégations portant sur la GRH, ni même pour la direction des soins ; la faiblesse de la structure (500 personnes) explique cette situation. Concernant le niveau de délégation aux pôles et la maîtrise des dépenses de personnel, la gestion en pôle d activité est censée permettre des économies en frais de personnel. Mais dans le cas du CH de Tréguier, le dispositif est en construction, les estimations étant pour l heure centrée sur les réunions de pôles avec un suivi de tableaux de bord sur l ensemble des indicateurs. L intervention des services chargés des finances et du contrôle de gestion vis-à-vis de la fonction ressources humaines se limite actuellement à des tableaux de bord partagés et des rencontres mensuelles du comité de suivi du budget (CSB), avec un suivi -entre autres- des dépenses de personnel et des prévisions de dépenses. La politique de RH est articulée avec la stratégie financière : - à court terme, au travers du CSB et des tableaux de bord ; - à moyen terme, pour la préparation de l EPRD et le suivi permanent de l estimation des résultats de l exercice ; - à long terme, pour un travail en commun sur le projet d établissement. Aucun personnel ne bénéficie de statuts particuliers. L établissement ne met pas encore en œuvre des modes d intéressement ou de rémunération qui seraient liés au niveau d activité, individuel ou collectif. 5.7. L'organisation des soins Les critères établis pour la répartition des effectifs dans les pôles sont les suivants : Un tableau des effectifs requis journaliers a été élaboré avec les cadres de santé de l établissement en tenant compte de l organisation du service et de la nécessité d assurer la continuité des soins sur une configuration de trois équipes par 24 heures sur quatre horaires Matin (6h40 14h36), Jour (8h-15h56), Soir (13h40 21h26) et Nuit (21h 7h). La détermination du nombre de professionnels requis chaque jour et pour chaque équipe permet de disposer des données chiffrées qui servent au calcul des effectifs théoriques, exprimés en Equivalent Temps Plein, nécessaires au fonctionnement des unités de soins ou d hébergement. avis. Le tableau et chaque modification de celui-ci sont présentés au CTE de l établissement pour Pour les personnels de rééducation, la répartition est réalisée, par la direction des soins, à partir de l activité des professionnels et en prenant en compte les besoins exprimés. L établissement n est pas concerné par la question des mutualisations pour faire face aux évolutions saisonnières de l activité ; celle de l établissement, au regard de sa spécificité, est stable tout au long de l année, sans pics d activités. 32/42

5.8. La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) L établissement dispose d une vision prospective sur l évolution quantitative et qualitative de ses effectifs (réorientation vers les postes sensibles). Celui-ci repose sur des tableaux de bord GRH de suivi des effectifs et des départs, ainsi que sur un calendrier d études promotionnelles. La plupart des fiches de poste existent, dont les deux principales, aide-soignant en gériatrie et infirmier en gériatrie, qui correspondent à 54 % du personnel non médical. Elles sont également rédigées dans le cadre de la mise en place de nouvelles activités. Chaque agent est affecté à un métier correspondant au répertoire national des métiers de la fonction publique hospitalière. Par ailleurs, l établissement s inscrit dans une démarche de GPMC (signature d un contrat local des conditions de travail au niveau du territoire de santé n 7, mise en place du logiciel Gesform GPMC). 5.9. Les praticiens hospitaliers Le CH rencontre de grandes difficultés pour recruter du personnel médical spécialisé en gériatrie. Lorsqu un poste est vacant, l établissement met en œuvre la procédure suivante : 1. déclarer le poste de praticien hospitalier vacant dans le cadre de la procédure nationale ; 2. recruter des praticiens contractuels souhaitant obtenir la spécialité «gériatrie», dans ce cas le médecin recruté pourra suivre la formation à la capacité de gériatrie par le biais du plan de formation médical de l établissement. Pour recruter des praticiens contractuels, l établissement met en ligne une annonce sur le site internet du centre hospitalier, dans la Revue de Gériatrie et le journal Ouest-France. La mise à disposition provisoire d un