Livre de l École du Val-de-Grâce Annales

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce Ministère de la Défense École du Val-de-Grâce Livre de l École du Val-de-Grâce Annales 2011-2012 1

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE «En application de la loi du 11 mars 1957 (art. 41) et du Code de la propriété intellectuelle du 1er juillet 1992, complétés pars la loi du 3 janvier 1995, toute reproduction partielle ou totale à usage collectif de la présente publication est strictement interdite sans autorisation expresse de l éditeur. Il est rappelé à cet égard que l usage abusif et collectif de la photocopie met en danger l équilibre éconimique des circuits du livre.» École du Val-de-Grâce - Paris, 2012 ISBN : 978-2-11-129952-8 2

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce Sommaire Éditorial...7 MGI Maurice Vergos Liste des auteurs...9 Transfusion sanguine dans les armées La nouvelle stratégie transfusionnelle du Service de santé des armées. Justification et rationnel scientifique...17 Sylvain Ausset Prise en charge du choc héorragique en opération extérieure : du ramassage à la structure chirurgicale inclus...35 Éric Meaudre-Desgouttes Passé, présent et futur de la transfusion sanguine dans les armées...51 Jean-Jacques Lataillade Chaire d anesthésie-réanimation et urgence appliquée aux armées L enseignement de la médecine opérationnelle pour les médecins anesthésistes-réanimateurs militaires : enjeux, objectifs, moyens...69 Jean-Yves Martinez Évacuation sanitaire aériennestratégique collective de brûlés thermiques...87 Stéphane Mérat Préparation de l accueil dans un Hôpital d instruction des armées métropolitain de blessés de guerre en nombre évacués d un théâtre d opération extérieure...99 Guillaume Pelée de Saint Maurice 3

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE Chaire de chirurgie appliquée aux armées Chirurgie orthopédique Infection osseuse des membres en traumatologie...115 Frédéric Rongiéras Historique des moyens de stabilisation des fractures des membres...131 Didier Ollat Chirurgie viscérale et générale Les plaies ano-périnéales de guerre...149 Hassan Tahiri Triage et conflits actuels. Les nouveaux concepts en chirurgie de guerre...167 Philippe Sockeel Chaire de chirurgie spéciale appliquée aux armées Chirurgie reconstructrice et thérapie cellulaire...213 Éric Bey Chaire de médecine appliquée aux armées Poumon en environnements extrêmes...229 Jacques Margery Épidémiologie et facteurs de risque des cancers de l adulte jeune en milieu militaire (hémopathies exclues)...241 Lionel Védrine Conseils et aptitude en aéronautique civile et militaire pour les déplacements en milieu tropical...249 Mohamed Chemsi Chaire de psychiatrie et psychologie clinique appliquée aux armées Confrontation des jeunes engagés aux évolutions du milieu militaire...261 Jean-Philippe Rondier 4

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce Chaire de recherche appliquée aux armées La physiologie est-elle une science moderne? Enjeux pour les armées....283 Nathalie Koulmann Les interfaces cerveau-machine : besoins, opportunités et risques...315 Damien Ricard Chaire d imagerie médicale appliquée aux armées et risque radio-nucléaire Imagerie moléculaire et traitements en cancérologie : de la mise en œuvre initiale au suivi de leur efficacité....329 Gérald Bonardel Chaire d épidémiologie, santé publique et prévention appliquée aux armées Traçabilité, sur le long terme, des expositions environnementales occasionnées par le métier des armes...351 Jean-Baptiste Meynard Zoonoses émergentes : quels risques pour l homme?...377 Jean-Lou Marié Chaire de sciences pharmaceutiques appliquée aux armées et risque chimique Les produits de santé pour la médecine de l avant...399 Xavier Bohand 5

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE Coordination de l ouvrage : Médecin général Jean-Didier Cavallo, École du Val-de-Grâce. Médecin en chef Gilles Wendling, École du Val-de-Grâce. Médecin en chef Gilles Defuentes, École du Val-de-Grâce. Madame Martine Scherzi, École du Val-de-Grâce. 6

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce Éditorial Le recrutement des praticiens professeurs agrégés du Service de santé des armées est une des missions dévolues à l École du Val-de-Grâce. À l issue de quatre épreuves jugeant, en trois jours, du parcours professionnel, des qualités scientifiques et de l art oratoire pédagogique du candidat à l agrégation, la tradition veut qu une cinquième épreuve, surnommée à juste titre «leçon des 24 heures», vienne clôturer une semaine pour le moins éprouvante physiquement. Cette figure imposée permet au postulant de mobiliser les troupes : camarades de la spécialité ou non, maîtres et patrons d un temps, partenaires du même service, mais aussi disciples plus jeunes, auxiliaires précieux pour le maniement des supports d information et la maîtrise des bases de données non limitatives cette fois, a contrario des épreuves précédentes. Le jury, quant à lui, s enquiert souvent d intitulés à tonalité transversale et médicomilitaire, permettant d apprécier l état de l art sur une question, les capacités de synthèse et d actualisation du futur agrégé et les possibilités de mise en perspective de thématiques intéressant plus largement la collectivité militaire. Jusqu à présent, ces «leçons», la plupart du temps de très haut niveau, ont rarement fait l objet d une restitution autre que celle de la prestation orale terminant le concours. C est pour cette raison que l idée nous est venue de «transformer l essai» en vous proposant, dans ce troisième volume des Annales du Livre de l École du Val-de-Grâce, une sélection parmi les leçons prononcées durant ces cinq dernières années. Nous souhaitons, au-delà de la représentation de toutes les chaires, illustrer ainsi la diversité d exercice et le niveau d excellence atteints par les praticiens du Service de santé des armées, tant dans la pratique médicale du quotidien que dans les perspectives d avenir. Il ne fait nul doute que vous prendrez plaisir à parcourir ces pages, garantes de la qualité du corps professoral et de son investissement constant pour «porter la science», en répondant aux impératifs qui sont l essence même de notre existence : le soutien des forces d une part et la participation au service public hospitalier d autre part. Je vous souhaite d avance, d excellents moments de lecture! Médecin général inspecteur Maurice Vergos Professeur agrégé du Val-de-Grâce Directeur de l enseignement et de la formation du Service de santé des armées Directeur de l École du Val-de-Grâce 7

