Nom de l établissement :. Adresse de l établissement (ou domicile si l opérateur est une personne physique) : Bâtiment, Voie :. Code postal : VILLE :. N SIRET : 1 Domaine(s) d intervention de l établissement : Systèmes de climatisation des véhicules particuliers véhicules industriels engins et matériels TP et manutention véhicules et machines agricoles 2 - Activités de l établissement (opérations réalisées sur des équipements nécessitant la manipulation de fluides frigorigènes) : contrôle d étanchéité, maintenance et entretien, mise en service, récupération récupération des fluides seule formation conception autre : Page 1 sur 8
3 Types et quantités d outillage détenus par l opérateur dans l établissement : Outillage * Quantité* Station de charge et de récupération compacte avec balance électronique Station de charge et de récupération en éléments séparés Balance de précision 5 % Date de la dernière vérification dont l outillage a fait l objet * (ou «néant» en l absence de vérification) * les copies des pièces justifiant la détention et la vérification de l outillage sont à envoyer par voie postale ou électronique La liste des pièces à fournir est détaillée en page 4 Page 2 sur 8
Outillage * Demande d attestation de Quantité* Matériel de détection de fuites adapté aux systèmes de climatisation de véhicules Précisez : Date de la dernière vérification dont l outillage a fait l objet * (ou «néant» en l absence de vérification) Thermomètre Tableau mis à jour des charges en fluide et en huile des véhicules Précisez si tableau, catalogue, base de données (intégrée à la station ou autre) : Indiquez les modalités de mise à jour : * les copies des pièces justifiant la détention et la vérification de l outillage sont à envoyer par voie postale ou électronique La liste des pièces à fournir est détaillée en page 4 Page 3 sur 8
Liste des pièces à fournir pour l outillage (types, quantités et vérifications) Station de charge et de récupération compacte ou en éléments séparés - justificatif de possession (facture d achat, acte de cession, ) ou attestation du fournisseur avec les coordonnées de l opérateur et la référence de la station - caractéristiques techniques de la station - si la station a plus d un an : - justificatifs d entretien : contrat de maintenance, dernier rapport d intervention ; - dernier constat de vérification métrologique ou certificat d étalonnage ou document et procédure internes d étalonnage pour les manomètres HP, BP (pour toute station) et la balance de précision 5% (pour station compacte). Balance de précision 5 % (si station de charge en éléments séparés) - justificatif de possession (facture d achat, acte de cession, ) ou attestation du fournisseur avec les coordonnées de l opérateur et la référence de la balance - si la balance a plus d un an : dernier constat de vérification métrologique ou certificat d étalonnage ou document et procédure internes d étalonnage. Matériel de détection de fuites adapté aux systèmes de climatisation de véhicules - justificatif de possession (facture d achat, acte de cession, avec référence catalogue et copie catalogue décrivant le contenu du kit de détection de fuites) ou attestation du fournisseur avec les coordonnées de l opérateur, la référence du matériel et la description (kit de matériel de détection de fuite = lampe UV, gants, lunettes, traceur ou lampe UV, gants, lunettes si la station est équipée d un système d injection de traceur) - le cas échéant, pour le matériel de détection de fuite électronique, justificatif de possession (facture d achat, acte de cession, ) et si le matériel a plus d un an : - conformité du matériel : contactez-nous ; - justificatifs d entretien : contrat de maintenance, rapport d intervention ; - dernier constat de vérification métrologique ou certificat d étalonnage ou document et procédure internes d étalonnage. Thermomètre - justificatif de possession (facture d achat, acte de cession, ) ou attestation du fournisseur avec les coordonnées de l opérateur et la référence du thermomètre Pour les appareils multi-usages (ex : multimètre) fournir, en complément des justificatifs de détention, les caractéristiques techniques. - si le matériel a plus d un an : dernier constat de vérification métrologique ou certificat d étalonnage ou document et procédure internes d étalonnage. Tableau mis à jour des charges en fluide et en huile des véhicules Cas des tableaux muraux : justificatif de possession (facture d achat, acte de cession, indiquant l année de mise à jour) ou attestation du fournisseur avec les coordonnées de l opérateur, la référence et l année de mise à jour. Cas des catalogues : idem. En plus : - si catalogue concernant uniquement les charges en fluide et en huile, photocopie de la première page avec la date de mise à jour ; - si catalogue ne concernant pas uniquement les charges en fluide et en huile, photocopie des pages justifiant la présence d un tableau mis à jour. Cas des bases de données informatiques (intégrée à la station ou autre) : justificatif de possession (facture d achat, indiquant l année de mise à jour) ou attestation du fournisseur avec les coordonnées de l opérateur, la référence et l année de mise à jour. Le tableau (quel que soit son support) doit être à jour de l année de la demande d attestation. Les opérateurs spécialisés dans une ou plusieurs marques automobiles doivent justifier d un tableau à jour des charges en huile et en fluide pour l ensemble des marques. Page 4 sur 8