logement est proposée pour faciliter la prise de fonction, procédure non mise en œuvre pour l heure du fait du déficit de praticiens postulants. Le récent statut de clinicien (décret du 14 octobre 2010) était censé faciliter le recrutement de médecins contractuels, mais est sans effets pour le CH de Tréguier. Les médecins à diplôme étranger sont recrutés en qualité de praticien associé. Dans le cadre des autorisations d exercice de la médecine en France, un avis est systématiquement sollicité auprès de l ARS avant l établissement d un contrat de recrutement. Il a été demandé au CH de fournir le tableau des coûts moyens des médecins en 2012 par statut et spécialité : Statut Spécialité Coût moyen Praticien hospitalier Gériatre 87 204,00 Praticien contractuel Gériatre 65 404,00 % temps Commentaire Praticien attaché Gériatre 43 694,00 100 % Arrêt maladie ½ traitement à compter d août Praticien attaché Gastro-entérologue 4 661,00 10 % Praticien attaché Rhumatologue 4 623,00 10 % Le recours au personnel médical intérimaire est, quant à lui, très exceptionnel dans l établissement. 33/42

5.10. L'avancement des personnels Les tableaux qui suivent ont été produits par l établissement : Durée de l avancement Durée moyenne Durée minimale Durée intermédiaire ANNEE 2009 Nbre de Coût brut points mensuel d indices majorés mensuels 11 39 179,68 93,44 Nombre de promus Coût charges mensuel 37 678 3123,75 1624,35 51 736 3390,97 1763.31 Durée de l avancement Durée moyenne Durée minimale Durée intermédiaire ANNEE 2010 Nbre de Coût brut points mensuel d indices majorés mensuels 12 99 454,75 236,47 Nombre de promus Coût charges mensuel 39 619 2843,36 1478,55 85 1606 7377,13 3836,11 Durée de l avancement Durée moyenne Durée minimale Durée intermédiaire ANNEE 2011 Nbre de Coût brut points mensuel d indices majorés mensuels 11 57 263,93 137,24 Nombre de promus Coût charges mensuel 37 488 2259,59 1174,98 51 690 3194,91 1661,35 Durée de l avancement Durée moyenne Durée minimale Durée intermédiaire ANNEE 2012 Nbre de Coût brut points mensuel d indices majorés mensuels 20 209 967,73 503,22 Nombre de promus Coût charges mensuel 38 464 2148,46 1117,20 79 1165 5394,30 2805,04 34/42

En matière d avancement, l établissement applique le régime de la durée intermédiaire. Le tableau ci-dessus fait apparaitre que les avancements d échelon sur cette base ont un coût supérieur aux durées moyenne et minimale pour l établissement. 5.11. Les primes et indemnités La NBI est versée aux agents titulaires ou stagiaires, en fonction des grades ou fonctions y ouvrant droit. Le nombre de points de NBI est proratisé suivant la quotité de travail. Les primes et indemnités au sein de l établissement n appellent pas de commentaire hormis versement irrégulier de la prime spécifique aux personnels non titulaires qui doit cesser. 5.12. Le temps de travail La politique menée en termes d heures supplémentaires est définie dans le règlement intérieur du personnel. Lorsque les besoins du service l exigent, les agents peuvent être appelés à effectuer à la demande du chef d établissement des heures supplémentaires en dépassement des bornes horaires définies par le cycle de travail, dans la limite de 180 heures par an et par agent. Aucune heure supplémentaire ne doit être effectuée sans l accord préalable du responsable de service. Le principe général 20 est la récupération du temps de travail, plutôt que la rémunération. Il a été demandé à l établissement d indiquer quelles actions étaient entreprises pour garantir que le paiement d heures supplémentaires par l établissement à ses agents correspondait à des heures effectivement travaillées. - en dehors d avoir été validées en amont par le responsable, elles doivent faire l objet d une traçabilité avec le motif. Par exemple, dans le cadre des astreintes techniques, les heures de déplacement sont rémunérées en heures supplémentaires et l agent remplit un tableau où sont précisées les horaires, le service, l objet. - à titre exceptionnel, pendant la période d été, dans le cadre de difficultés de remplacement et pour assurer la continuité du service, des heures supplémentaires peuvent être rémunérées aux infirmières (au lieu d être récupérées), validées en amont par la direction des soins. 