8 LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce Liste des auteurs Agay Diane, vétérinaire en chef, Institut de recherche biomédicale des armées, Département des effets biologiques des rayonnements, Unité de thérapie cellulaire des irradiés, La Tronche. Arigon Jean-Philippe, médecin en chef, Service de chirurgie thoracique et générale, HIA Percy, Clamart. Asencio Yves, médecin principal, Département d'anesthésie-réanimation, HIA Sainte-Anne, Toulon. Aupée Olivier, pharmacien principal, Service de médecine nucléaire, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Ausset Sylvain, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service d'anesthésie-réanimation, HIA Percy, Clamart. Balandraud Paul, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de chirurgie viscérale, HIA Laveran, Marseille. Banzet Sébastien, médecin en chef, Institut de recherche biomédicale des armées, Département environnements opérationnels, Unité physiologie des activités physiques militaires, Brétigny. Barbier Florence, infirmière des HA, HIA PERCY, Clamart. Bardot Sébastien, pharmacien en chef, Pharmacie centrale des armées, Orléans. Bargues Laurent, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Centre de traitement des brûlés, HIA Percy, Clamart. Bauduceau Olivier, médecin en chef, Service radiothérapie, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Béchir Jarraya, civil. Service de neurochirurgie, Hôpital Foch, Université de Versailles, Suresnes, CEA Saclay. Bertani Antoine, médecin en chef, HIA Laveran, Marseille. Bey Éric, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de chirurgie plastique, HIA Percy Clamart. Bisconte Sébastien, médecin principal, Centre principal d'expertise médicale du personnel navigant, Clamart. Blot Jean-Marc, colonel (ER), École du Val-de-Grâce, Paris. Bohand Xavier, pharmacien en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de pharmacie hospitalière, HIA Percy, Clamart. Bompaire Flavie, médecin des armées, HIA du Val-de-Grâce. Bonardel Gérald, médecin en chef. professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de médecine nucléaire, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Bordes Julien, médecin principal, Département d'anesthésie-réanimation, HIA Sainte-Anne, Toulon. Bordier Emmanuel, médecin en chef, Département d'anesthésie réanimation, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Bourdon Lionel, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Institut de recherche biomédicale des armées, Département soutien médicochirurgical des forces, Brétigny sur Orge. 9

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE Brachet Michel, médecin en chef, Service de chirurgie plastique reconstructive, HIA Percy, Clamart. Bredin Christian, médecin en chef, Service de gastro-entérologie, HIA Legouest, Metz. Brunot Jacques, médecin général des armées, Inspection générale, Paris. Buffat Stéphane, médecin en chef, Institut de recherche biomédicale des armées, Brétigny sur Orge. Canini Frédéric, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, École du Val-de-Grâce, Paris - Institut de recherche biomédicale des armées, Département environnements opérationnels, Unité neurophysiologie du stress, Brétigny sur Orge. Castagnet Xavier, médecin en chef, ESNA Alerte, Toulon. Catajar Jean-François, médecin en chef, Services des Affaires juridiques et administratives, DCSSA, Vincennes. Cazeres Christophe, médecin en chef, Service de chirurgie viscérale, HIA Laveran, Marseille. Cazorla Céline, docteur. Ceppa Franck, pharmacien en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Fédération de biochimie, HIA Bégin, Saint Mandé. Chargari Cyrus, médecin principal, Service d'oncologie et radiothérapie, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Chaudet Hervé, médecin en chef réserviste, Centre d'épidémiologie et de santé publique des armées, Îlot Bégin, Saint Mandé. Chauvin Frédéric, médecin en chef, Service de chirurgie orthopédique, HIA Desgenettes, Lyon. Chemsi Mohamed, médecin lieutenant-colonel, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Hôpital militaire d'instruction Mohamed V, Rabat, Maroc Chennaoui Mounir, commandant, Institut de recherche biomédicale des armées, Département environnements opérationnels, Unité vigilance, Brétigny sur Orge. Cinquetti Gaël, médecin principal, Service de médecine interne, HIA Legouest, Metz. Clavier Benoit, médecin en chef, Centre de transfusion sanguine du Service de santé des armées, Clamart. Colas Marie-Dominique, médecin en chef, SMPCAA, HIAPercy, Clamart. Créhange Gilles, pharmacien en chef, Bureau d'expertises des risques sanitaires, DCSSA, Vincennes. Daban Jean-Louis, médecin lieutenant, Service d'anesthésie-réanimation, HIA Percy, Clamart. Davoust Bernard, vétérinaire chef des services. Service vétérinaire des armées, Toulon. De Greslan Thierry, médecin en chef, Service Neurologie, HIA du Val-de-Grâce, Paris. De Rudnicki Stéphane, médecin en chef, Département d'anesthésie réanimation, HIA du Val-de-Grâce, Paris. 10

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce De Serre De Saint Roman Charlotte, médecin, Service de chirurgie viscérale, HIA Legouest, Metz. Debien Bruno, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service d'anesthésie-réanimation, HIA Percy, Clamart. Defuentes Gilles, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Direction École du Val-de-Grâce, Paris. Deparis Xavier, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Centre d'épidémiologie et de santé publique des armées, Îlot Bégin Saint Mandé. Deshayes Anne, pharmacien en chef, Centre de transfusion sanguine du Service de santé des armées, Clamart. Desjeux Guillaume, médecin en chef, Caisse nationale militaire de sécurité sociale, Toulon. Desruelles Xavier, médecin en chef, Bureau organisation, Sous direction organisation, soutien et projection, Direction centrale du Service de santé des armées, Vincennes. Donat Nicolas, médecin principal, Service d'anesthésie-réanimation, HIA du Valde-Grâce, Paris. Dot Jean-Marc, médecin en chef, Service de pneumologie, HIA Desgenettes, Lyon. Doucet Christelle, docteur. Dubost Clément, médecin lieutenant, Service d'anesthésie-réanimation, HIA Bégin, Saint Mandé. Dubourdieu Dominique, médecin en chef, Centre principal d'expertise médicale du personnel navigant, Clamart. Ducluzaux Marc, capitaine psychologue, Clinique de psychiatrie, HIA Percy, Clamart Duhamel Patrick, médecin en chef, Service de chirurgie plastique reconstructive, HIA Percy, Clamart. Duhoux Alexandre, médecin principal, Service de chirurgie plastique reconstructive, HIA Percy, Clamart. Dulac Christophe, médecin en chef, HIA Desgenettes, Lyon. Farthouat Philippe, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de chirurgie viscérale, HIA Desgenettes, Lyon. Faure Nina, docteur vétérinaire, CESPA Sud, Marseille. Favaro Pascal, pharmacien en chef, Direction centrale du Service de santé des armées, Sous direction organisation soutien projection, Vincennes. Foehrenbach Hervé, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de médecine nucléaire, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Fossat Sébastien, médecin en chef, Service de chirurgie plastique reconstructive, HIA Percy, Clamart. Fusaï Thierry, médecin en chef, Institut de recherche biomédicale des armées, Division appui scientifique, Brétigny sur Orge. Galvez Olivier, pharmacien principal, Service de pharmacie hospitalière, HIA Percy, Clamart. 11

