République de Côte d Ivoire Région du Bas Sassandra - San Pedro. Etude socio-anthropologique

République de Côte d Ivoire Région du Bas Sassandra - San Pedro Etude socio-anthropologique Les obstacles dans l utilisation des services de soins et de prévention, en particulier en santé sexuelle et reproductive Etude terrain du 17 septembre au 05 octobre 2012 Magali Bouchon Médecins du Monde Page 1 sur 88

Remerciements Je remercie toute l équipe de Médecins du Monde en Côte d Ivoire pour l accueil qui m a été fait. Un merci particulier à Pascale Blanchetière, coordinatrice générale de la mission, pour avoir permis cette étude témoignant de son intérêt pour l approche anthropologique et de son souci permanent d amélioration de la pertinence des actions. Je remercie aussi Charlotte Fortier, coordinatrice de site et Joseph Désiré Zahiri, coordinateur médical, pour leur disponibilité quotidienne sans faille, et leur précieuse aide sur place. Un grand merci à toute l équipe sur le terrain pour la qualité de l accueil au sein de leur bureau. Je tiens à adresser de profonds et sincères remerciements à mon interprète Michelle qui, sans compter ses heures, m a accompagnée de manière très professionnelle et très dynamique. Merci aussi à Issifou, notre chauffeur qui nous a conduits, en musique, en nous accompagnant bien au delà des routes tracées, avec discrétion et patience. Merci à Elodie Cousin, secrétaire du S2AP, pour le très opportun coup de main à l indispensable mais laborieux travail de retranscription des entretiens enregistrés. Enfin et surtout, à tous les acteurs de l étude, qui m ont accordé leur temps et leur confiance, les professionnels soignants et les populations des villes et villages traversés par l étude, je leur adresse ma sincère gratitude. Page 2 sur 88

TABLE DES MATIERES Contexte général 4 Objectif de la mission 5 Méthodologie 6 Introduction 7 I- Un service public qui n est pas au service du public : les dysfonctionnements des services de santé, à la ville comme au village. 9 A- La désorganisation des services : le caractère aléatoire de l efficacité et de la qualité de la prise en charge 9 B- Autour de la pénurie du matériel et de médicaments : diversité des pratiques professionnelles pour s adapter aux insuffisances 14 C- les «critères de qualité ressentie» 16 D- Les manquements à une éthique professionnelle : conséquence sur la fréquentation 24 E- Comprendre les difficultés du personnel soignant 42 II- La multiplicité des recours alternatifs dans les parcours de soins 46 A- L automédication 47 B- La vente de médicaments : Les marchés, les pharmacies chinoises et vendeurs ambulants, les démonstrateurs : 48 C- La pluralité des recours thérapeutiques : proximité sociale et souplesse dans les paiements 49 III- Les normes sociales et culturelles autour de la grossesse, l accouchement, la petite enfance et la planification familiale 63 A- Refus et Barrières liés à la perception populaire des risques et aux préventions socioculturelles _ 64 B- Le renoncement-barrière : la grande précarité comme obstacle aux soins 73 C- Refus/barrière autour de la Planification Familiale 77 Conclusion & Recommandations 79 IV- Bibliographie 85 V- ANNEXES 86 Page 3 sur 88

Contexte général Dans le cadre du projet mis en œuvre de septembre 2011 à août 2012 par Médecins du Monde «Réduction de l impact de la crise sur la prise en charge des urgences obstétricales et de la santé maternelle et infantile dans la région du Bas Sassandra» dans le sud-ouest de la Côte d Ivoire, prolongé par le projet «Appui des autorités sanitaires dans la mise en place de la gratuité ciblée» à partir de septembre 2012, la mission sollicitait un appui de la référente anthropologue, au cours du mois de septembre. Un des constats réalisés au cours de ce projet est le taux relativement faible de consultations et d accouchements assistés aux niveaux des centres de santé 1. L impact sur la santé des parturientes est important car elles ne bénéficient pas de la prévention adéquate ni des soins et du matériel nécessaires en cas de difficulté, ou viennent finalement dans les centres au stade de complications obstétricales. Ce retard dans le premier contact vers une structure sanitaire a également un impact sur une possibilité de prise en charge efficace au niveau des structures de référence. La raison majeure évoquée par les familles et le personnel soignant pour ne pas venir du tout, ou seulement en dernier recours dans les centres, est la barrière géographique (distance, temps, peu de moyens de transport, coûts de ce transport, insécurité lors des déplacements la nuit). D autre part, pour expliquer la surmortalité maternelle, de nombreuses enquêtes en santé publique (Jaffré, 2009) ont souvent recours à des explications culturalistes et/ou techniques : si ce n est pas l ignorance des femmes, alors c est le manque de moyen, la pauvreté, le manque de personnel. Ces déterminants existent et on ne peut ignorer que la pauvreté ou l analphabétisme jouent un rôle majeur dans le retard de la prise en charge mais il existe aussi tout une série de facteurs humains, et diverses pratiques sociales et professionnelles qui construisent le risque médical pour les femmes enceintes tels que les rapports entre soignants et parturientes, ou encore la désorganisation des services de santé. La revue de littérature préparatoire a montré qu un grand nombre de décès maternels pourrait être évité par une amélioration du fonctionnement des services de santé qu ils soient de base ou «de référence» (Prual 2004 & 2008). La surmortalité maternelle est liée à la complexité et diversité des enchainements causals construisant le risque : organisation sociale, organisation des soins, coordination des services, mauvais respect de l éthique professionnelle. Plus simplement, les femmes meurent de peu de choses : l absence d un agent d entretien, la défaillance de technique, ou encore les négligences professionnelles. Des actions impliquant une continuité dans les décisions et leur mise en œuvre concrètes telles que des gardes assurées, une cohérence des référencements, des disponibilités des produits etc., ne sont que trop rarement effectuées. 1 PNDS 2011 : moyenne nationale du taux d accouchement assisté : 56,8% et taux d utilisation des services de santé : 18%. Taux d accouchement assisté moyen sur les structures du projet : 62% Page 4 sur 88