5.13. Le temps de travail médical Un contrôle du temps de travail des médecins est effectué à partir des tableaux de service mensuels prévisionnels qui leur sont adressés. Ces tableaux sont complétés par les médecins chaque mois. Les médecins formulent leur demande d autorisation d absence par écrit au directeur. Aucun praticien n effectue des journées d intérêt général. L activité des médecins vacataires est retracée au niveau d un tableau d activité réalisée mensuellement et annuellement. Une étude du CH a porté sur l adéquation entre les besoins et le nombre d heures rémunérées aux médecins vacataires, mais seulement pour l activité de gastro-entérologie. Suite à l analyse des tableaux de bord, une diminution du nombre de vacations est intervenue. 20 Note d information du 17 juin 2008. 35/42

5.14. Gardes et astreintes Elles sont gérées selon le règlement général des gardes et astreintes (règlement intérieur de la COPS - commission de l organisation et de la permanence des soins), réactualisé et validé par la CME en septembre 2013. Le montant des missions d intérêt général (MIG) versées ces 4 dernières années à l établissement pour la permanence des soins (2009 à 2012) est récapitulé comme suit : - 2009 : 78 102-2010 : 84 167-2011 : 42 084-2012 : 0 5.15. L'activité libérale Ce point est sans objet, comme confirmé par l établissement. 5.16. Les dépenses du personnel non médical Le décret n 88-1083 du 30 novembre 1988 modifié prévoit l octroi d une prime spécifique dite aussi «prime Veil» aux infirmiers, infirmiers spécialisés, sages-femmes titulaires et stagiaires uniquement. Un contrôle des bulletins de paie a fait apparaître que les agents non titulaires étaient également bénéficiaires de cette prime. Elle a été versée à hauteur de 90 par mois à plusieurs agents sur l'année 2011, représentant 16 200. L établissement n a pu produire aucun document prévoyant l extension de cette prime aux agents non titulaires. Outre le caractère irrégulier de ces paiements, la chambre souligne qu en étendant cette prime spécifique aux personnels non titulaires sans bases légales, le CH supporte indûment un surcoût annuel d'environ 16 000. 5.17. Cas particulier : les astreintes de médecine et gériatrie 5.17.1. L organisation Elles sont organisées par l'arrêté du 30 avril 2003 et par le règlement d'organisation de la permanence des soins (ROPS) du 30 juin 2004 qui précise notamment les horaires des astreintes. Un seul praticien est d astreinte chaque jour pour le service de médecine et celui d hébergement pour personnes âgées. La rotation se fait avec 11 praticiens. Des contrôles aléatoires ont permis de constater la corrélation des jours d'astreintes payés avec ceux prévus aux tableaux définitifs de service. 5.17.2. Les états de déplacements 5.17.2.1. Constats sur l absence du motif de l appel Les astreintes sont retracées dans un état récapitulatif des déplacements effectués sur appel. 36/42

Cet état devrait comporter l'ensemble des rubriques prévues par l'article 19 de l'arrêté du 30 avril 2003, à savoir la date de l'astreinte, l'heure d'appel, la durée du déplacement, le nom du patient et le motif du déplacement. Les états produits sont correctement remplis mais ne comportent pas la mention du motif du déplacement et/ou de l acte accompli. Bien que l arrêté du 30 avril 2003 prévoit que les actes effectués lors des déplacements soient indiqués sur l état justificatif des appels, l établissement a fait savoir qu il n avait «pas à connaître la pertinence médicale de l appel». La chambre rappelle le caractère obligatoire du motif du déplacement dans les déclarations du praticien comme voulu par l arrêté précité ; ce motif est nécessaire pour pouvoir mener à bien des contrôles sur les astreintes médicales. 5.17.2.2. Constats sur le nombre d appels Sur un panel des relevés de déplacements de quatre praticiens gériatres au cours de l année 2011, les constats suivants s imposent : - les temps d intervention sont la plupart du temps identiques pour chaque patient, bien que différents par praticien (entre 15 et 30 minutes selon le cas) ; - le nombre moyen de patients vus au cours d une astreinte s établit comme suit : o Praticien 1 (Dr B.) 3,59 patients par astreinte soit 96 patients et 27 astreintes ; o Praticien 2 (Dr M.) 4,50 patients par astreinte soit 180 patients et 40 astreintes ; o Praticien 3 (Dr N.) 4,70 patients par astreinte soit 207 patients et 44 astreintes ; o Praticien 