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE Gérome Patrick, médecin en chef, Service de biologie médicale, HIA Desgenettes, Lyon. Gil Céline, médecin principal, Département d'anesthésie réanimation, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Girardot Samuel, lieutenant colonel, Centre d'épidémiologie et de santé publique des armées, Îlot Bégin Saint Mandé. Gontier Éric, médecin en chef, Service de médecine nucléaire, HIA du Val-de- Grâce, Paris. Gonzalez Jean-François, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de chirurgie orthopédique, HIA Legouest, Metz. Goudard Yvan, médecin principal, École du Val-de-Grâce, Paris. Granger Veyron, Nicolas, médecin en chef, PPE États-Unis. Grasser Laurent, médecin en chef, Département d'anesthésie réanimation, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Guigay Joël, docteur, professeur agrégé, Institut Gustave Roussy, Villejuif. Guilloton Laurent, médecin en chef, Service de neurologie, HIA Desgenettes, Lyon. Holy Xavier, docteur. Huberfeld Gilles, docteur. Hupin Christian, médecin en chef, IRBA, IMATSSA, Marseille. Imperato Marc, médecin en chef, Service de chirurgie viscérale, HIA Desgenettes, Lyon. Jandard Vincent, pharmacien principal, Service de pharmacie hospitalière, HIA Percy, Clamart. Joussemet Marcel, médecin général inspecteur, professeur agrégé du Val-de-Grâce, 2 e section. Kaiser Éric, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, GMC Bouffard Djibouti. Koulmann Nathalie, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Institut de recherche biomédicale des armées, Département environnements opérationnels, Unité physiologie des activités physiques militaires, Brétigny sur Orge - École du Val-de-Grâce, Paris. Lahutte Marion, médecin en chef, Service d'imagerie médicale, HIA du Val-de- Grâce, Paris. Lahutte Bertand, médecin en chef, Clinique de psychiatrie, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Lataillade Jean-Jacques, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Département recherches et thérapies cellulaires, Centre de transfusion sanguine des armées Jean Julliard, Clamart. Le Bars Richard, pharmacien principal, Direction des approvisionnements en produits de santé des armées, Bureau contrat opérationnel, Orléans. Le Brousse-Kerdilès Marie-Caroline, professeur. Le Floch Broquevieille Hervé, médecin, Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart. Le Moulec, Sylvestre, médecin en chef, Service d'oncologie et radiothérapie, HIA du Val-de-Grâce, Paris. 12

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce LeNoel Anne, médecin des armées, Département d'anesthésie réanimation, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Ligier Caroline, Ingénieur biomédical, Centre d'épidémiologie et de santé publique des armées, Îlot Bégin, Saint Mandé. Malgoyre Alexandra, médecin principal, Institut de recherche biomédicale des armées, Département environnements opérationnels, Unité physiologie des activités physiques militaires, La Tronche. Manet Ghislain, vétérinaire en chef réserviste, Centre d'épidémiologie et de santé publique des armées, Îlot Bégin, Saint Mandé. Marchaland Jean-Pierre, médecin en chef, Service de chirurgie orthopédique, HIA Bégin, Saint Mandé. Margery Jacques, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart. Marié Jean-Lou, vétérinaire en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Antenne vétérinaire, Marseille. Martinez Jean-Yves, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Département d'anesthésie-réanimation CITERA, HIA Desgenettes, Lyon. Massoure Marie-Pauline, médecin principal, Service de gastro-entérologie, HIA Legouest, Metz. Mathieu Laurent, médecin principal, Service de chirurgie orthopédique, HIA Percy, Clamart. Mayet Aurélie, médecin principal, Centre d'épidémiologie et de santé publique des armées, Îlot Bégin Saint Mandé. Meaudre-Desgouttes Éric, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Département d'anesthésie-réanimation, HIA Sainte-Anne, Toulon. Mérat Stéphane, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Département d'anesthésie réanimation, HIA Bégin, Saint-Mandé. Meynard Jean-Baptiste, médecin en chef, professeur agrégé, Centre d'épidémiologie et de santé publique des armées, Îlot Bégin, Saint Mandé. Migliani René, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Centre d'épidémiologie et de santé publique des armées, Îlot Bégin Saint Mandé. Montcriol Ambroise, médecin principal, Département d'anesthésie-réanimation, HIA Sainte-Anne, Toulon. Mottier Franck, médecin en chef, Service de chirurgie orthopédique, HIA Desgenettes, Lyon. N'Gabou David, médecin commandant, Service de chirurgie thoracique et générale, HIA Percy, Clamart. Nguyen Minh Khan, médecin en chef, Service de chirurgie orthopédique, HIA Sainte-Anne Toulon. Nioche Christophe, technicien de laboratoire, informaticien, Service d'imagerie médicale, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Oliviez Jean-François, médecin en chef, Centre principal d'expertise médicale du personnel navigant, Clamart. Ollat Didier, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de chirurgie orthopédique, HIA Bégin, Saint Mandé. 13