4 Volume d opérations réalisé par l établissement pour l année qui précède celle de la présente demande Instructions pour compléter le tableau ci-dessous : pour l année 2008, renseignez les champs demandés au mieux des informations dont vous disposez ; si certains champs ne peuvent pas être remplis, indiquez «ND» (=non disponible) dans chacun de ceux-ci. QUANTITE DE FLUIDES (en kg) ** FLUIDES (catégorie et dénomination) * neufs achetés chargés dans des équipements récupérés et traités sous la responsabilité de l opérateur récupérés et remis aux distributeurs récupérés pour une réutilisation détenus au 1 er janvier détenus au 31 décembre cédés R kg kg kg kg kg kg kg kg R kg kg kg kg kg kg kg kg R kg kg kg kg kg kg kg kg R kg kg kg kg kg kg kg kg TOTAL kg kg kg kg kg kg kg kg * Compléter la dénomination du fluide (exemple : R134a, ) ** Compléter les cas le cas échéant (en chiffres) 5 Traçabilité des fluides et des interventions sur les systèmes de climatisation Rappel : dès 2009, vous devez mettre en place un système de traçabilité des fluides frigorigènes permettant de compléter les rubriques vous concernant dans le tableau ci-dessus dans le cadre de vos déclarations annuelles (voir Annexe 2). Décrivez des modalités mises en place pour enregistrer et suivre les quantités de fluides désignées dans le tableau ci-dessus : Joindre au dossier les éléments suivants : - modèle de fiche d intervention pour les opérations de charge, récupération et contrôle d étanchéité (cf. articles R. 543-82 et R. 543-83 du code de l environnement) ; - le cas échéant procédure pour enregistrer et suivre l ensemble des quantités de fluides désignées dans le tableau ci-dessus. Page 5 sur 8
NOM ANNEXE 1 Liste nominative des intervenants employés par l établissement et justification de leur aptitude professionnelle Prénom Lien contractuel salarié sous-traitant salarié sous-traitant salarié sous-traitant salarié sous-traitant Fonctions Contrôle d étanchéité, maintenance et entretien, mise en service, récupération des fluides Récupération des fluides seule Contrôle d étanchéité, maintenance et entretien, mise en service, récupération des fluides Récupération des fluides seule Contrôle d étanchéité, maintenance et entretien, mise en service, récupération des fluides Récupération des fluides seule Contrôle d étanchéité, maintenance et entretien, mise en service, récupération des fluides Récupération des fluides seule * envoyer les justificatifs par voie postale ou électronique Aptitude professionnelle* (Intitulé du diplôme, titre professionnel, certificat de qualification professionnelle ou Attestation d aptitude ou Expérience professionnelle) Diplôme, titre professionnel, CQP : Attestation d aptitude Expérience professionnelle antérieure au 4 juillet 2008 (compléter Annexe 3) Diplôme, titre professionnel, CQP : Attestation d aptitude Expérience professionnelle antérieure au 4 juillet 2008 (compléter Annexe 3) Diplôme, titre professionnel, CQP : Attestation d aptitude Expérience professionnelle antérieure au 4 juillet 2008 (compléter Annexe 3) Diplôme, titre professionnel, CQP : Attestation d aptitude Expérience professionnelle antérieure au 4 juillet 2008 (compléter Annexe 3) Page / Page 6 sur 8
ANNEXE 2 Engagement de l opérateur Cadre réservé à DEKRA Certification Numéro attestation de capacité : Je soussigné Monsieur Madame Mademoiselle (Prénom et NOM) agissant pour le compte de la société _ et de son établissement situé _ dont le numéro de SIRET est _, pour mon propre compte et domicilié ayant le numéro de SIRET, déclare - avoir pris connaissance du processus de délivrance de l attestation de capacité de DEKRA Certification, l accepter et certifier exactes les informations portées à l appui de la présente demande (y compris ses annexes) ainsi que les pièces justificatives fournies qui y sont annexées ou seront transmises ultérieurement à l occasion de son instruction. atteste - que le 31 janvier de chaque année au plus tard, sera transmise à DEKRA Certification par l établissement susvisé une déclaration pour chaque fluide frigorigène contenant des substances mentionnées à l article R. 543-75 du code de l environnement et mentionnant : o les quantités de fluides achetées au cours de l année civile précédente ; o les quantités de fluides chargées dans des équipements au cours de l année civile précédente ; o les quantités de fluides récupérées au cours de l année civile précédente, en distinguant celles destinées à être traitées sous sa responsabilité, remises aux distributeurs ou conservées pour une réutilisation ; o les quantités de fluides détenues au 1 er janvier et au 31 décembre de l année civile o précédente ; les quantités de fluides cédées au cours de l année civile précédente à un autre opérateur attesté en précisant le numéro de ce dernier. - que tout changement susceptible de modifier le respect des conditions de capacité professionnelle ou de détention de l outillage sera signifié à DEKRA Certification dans le délai d un mois après leur modification - qu avant le 1 er janvier 2011, sera transmis à DEKRA Certification un échéancier prévisionnel des évaluations d aptitude du personnel de l établissement Fait à Le Qualité/fonction du ou de la signataire : Signature : Page 1/1 Page 7 sur 8
ANNEXE 3 Justification de l expérience professionnelle du personnel manipulant des fluides frigorigènes Remplir ce document pour chaque intervenant ne détenant pas le diplôme, titre professionnel, certificat de qualification professionnelle requis ou une attestation d aptitude délivrée par un organisme évaluateur certifié NOM de l intervenant : Prénom de l intervenant : Expérience professionnelle acquise avant le 4 juillet 2008 dans le domaine des systèmes de climatisation des véhicules Durée (De mois/année à mois/année ou de année à année) Entreprise/fonction Missions Outillage manipulé De / à / De / à / De / à / Contrôle d étanchéité, maintenance et entretien, mise en service, récupération des fluides Récupération seule Contrôle d étanchéité, maintenance et entretien, mise en service, récupération des fluides Récupération seule Contrôle d étanchéité, maintenance et entretien, mise en service, récupération des fluides Récupération seule Je certifie exactes les informations reportées dans le présent document. Fait à Le Qualité/fonction du ou de la signataire : Signature : Page 1/1 Page 8 sur 8