4 (Dr C.) 5,28 patients par astreinte soit 275 patients et 52 astreintes. Certains praticiens n étant que peu ou jamais d astreinte le dimanche, le même décompte a été réalisé en supprimant les dimanches d astreintes. Le résultat est le suivant : o Praticien 1 3,59 patients par astreinte soit 96 patients et 27 astreintes ; o Praticien 2 3,20 patients par astreinte soit 96 patients et 30 astreintes ; o Praticien 3 3,29 patients par astreinte soit 102 patients et 31 astreintes ; o Praticien 4 4,57 patients par astreinte soit 206 patients et 45 astreintes. Il faut noter que le praticien 1 n avait réalisé aucune astreinte le dimanche en 2011 : les chiffres restent donc les mêmes. Il est constaté que les praticiens 2 et 3 voient la moitié des patients le dimanche, tandis que le praticien 4 n en voit que le quart. Au final, la chambre constate que le nombre moyen de patients vus au cours d une astreinte est cohérent entre les praticiens 1, 2 et 3, mais diffère largement pour le praticien 4. La connaissance du motif de l appel permettrait de mieux comprendre le rythme très régulier des visites auprès des patients pouvant laisser supposer des visites programmées de service. Il pourrait aussi éclairer sur les causes de la différence importante existant entre chaque praticien quant au nombre de patients vus en urgence. Par ailleurs et toujours en l absence de motif indiqué justifiant ses déplacements, la chambre relève le nombre moyen largement supérieur de patients vus par le praticien 4 au cours d une astreinte de nuit ou de samedi après-midi par rapport aux trois autres praticiens du panel. 37/42

L établissement a donné trois explications potentielles à ces différences : o «certains médecins ne relèvent pas les actes non payés après le troisième appel dans la nuit et après le sixième pour le weekend ce qui ne permet pas de comparer les tableaux récapitulatifs des appels ; o Il faut noter que selon les médecins, le relevé mensuel peut être global ou comporter le nombre d interventions par astreinte, ce qui peut expliquer la différence de présentation ; o Du fait du nombre différent de jours fériés ou de samedi et dimanche selon les praticiens il est difficile de comparer la moyenne du nombre d appel par astreinte». Concernant le premier argument présenté, si le relevé récapitulatif des indemnités à payer limite bien le nombre d appels pouvant être indemnisés, le relevé détaillé des praticiens fait état d un nombre d appels supérieur à celui indemnisé, ce qui laisse à penser que pour le panel retenu, la totalité des appels sont déclarés. Le deuxième point ne peut pas être pris en compte puisque cette situation ne semble pas exister pour le panel des quatre praticiens retenus. Le troisième point avait bien attiré l attention des contrôleurs de la chambre qui ont ainsi fait une analyse hors astreinte du dimanche puisque, un des praticiens n a effectué aucune astreinte le dimanche en 2011. Afin de lever toute ambiguïté sur l existence de ces appels, il a été demandé à l établissement de produire le relevé des appels téléphoniques passés depuis le téléphone portable dédié 21 aux astreintes médicales. L établissement ne l a pas produit, indiquant par ailleurs qu une partie des appels était passée sur les téléphones portables personnels des praticiens. En l absence de ce relevé, et du motif des déplacements lors des astreintes, les incohérences relevées sur les états d appel des praticiens ne peuvent qu être constatées en l état. 5.17.3. L indemnisation Conformément au règlement de l organisation et de la permanence des soins du CH de Tréguier, les horaires des astreintes sont : o Du samedi 12 h au dimanche 9 h 00 ; o Dimanches et fériés : de 9 h 00 au lendemain 9 h 00 ; o Du lundi au vendredi : 18 h 00 au lendemain 9 h 00. Dans ces conditions, le samedi doit donc être comptabilisé pour 0,5 astreinte et le dimanche pour 1 astreinte. Or le tableau de décompte de l indemnisation des astreintes fait apparaître pour le samedi 1,5 astreinte au lieu de 0,5 et pour le dimanche 2 astreintes au lieu de 1. L établissement fait une autre lecture de l article 14a, l arrêté du 30 avril 2003 lui permettant d indemniser les deux nuits du weekend. Valorisés sur une année, c est environ 4 400 (52 weekend * 2 astreintes non dues, soit 104 astreintes à 42,13 ) qui sont versés à tort au titre des astreintes. 21 Prévu au règlement d'organisation de la permanence des soins. 38/42