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE Ouologuem Madani, médecin principal, Clinique de neurologie, HIA du Val-de- Grâce, Paris. Paris Jean-François, médecin en chef, Service de médecine interne, HIA Sainte- Anne, Toulon. Pasquier Pierre, médecin principal, Service d'anesthésie-réanimation, HIA du Valde-Grâce, Paris. Pavic Michel, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de médecine interne, HIA Desgenettes, Lyon. Pelée De Saint Maurice Guillaume, médecin en chef, professeur agrégé du Valde-Grâce, Service d'anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Pellegrin Liliane, capitaine, IRBA, IMTSSA, Marseille. Peltzer Juliette, docteur. Péraldi Céline, infirmière anesthésiste de classe normale, Département d'anesthésie réanimation, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Petijeans Fabrice, médecin en chef, Département d'anesthésie-réanimation CITERA, HIA Desgenettes, Lyon. Pommier de Santi Vincent, médecin principal, Centre d'épidémiologie et de santé publique des armées, Îlot Bégin, Saint Mandé. Prat Marie, docteur. Prat Nicolas, médecin principal, IRBA, UCPE, Marseille. Précloux Pascal, médecin en chef, Département d'anesthésie-réanimation, CITERA, HIA Desgenettes, Lyon. Psimaras Dimitri, docteur, Service de neurologie, Hôpital de la Salpêtrière, Paris. Raffray Pierre, médecin principal, Clinique de psychiatrie, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Ricard Damien, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Clinique de neurologie, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Rivière Frédéric, médecin principal, École du Val-de-Grâce, Paris. Rondier Jean-Philippe, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de psychiatrie, HIA Percy, Clamart. Sauvet Fabien, médecin principal, Institut de recherche biomédicale des armées, Département environnements opérationnels, Unité vigilance, Brétigny sur Orge. Schiele Philippe, médecin en chef, Service de chirurgie orthopédique, HIA Clermont- Tonnerre, Brest. Snoussi Amel, docteur. Sockeel Philippe, Médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de chirurgie viscérale, HIA Legouest, Metz. Soret Marine, commandant, Service de médecine nucléaire, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Tahiri Hassan, médecin lieutenant colonel, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de chirurgie viscérale, Hôpital militaire d'instruction Mohamed V, Rabat, Maroc. Tanti Marc, docteur en documentation, Unité de veillec CESPA, IRBA, IMTSSA, Marseille. 14

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce Texier Gaëtan, médecin principal, Centre d'épidémiologie et de santé publique des armées, Îlot Bégin, Saint Mandé. Thépenier Cédric, médecin principal, Centre de transfusion sanguine, Clamart. Thiery Gaëtan, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Chirurgie maxillo-faciale, HIA Laveran, Marseille. Tournier Jean-Nicolas, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, École du Val-de-Grâce, Paris - Institut de recherche biomédicale des armées, Département de microbiologie, Unité interaction hôte-agents pathogènes, La Tronche. Trouillas Marina, docteur. Trousselard Marion, médecin en chef, École du Val-de-Grâce, Paris - Institut de recherche biomédicale des armées, Département environnements opérationnels, Unité neurophysiologie du stress, Brétigny sur Orge. Truc Jean, médecin principal, Département d'anesthésie-réanimation CITERA, HIA Desgenettes, Lyon. Védrine Lionel, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de radiothérapie, HIA du Val-de-Grâce, Paris. Verret Catherine, médecin en chef, Centre d'épidémiologie et de santé publique des armées, Paris. Viance Patrice, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce, Direction centrale du Service de santé des armées, Sous direction action scientifique et technique, Vincennes. Vittori Emmanuel, pharmacien en chef, Bureau d'études et pilotage, Cellule études et prospective/stratégie-cohérence-synthèse, DCSSA, Vincennes. Watier-Grillot Stéphanie, vétérinaire principal, Antenne vétérinaire, Toulon. Wey Pierre-François, médecin en chef, Département d'anesthésie-réanimation CITERA, HIA Desgenettes, Lyon. 15

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE 16 Transfusion sanguine dans les armées

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce Transfusion sanguine dans les armées Transfusion sanguine dans les armées 17

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE 18 Transfusion sanguine dans les armées

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce La nouvelle stratégie transfusionnelle du Service de santé des armées. Justification et rationnel scientifique Sylvain Ausset 1. Introduction L importance de la transfusion en chirurgie de guerre nous est quotidiennement rappelée par l exemple des conflits actuels en Irak et en Afghanistan puisqu entre 25 et 30 % des blessés (civils ou militaires) pris en charge dans les formations médicales de l US Army nécessitent une transfusion [1-3] et 5 à 7 % une transfusion massive (plus de 10 unités de produits sanguins) [2-4]. Ces données concordent avec les statistiques françaises, puisque sur une série de 107 soldats blessés de 2002 à 2004, 15 % ont été transfusés (moyenne : 10±6 poches). Les urgences absolues représentaient 19 % des blessés avec un choc hémorragique dans 83% des cas [5]. 2. Recommandations pour la pratique clinique 2.1. Les produits sanguins disponibles en opération extérieure (OPEX) dans le Service de santé des armées (SSA) Les Concentrés de globules rouges (CGR) disponibles sont préparés et conditionnés en métropole par le Centre de transfusion sanguine des armées (CTSA). Ils sont conservés entre + 2 et + 6 C, et leur durée de validité est de 42 jours. Le plasma en dotation est du plasma lyophilisé (PLYO) [6]. Il s agit d un mélange lyophilisé de Plasmas frais congelés (PFC) issus d aphérèse et viro-inactivés par la technique intercept utilisant l Amotosalen, décongelés. Il peut être conservé à température ambiante pendant deux ans et reconstitué en moins de six minutes. Les plasmas sélectionnés sont de groupes ABO éventuellement différents mais exempts d anticorps immuns anti-a ou anti-b. Le produit final est ainsi compatible avec tous les groupes sanguins et possède des propriétés biologiques et hémostatiques en tous points comparables à du PFC décongelé [7]. Il n y a pas de PFC en dotation en raison des difficultés logistiques que représente le nécessaire maintien d une chaîne du froid négative [8, 9]. Le concentré de plaquettes ne peut pas trouver sa place à l avant (au front). En effet, les plaquettes doivent être conservées entre + 20 C et + 24 C et sous agitation permanente, pour une durée maximale de cinq jours. Contrairement aux Américains qui disposent depuis 2004 d une machine d aphérèse en Irak [10], le SSA français n a pas fait le choix d une préparation de plaquettes sur site. Les apports en plaquettes sont donc assurés par la transfusion de sang total [8]. Transfusion sanguine dans les armées 19

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE La dotation en produits sanguins des structures médico-chirurgicales avancées (20 à 50 CGR de groupe A et O, 10 à 40 unités de plasma) permet d assurer la prise en charge des blessés hémorragiques pendant la durée nécessaire à la collecte de sang total. 2.2. Quelles modalités d attribution des produits sanguins «de banque» en OPEX? En OPEX, les règles de transfusion sont de transfuser les CGR dans un groupe iso-compatible avec le receveur. En tenant compte de la limite des stocks, cela revient à transfuser les receveurs de groupe O, B et AB avec des CGR de groupe O ; les receveurs de groupe A avec des CGR de groupe A. Le fait de transfuser en sang «standard» sans disposer de recherche d agglutinines irrégulières (RAI) est associé à un très faible risque dans ce contexte. Dans une population de soldats donneurs de sang, c est-à-dire supposés ne jamais avoir été transfusés, le risque de rencontrer des agglutinines irrégulières a été mesuré à 14,5/10 000 chez la femme et 2,4/10 000 chez l homme [11]. Seul un tiers de ces anticorps irréguliers étaient des anti-d (anti-rh1), en conséquence il n est pas, non plus, tenu compte en OPEX du phénotype Rhésus pour la transfusion. 2.3. Stratégie lors d une transfusion massive Depuis la publication princeps de Borgman et al. montrant un bien meilleur pronostic chez les blessés de guerre ayant bénéficié d un ratio paritaire de globules rouges et de plasma par rapport à ceux ayant bénéficié d une stratégie «classique», plus d une vingtaine d études ont retrouvé des résultats comparables [12] (tableau 1). Dans le cadre d une transfusion massive, le pronostic vital du blessé de guerre [3, 4,13-17], mais aussi du polytraumatisé est largement influencé par la stratégie transfusionnelle [18-28]. L utilisation concomitante de facteurs de coagulation (plasma, plaquettes, fibrinogène ) lors d un apport massif en globules rouges dans une proportion s approchant de la composition du sang total améliore significativement le pronostic des traumatisés graves, notamment la survie. Quoique toutes individuellement critiquables, entachées pour la plupart d un «biais de survie» et divergentes dans les exacts ratio transfusionnels testés [29, 30] ces études montrent par la concordance de leurs résultats que la nature de la thérapeutique transfusionnelle joue un rôle majeur dans la survie des patients hémorragiques, et ce soit au travers de l augmentation de la quantité et/ou de la précocité [3] des apports en plaquettes, plasma ou fibrinogène, soit au travers d un monitorage de l hémostase biologique «au lit du patient» par méthode viscoélastique (TEG -ROTEM ) [32-35]. Pour les hémorragies massives, le ratio CGR/plasma doit donc se rapprocher de 1/1 [4, 19, 21, 26-28, 36-39] (Tableaux 2 et 3). Chez les patients n ayant pas nécessité de transfusion massive, un tel ratio semble également associé à une diminution de la mortalité [40, 41] au prix d un risque accru de lésions pulmonaires [42]. 20 Transfusion sanguine dans les armées

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce Tableau 1. Études portant sur l impact de la stratégie transfusionnelle au cours des transfusions massives (TM) en traumatologie. Pl/Gr: ratio nombre d unités plasmatiques / nombre de concentrés érythrocytaires. TC : traumatisme crânien. SDMV : syndrome de défaillance multiviscérale. Auteurs Méthodologie de l étude Effectif Cadre de l étude Résultats Borgman et al. [4] Étude de cohorte Rétrospective 246 Blessés de guerre 246 patients ayant eu une TM parmi les 5 293 patients admis de novembre 2003 à septembre 2005 au Combat Support Hospital de Bagdad Diminution de la mortalité chez les patients ayant eu un ratio Pl/Gr ½ avec un odds ratio de 8,6 Stinger et al. [13] Étude de cohorte Rétrospective 252 Blessés de guerre 252 patients admis dans une structure sanitaire de campagne américaine en Irak ayant eu une TM Diminution de la mortalité chez les patients ayant eu plus de 0,2 g de fibrinogène/unité de CGR avec un odds ratio de 2,7 Spinella et al. [14] Étude de cohorte Rétrospective 708 Blessés de guerre 708 patients transfusés parmi une cohorte de 3 287 blessés de guerre en Irak ou Afghanistan Diminution de la mortalité avec un odds ratio de 1,2 pour chaque unité de plasma transfusée Holcomb et al. [18] Étude de cohorte Rétrospective 466 Traumatologie civile polytraumatisés ayant nécessité une TM Diminution de la mortalité de 19% chez les patients ayant eu un ratio Pl/Gr ½ Teixeira et al. [19] Étude de cohorte Rétrospective 383 Traumatologie civile 383 polytraumatisés sans TC grave ayant nécessité une TM parmi 4 241 patients transfusés dans un registre de 25 599 polytraumatisés Diminution de la mortalité chez les patients ayant eu un ratio Pl/Gr ⅓ avec un odds ratio de 3,46 Kashuk et al. [43] Étude de cohorte Rétrospective 133 133 patients de traumatologie civile ayant reçu une transfusion massive Analyse des données transfusionnelles en fonction du décès ou non ou de la survenue d'une coagulopathie ou non Ratio Pl/Gr médian de 1/2 chez les patients survivants et de 1/4 chez les décèdés Cotton et al. [21] Étude de cohorte Suivi longitudinal après modification des pratiques 266 Traumatologie civile Étude «avant-après» évaluant l impact d une stratégie transfusionnelle pour les hémorragies massives (2 plasma/2 CGR et 1 unité plaquettaire/5 CGR) chez 266 patients Pas d incidence sur la mortalité à 24 heures Diminution de la mortalité à 30 jours de 56,8 à 37,6 % Diminution de l incidence des SDMV de 37 à 16 % Riskin et al. [44] Étude de cohorte Suivi longitudinal après modification des pratiques 77 Traumatologie civile Étude «avant-après» évaluant l impact d une stratégie transfusionnelle pour les hémorragies massives Diminution de la mortalité intrahospitalière de 45 à 19 % après la mise en place d une politique transfusionnelle Snyder et al. [20] Étude de cohorte Rétrospective 134 Traumatologie civile polytraumatisés ayant nécessité une TM Diminution de la mortalité chez les patients ayant eu un ratio Pl/Gr 1/1,3 avec un odds ratio de 2,7 Sperry et al. [22] Étude de cohorte Rétrospective 415 Traumatologie civile 415 polytraumatisés ayant nécessité une TM Diminution de la mortalité chez les patients ayant eu un ratio Pl/Gr 1/1,5 avec un hazard ratio de 2 Transfusion sanguine dans les armées 21