Le CH n indemnise pas tous les appels déclarés au cours de l astreinte de la journée et de la nuit du dimanche mais limite au nombre d appels correspondant au plafond d indemnisation possible de 473,94 pour 1 astreinte par l arrêté du 30 avril 2003. Aussi, là où la seconde astreinte comptabilisée par le CH devrait déclencher de nouveaux droits d indemnisation en doublant la possibilité de plafond, elle ne correspond en fait qu à une indemnisation complémentaire qui vient s ajouter au montant maximum d indemnisation possible (473,94 ) pour une astreinte. Il apparaît que l indemnisation des praticiens dépasse, particulièrement le dimanche, le montant total des indemnités possibles. Au vu des états déclaratifs très denses des praticiens, le CH aujourd hui n indemnise pas l intégralité des appels. Il prend le risque dans cette situation de se voir réclamer l application de leurs droits par les praticiens soit un maximum de deux plafonds pour les 24 heures d astreintes du dimanche et proportionnellement la même chose pour le samedi après-midi et la nuit qui suit. 39/42

ANNEXE BILAN DU CH DE TREGUIER Tableau en euros BIENS 2009 2010 2011 2012 FINANCEMENTS 2009 2010 2011 2012 Immo bilis atio ns inco rpo relles et charges à répartir 779 910 894 671 1 097 111 1 221 063 Appo rts 6 248 822 6 589 924 7 334 573 7 339 377 immo en co urs 11 508 342 22 618 714 24 812 671 25 037 475 rés erves 7 459 590 7 711 065 7 808 087 7 973 824 Immo bilis atio ns co rpo relles B IEN S S TA B LES 24 027 296 26 267 566 26 892 408 27 670 024 Repo rt à no uveau excédentaire F ON D S P R OP R ES 24 598 7 167 11 384 7 757 Immo bilis atio ns financières Immo bilis atio ns affectées et participatio ns Charges à répartir s ur plus ieurs exercices créances cais s e pivo t art 58 65 0 0 0 0 Repo rt à no uveau déficitaire Rés ultat co mptable Subventio ns no n trans férables -21 043-130 652-346 481-502 861 124 435-114 591 5 730 52 950 1 647 39 107 77 556 87 285 446 477 0 0 0 Amo rtis s ements 17 172 675 17 949 343 18 782 972 19 887 632 Autres créances -1 619 748-3 253 615-3 406 703-3 443 849 pro vis io ns réglementées TOTAL I P ro vis io ns po ur ris ques et charges Dettes financières (s auf ICNE) 522 905 521 406 487 386 487 386 31 533 629 32 572 769 34 161 207 35 333 350 DETTES ET P ROVIS IONS 3 175 189 3 915 862 5 079 990 6 747 164 11 116 292 15 960 165 15 312 413 14 658 657 TOTAL III 35 142 277 46 527 336 49 395 487 50 484 778 FONDS DE ROULEMENT = TOTAL IV - TOTAL III TOTAL II 14 291 481 19 876 027 20 392 403 21 405 821 TOTAL IV (I + II) Capitaux permanents 45 825 110 52 448 796 54 553 610 56 739 171 10 682 833 5 921 460 5 158 123 6 254 393 B IENS CIRCULANT DU CYCLE D 'EXP LOITATION F IN A N C EM EN TS D U C YC LE D 'EXP LOITA TION Stocks 229 739 249 381 203 176 181 101 Avances reçues 354 367 363 752 297 036 131 812 Redevables 1 645 411 1 599 931 1 579 613 1 593 174 Fo urnis s eurs 1 076 862 517 639 1 008 213 739 603 Autres créances 8 519 182 3 912 128 1 484 524 954 241 Cais s e pivo t 2 653 031 1 446 077 1 725 943 1 924 875 chrges co ns tatées d'avance dépens es à clas s er o u à régularis er Dettes fis cales & s o ciales Dettes envers co ll publiques o u rattachées 442 567 445 686 446 054 475 365 11 830 512 963 98 654 54 249 15 634 36 704 37 914 34 710 Autres dettes 92 568 194 388 54 868 238 305 665 13 513 73 2 072 P ro duits co ns tatés d'avance 31 307 9 910 15 124 14 353 Recettes à classer 8 565 885 1 856 029 594 092 170 687 TOTAL VI 13 063 662 7 257 734 5 031 243 4 690 173 TOTAL V 10 575 386 3 900 367 2 514 041 1 824 374 BESO IN EN FO NDS DE RO ULEMENT = TO TAL VI - TO TAL V LIQUIDITES & AS S IMILES 2 488 276 3 357 367 2 517 202 2 865 799 FINANCEMENTS A COURT TERME VMP + FCT (fo nds co urt terme) fo nds dépo s és par les hospitalisés Dis po nibilités 8 261 923 2 659 774 2 769 066 3 530 865 Ligne de crédit 7 109 10 522 38 424 55 890 ICNE 60 257 85 159 89 721 86 381 TOTAL VIII 8 261 923 2 659 774 2 769 066 3 530 865 TOTAL VII 67 366 95 681 128 145 142 271 TOTA L D ES B IEN S A F IN A N C ER (III+ VI + VIII) TRESORERIE = TOTAL VIII - TOTAL VII 56 467 862 56 444 844 57 195 796 58 705 816 TOTA L D ES F IN A N C EM EN TS (IV + V +VII 8 194 557 2 564 093 2 640 921 3 388 594 56 467 862 56 444 844 57 195 796 58 705 816 40/42