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE Tableau 1. Suite Maegele et al. [23] Étude de cohorte Rétrospective Gunter et al. [24] Étude de cohorte Suivi longitudinal après modification des pratiques Zink et al. [44] Étude de cohorte multicentrique Rétrospective Johansson et al. [45] Étude de cohorte Suivi longitudinal après modification des pratiques Borgman et al. [46] Étude de cohorte Rétrospective. Analyse d un registre de traumatologie Shaz et al. [47] Étude de cohorte Suivi longitudinal après modification des pratiques Duchesne et al. [48] Étude de cohorte Suivi longitudinal après modification des pratiques Dente et al. [49] Étude de cohorte Suivi longitudinal après modification des pratiques Zaydfudim et al. [50] Étude de cohorte Suivi longitudinal après modification des pratiques de Biasi [31] Étude de cohorte Rétrospective. Analyse d un registre de traumatologie 713 259 466 832 659 216 118 157 75 307 Traumatologie civile 713 polytraumatisés ayant nécessité une TM, extraits d un registre de polytraumatisés Traumatologie civile Étude «avant-après» évaluant l impact d une stratégie transfusionnelle pour les hémorragies massives chez 259 patients Traumatologie civile Polytraumatisés ayant nécessité une TM Comparaisons des survies selon le ratio transfusionnel (<1/4, 1/4-1,1, >=1/1) Traumatologie civile Etude «avant-après» évaluant l impact d une stratégie transfusionnelle pour les hémorragies massives Traumatologie civile Polytraumatisés ayant nécessité une TM Traumatologie civile Étude «avant-après» évaluant l impact d une stratégie transfusionnelle pour les hémorragies massives Traumatologie civile Étude «avant-après» évaluant l impact d une stratégie transfusionnelle pour les hémorragies massives Traumatologie civile Étude «avant-après» évaluant l impact d une stratégie transfusionnelle pour les hémorragies massives Traumatologie civile Étude «avant-après» évaluant l impact d une stratégie transfusionnelle pour les hémorragies massives Traumatologie civile Polytraumatisés ayant nécessité une TM Diminution de la mortalité avec l augmentation du ratio Pl/Gr Diminution de la mortalité chez les patients ayant eu un ratio Pl/Gr 2/3 avec un odds ratio de 1,8 Diminution des mortalités à 6 heures et intrahospitalière avec la diminution des ratios Pl/Gr et Plaquettes/Gr Diminution de la mortalité intrahospitalière de 32 à 20 % après la mise en place d une politique transfusionnelle Diminution de la mortalité intrahospitalière avec un odds ratio de 2,5 entre les patients ayant été transfusés avec un ratio Pl/Gr > 1/2 et ceux transfusés avec un ratio de < 1/2 Pas de différence entre les deux périodes. Amélioration de la survie chez l ensemble des patients ayant effectivement reçu une plus grande proportion de facteurs de coagulation (plasma, plaquettes, fibrinogène ) Diminution de la mortalité intrahospitalière de 79 à 60 % après la mise en place d une politique transfusionnelle Diminution de la mortalité intrahospitalière de 83 à 64 % après la mise en place d une politique transfusionnelle Diminution de la mortalité intrahospitalière de 53 à 31 % après la mise en place d une politique transfusionnelle Mortalité décroissante avec l augmention de l apport en plasma. 22 Transfusion sanguine dans les armées

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce Tableau 1. Fin. Magnotti [51] Étude de cohorte retrospective. Analyse d un registre de traumatologie Dirks [52] Étude de cohorte Suivi longitudinal après modification des pratiques O Keeffe [53] Étude de cohorte Suivi longitudinal après modification des pratiques Brown et al. [54] Étude de cohorte rétrospective. Analyse d un registre de traumatologie Rowell et al. [55] Étude de cohorte rétrospective des données de 23 centres de traumatologie aux USA. 103 253 178 437 703 Traumatologie civile polytraumatisés ayant nécessité une TM Traumatologie civile Étude «avant-après» évaluant l impact d une stratégie transfusionnelle pour les hémorragies massives Traumatologie civile Étude «avant-après» évaluant l impact d une stratégie transfusionnelle pour les hémorragies massives Traumatologie civile Analyse de l impact sur la survie du ratio transfusionnel employé au cours des transfusions massives en fonction du degré de coagulopathie apprécié par l INR à l admission. Traumatologie civile Polytraumatisés ayant nécessité une TM. Analyse de l effet du ratio transfusionnel en fonction du mécanisme lésionnel (pénétrant ou non). Les patients transfusés avec un ratio Pl/Gr > ½ ont eu une meilleure survie (62 vs 41 %). Mais cette différence disparait en excluant les décès survenus dans les six premières heures ou quand la transfusion de plasma est traitée comme une variable temps dépendante dans l analyse statistique. Pas d effet sur la mortalité des 24 premières heures. Diminution de la mortalité au-delà des 24 premières heures avec le protocole. Pas d effet sur la mortalité des 24 premières heures. Diminution de la mortalité au-delà des 24 premières heures avec le protocole. Diminution de la mortalité à 24 heures avec l augmentation de la proportion de plasma transfusé quelque soit l INR d admission. Au total, diminution de la mortalité entre 28 et 48% dès lors que le ratio est au moins égal à ½. Diminution de la mortalité à 24 heures et 30 jours pour les patients transfusés avec un ratio > ½ quelque soit le mécanisme lésionnel. Transfusion sanguine dans les armées 23

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE De la même manière, une transfusion de fibrinogène dans un ratio 0,2 g/unité de CGR permettrait également d améliorer le pronostic des patients nécessitant une transfusion massive [13]. Cet apport peut lui aussi être assuré par du sang total. 2.3.1. Transfusion de sang total En opération extérieure, le SSA recommande, avec l assentiment d experts choisis parmi les professionnels de l AFSaPPS (actuellement ANSM), du Comité national d hémovigilance et de l Académie de médecine, de recourir à une collecte de sang total pour des indications collectives et logistiques (épuisement des réserves de la banque de sang locale), mais aussi pour des indications individuelles (transfusion massive et coagulopathie). Tableau 2. Analyse groupée des études de cohorte ayant évalué l impact du ratio transfusionnel plasma/cgr dans le cadre d une transfusion massive (plus de 10 CGR) chez des patients traumatisés sur la mortalité dans les 24 premières heures. Les valeurs seuils des ratios testés variaient entre 1/1 et 1/3. Calculs effectués au moyen du logiciel Revman en faisant l hypothèse d un effet fixe. Tableau 3. Analyse groupée des études de cohorte ayant évalué l impact du ratio transfusionnel plasma/cgr dans le cadre d une transfusion massive (plus de 10 CGR) chez des patients traumatisés sur la mortalité tardive (30 jours postopératoire et intra-hospitalière). Les valeurs seuils des ratios testés variaient entre 1/1 et 1/3. Calculs effectués au moyen du logiciel Revman en faisant l hypothèse d un effet fixe. On note une hétérogénéité des données (I2= 72 % et chi2 pour hétérogénéité = 0,0002), cette hétérogénéité est due à l inclusion des données de Teixera et al [19] dont le retrait de l analyse groupée améliore l homogeneité du résultat (I2= 44 % et chi2 pour hétérogénéité = 0,07).riaient entre 1/1 et 1/3. Calculs effectués au moyen du logiciel Revman en faisant l hypothèse d un effet fixe. 24 Transfusion sanguine dans les armées

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce Le mélange d un CE (335 ml avec un hématocrite de 55 %), d un CP (50 ml avec 55 000 plaquettes/mm 3 ) et d un PFC (275 ml avec un taux d activité des facteurs de coagulation de 80 %) permet d obtenir un soluté ayant un hématocrite de 29 %, 88 000 plaquettes/mm 3 et un taux d activité des facteurs de coagulation de 65 %, tandis qu une unité de sang total correspond à 500 ml de fluide avec un hématocrite de 38 à 50 %, 150 000 à 400 000 plaquettes/mm 3, et une activité de coagulation supérieure à 85 % [2, 56]. Une unité de sang total possède l effet hémostatique de 10 concentrés plaquettaires ; elle permet d augmenter le taux d hémoglobine en moyenne de 1,7 g/dl et de corriger l INR de 0,4 point [2, 57]. Plusieurs études rapportent une meilleure survie chez les patients transfusés par du sang total comparativement à la thérapie transfusionnelle conventionnelle [57, 58]. Le délai nécessaire pour mener à bien une transfusion de sang total de l ordre d une heure pour une équipe entraînée [56] conduit à distinguer les indications de collecte des indications de transfusion de sang total. Une transfusion de sang total pourra ainsi être anticipée en déclenchant très précocement une collecte sur les premières données médicales disponibles [59-65]. Une telle anticipation est le seul moyen de disposer de produits de coagulation, et notamment de plaquettes, au moment opportun. Il est donc parfaitement admissible d interrompre une collecte (si l état du patient s améliore ou s il décède), ou même de jeter du sang total que l on ne transfusera pas, si l hémostase a pu être faite sans recourir au sang total. 2.3.1.1. Quelles modalités d attribution du sang total? Le sang total apportant à la fois les antigènes (hématies) et les anticorps (plasma) du donneur, la transfusion ne doit plus être seulement isocompatible comme pour les CGR, mais iso-groupe. Pour les mêmes raisons que pour les CGR, la compatibilité Rhésus en OPEX n est pas impérative. Une détermination Rhésus sera effectuée lors de la qualification biologique des dons uniquement afin de pouvoir documenter le dossier transfusionnel. 2.3.1.2. Quels délais pour utiliser le sang total? Le sang total est constitué d une suspension de cellules à durée de vie très variable dans une solution de différents composés eux-mêmes de durée de vie très variable. Les capacités thérapeutiques du sang total, ainsi que les complications potentielles qui découlent de son utilisation, sont directement fonction du temps qui s est écoulé entre le prélèvement et son utilisation. Le sang total est donc à utiliser dans la journée qui suit son prélèvement. Toute conservation à basse température conduirait à une perte de la fonction plaquettaire. 2.3.2. Produits adjuvants de l hémostase 2.3.2.1.Facteur VII activé( FVIIa) De nombreux cas cliniques et séries, rapportant l utilisation du FVIIa dans le traitement de la coagulopathie des patients traumatisés, ont été publiés, et montrent une réduction des besoins transfusionnels, sans différence significative en ce qui concerne le pronostic [1, 66, 67]. Transfusion sanguine dans les armées 25

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE Un double essai clinique multicentrique international, randomisé, en double aveugle, contre placebo, chez des patients victimes de traumatismes fermés ou pénétrants a montré parmi les patients victimes de traumatismes fermés une diminution des besoins transfusionnels dans le groupe recevant du FVIIa. En revanche, dans les traumatismes pénétrants, la tendance à la réduction des besoins transfusionnels observée n était pas significative [68]. Un deuxième essai multicentrique l étude CONTROL réalisé dans 100 hôpitaux répartis dans 20 pays a inclus 573 patients (481 traumatismes fermés et 92 traumatismes pénétrants) victimes d hémorragies graves. 560 reçurent du FVIIa (474 traumatismes fermés et 86 traumatismes pénétrants) [69]. L essai a été interrompu avant d avoir atteint les 1 502 patients planifiés à l avance, en raison d une absence de différence lors de l analyse intermédiaire qui, combinée avec une mortalité nettement plus basse que prévue (10,8 % au lieu de 27,5 %) rendait illusoire toute recherche d une quelconque différence entre les deux groupes. En effet, en dépit d une réduction des besoins transfusionnels, il n existait pas de différence de mortalité entre le groupe traité et le groupe placebo. La prise en charge était rigoureusement standardisée de l admission à la réanimation post-chirurgicale afin de limiter les facteurs confondants liés à la variabilité des soins. On peut raisonnablement penser que cette standardisation des soins est dans une large mesure à l origine de cette mortalité basse et d ailleurs l analyse post-hoc de cette cohorte retrouve la mauvaise compliance au protocole associée à un surcroît de mortalité. Cette association persistait après ajustement sur les caractéristiques des patients et du traumatisme [70]. Le résultat négatif de cette étude rejoint ceux d une méta-analyse des essais randomisés portant sur les indications «hors-amm» du FVIIa publiée peu après et qui ne retrouve pas de bénéfice à ce produit en termes de mortalité [71]. En revanche, en traumatologie, le FVIIa n est pas associé à une fréquence accrue d évènements thromboemboliques et est associée à une diminution modeste (5 %) du risque de SDRA. Dans les autres principales indications «hors-amm» les hémorragies intracrâniennes et la chirurgie cardiaque aucun bénéfice n est constaté sur la mortalité tandis que le risque thromboembolique est accru. Chez le blessé de guerre, l emploi du FVIIa fait partie des recommandations émises par l armée américaine pour la prise en charge des patients hémorragiques [72], et il est employé sur le front chez 25 % des patients transfusés [73]. Reprenant le Joint theater trauma register (JTTR) de 2003 à 2009, Wade et al. ont analysé parmi les 18 638 patients enregistrés les 2 050 blessés américains ayant reçu une transfusion (11 %) [73]. Un quart d entre eux avaient reçu du FVIIa, soit 2,7 % de l ensemble des blessés de guerre. Une analyse multivariée après utilisation d un score de propension ne retrouvait pas de bénéfice en terme de mortalité selon que les patients aient reçu du FVIIa ou non (20 % de décès vs 14 %, p=0,08). Il n existait pas non plus de différence en termes de complications (21 % vs 21 %, p = 0,88). L effet d épargne sanguine du FVIIa suggérée par de précédentes études n était pas retrouvé dans ce travail. 26 Transfusion sanguine dans les armées

LES ANNALES DE l École du Val-de-Grâce 2.3.2.2. Antifibrinolytiques Les agents antifibrinolytiques se sont avérés efficaces pour réduire le saignement en chirurgie réglée, en particulier cardiaque [74]. L acide tranexamique chez les traumatisés a récemment fait l objet de l étude CRASH-II (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Heamorrhage), portant sur une population de 20 000 traumatisés en choc hémorragique ou à risque de saignement important. Cette étude a montré que l administration d acide tranexamique à la dose de un gramme en 10 minutes, suivie de l administration de un gramme sur 8 heures réduit de manière significative la mortalité, sans majoration significative du nombre d événements thrombotiques symptomatiques [75]. L analyse post-hoc de cette cohorte révèle que ce gain de survie est d autant plus marqué que le produit est administré précocement avec une absence de gain pour une administration au-delà de trois heures après le traumatisme, tandis que la diminution du nombre de décès de cause hémorragique est de 32 % si le produit est administré dans la première heure et de 21 % entre la première et la troisième heure [76]. 2.3.2.3. Quelles indications aux thérapeutiques pharmacologiques de réduction du saignement? L utilisation du FVIIa dans les hémorragies graves d origine traumatique ne parvient pas à faire la preuve de son efficacité en termes de mortalité alors que d autres options thérapeutiques montrent une réelle efficacité dans cette même indication. Le premier enseignement à en tirer est que le damage control resucitation [77] est au cœur des préoccupations des réanimateurs militaires. Un des résultats majeur de l étude CONTROL est en effet que l échec à mettre en œuvre une telle stratégie était associé à une mortalité multipliée par trois [70]. Le second enseignement est que l acide tranexamique employé précocement est une thérapeutique simple, peu onéreuse et ayant montré une réduction significative de la mortalité dans ce contexte sans surcroît de complications thrombotiques. Le troisième enseignement est que le fait que le FVIIa n ait pas pu montrer de bénéfice alors que les autres stratégies y sont parvenues dans un contexte comparable confirme que ce produit n a qu une place d adjuvant dans une stratégie de damage control resucitation bien menée. Pour autant, l analyse des «survies inespérées» du registre britannique nous rappelle qu une réanimation agressive en complément d une stratégie de damage control surgery peut être payante [78]. Dans ce contexte, le FVIIa conserve le rôle de «produit de la dernière chance» que lui avait défini le Comité consultatif du Service de santé en 2008 [79]. 3. Conclusion La transfusion en OPEX demeure donc un élément fondamental dans la prise en charge des blessés hémorragiques. Ses options stratégiques sont maintenant éclairées par plusieurs vastes études de cohorte et encadrées par des recommandations de bonne pratique du Service de santé des armées, sous contrôle des instances françaises de régulation et de surveillance de la transfusion sanguine. Transfusion sanguine dans les armées 27

LEÇONS DES CONCOURS D AGRÉGATION DU VAL-DE-GRÂCE Remerciements L auteur tient à remercier chaleureusement toutes les personnes ayant participé à la construction de la leçon de 24 heures (par ordre alphabétique) : Benoît Clavier, Anne Deshayes, Patrick Gérome, Nicolas Granger-Veyron, Éric Kaiser, Éric Meaudre Desgouttes, Emmanuel Vittori. Références Bibliographiques [1] Perkins JG, Schreiber MA, Wade CE, Holcomb JB. Early versus late recombinant factor VIIa in combat trauma patients requiring massive transfusion. J trauma 2007;62:1095-9; discussion 99-101. [2] Kauvar DS, Holcomb JB, Norris GC, Hess JR. Fresh whole blood transfusion: a controversial military practice. J trauma 2006;61:181-4. [3] Eastridge BJ, Wade CE, Spott MA, Costanzo G, Dunne J, Flaherty S, et al. Utilizing a trauma systems approach to benchmark and improve combat casualty care. J trauma 2010;69 Suppl 1:S5-9. [4] Borgman MAM, Spinella PCM, Perkins JGM, Grathwohl KWM, Repine TM, Beekley ACM, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J trauma 2007;63:805-13. [5] Peytel E, Nau A, Mardelle V, Voiglio E, Petrognani R. Quoi de neuf en traumatologie de guerre? Reanoxyo 2006;18:8-9. [6] Martinaud C, Ausset S, Deshayes AV, Cauet A, Demazeau N, Sailliol A. Use of freeze-dried plasma in French intensive care unit in Afghanistan. J trauma 2011;71:1761-5. [7] Martinaud C, Civadier C, Ausset S, Deshayes AV, Sailliol A. In vitro hemostatic properties of Freeze-dried Plasma. Anesthesiology 2012; in press. [8] Ausset S, Meaudre E, Kaiser E, Sailliol A, Hugard L, Jeandel P. Prise en charge transfusionnelle du choc hémorragique d origine traumatique à la phase aiguë :la stratégie du Service de santé des armées. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:707-9. [9] Daban J, Deshayes A, Clapson P, Batjom E, Schall J, Clavier B, et al. Le plasma cryodesséché: un produit stable et rapidement disponible pour les operations militaires. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:S141 - S44. [10] Perkins JG, Cap AP, Spinella PC, Blackbourne LH, Grathwohl KW, Repine TB, et al. An evaluation of the impact of apheresis platelets used in the setting of massively transfused trauma patients. J trauma 2009;66:S77-84; discussion S84-5. [11] de Saint Maurice G, Clavier B, Ausset S, Lenoir B, Auroy Y, Joussemet M. Incidence des allo-immunisations rendant dangereuse la transfusion en urgence. Ann Fr Anesth Reanim 2008;S198:R297. [12] Godier A, Ozier Y, Suzen S. Le ratio transfusionnel PFC/CGR 1/1: Un phénomène de mode basé sur des preuves? Ann Fr Anesth Rean 2011;30:421-8. 28 Transfusion sanguine dans les armées