Sur la base de cette revue de littérature et des premiers éléments remontés par les équipes MDM, il s agissait par cette étude d approfondir les raisons possibles du retard des femmes dans le recours aux structures de santé afin de mieux orienter les différentes actions du futur projet. Objectif de la mission Cette mission avait pour objectif général de : Comprendre les obstacles dans l utilisation des services de soins et de prévention, en particulier en santé sexuelle et reproductive (planning familial, accouchements, les consultations post-natales) afin d améliorer l offre de soins. Les objectifs spécifiques sont divisés suivant les catégories d acteurs analysés et les lieux d observation: Un premier ensemble d objectifs spécifiques ont été construits autour des usagers des systèmes de santé : Améliorer la compréhension des relations entre les populations (les femmes et leur famille) et les structures sanitaires : - Les raisons évoquées par les populations pour expliquer les itinéraires thérapeutiques et le retard dans l accès aux soins - Les perceptions populaires de la qualité des services de santé et de la disponibilité des soins, niveau de connaissances des services disponibles et niveau de confiance Recueillir les représentations et croyances liées au planning familial Recueillir les représentations et priorités liées aux consultations post-natales Comprendre le système décisionnel et gestion des priorités des foyers pour les dépenses liées à la santé sexuelle et reproductive Connaitre le recours aux systèmes de santé traditionnels. Un deuxième ensemble d objectifs spécifiques autour des structures de santé et des professionnels de santé Améliorer la connaissance sur les problématiques liées à l éthique médicale : les pratiques cliniques et la qualité de la relation soignants/soignées. Expliquer depuis les pratiques quotidiennes du personnel de santé, l écart entre ce qui devrait être fait, et ce qui est réalisé : comprendre les conduites des acteurs et analyser les dysfonctionnements des services. Comprendre les raisons évoquées par les soignants pour expliquer les retards dans le recours à leur structure Tenter de comprendre les raisons de faire ou de ne pas faire certains gestes de soins en fonction des personnes. Faire des recommandations d actions ou de méthodologie dans le cadre du prochain projet en lien avec les résultats de l enquête Page 5 sur 88

Méthodologie L étude socio-anthropologique s est déroulée pendant trois semaines sur trois sites. Nous avons utilisé le système de triangulation des méthodes qualitatives (observations, entretiens individuels et focus group) sur l ensemble des acteurs concernés par l enquête. Les entretiens et focus group ont été conduits auprès de femmes enceintes et/ou avec enfants, de leur famille, de l ensemble du personnel de santé et des aides de salle, des acteurs de soins traditionnels, des chefs de communautés, des vendeurs illégaux de produits pharmaceutiques, ou encore le personnel administratif. Nous avons réalisé des études de cas, à partir d observations «croisées» et d entretiens correspondant aux différents protagonistes d une seule «action» : nous avons suivi des femmes enceintes de la salle d attente à la consultation tout en s entretenant avec les soignants qui assurent la prise en charge et les personnes venues les accompagner. Les entretiens et focus group ont été enregistrés et les bandes ont été effacées après traitement des données. Les observations ont eu lieu dans les différents services de santé, dans les salles de consultations, les salles d attentes, les salles d IEC, de dépistage et enfin les salles d accouchement. Nous avons suivi, enregistrer et chronométré des conduites médicales, et les interactions entre soignants/soignés. La posture choisie était d observer in situ des interactions entre patients, parturientes, leurs familles et les personnels de santé et de comprendre le quotidien : la vie d un service dans ses routines. D autres observations ont été menées dans les villages, au sein des familles qui ont eu la gentillesse de se prêter au jeu de l enquête. Nous avons participé à une réunion d audit de mortalité maternelle, ce qui nous a permis d observer comment ces drames humains et médicaux étaient relatés, et analysés scientifiquement et de comparer ces narrations à celles des populations qui ont vécus des drames similaires. La méthodologie d entretien auprès des populations a été construite pour permettre d analyser le sens que donnent les populations à leur recours aux structures de santé et les divers obstacles auxquels elles font face pour y parvenir. A partir d entretiens non directifs, nous avons interrogé longuement les femmes et leurs familles sur les significations de leurs itinéraires thérapeutiques ainsi que les logiques socioculturelles qui les sous-tendent. Les limites Le mode particulier de production des données qu est l étude qualitative passe pour l essentiel par des interactions prolongées entre l enquêteur et le «milieu» qu il étudie. C est avant tout une question de savoir faire qui se développe au mieux avec le temps. Cette configuration méthodologique est soumise aux contraintes des terrains dans son application. Même si les équipes ont été soucieuses de répondre à des exigences de qualité posées par l enquêteur, la limite principale de l étude anthropologique appliquée fut la durée restreinte de celle-ci. Les descriptions produites ont été réalisées sur une période de trois semaines et les données produites ne doivent donc pas être sur interprétées mais bien permettre un éclairage empirique et non exhaustif des situations. Page 6 sur 88

D autre part, le temps court tout comme les conditions de sécurité et matérielles ont aussi déterminé en partie le choix des zones de l étude. Ces zones ont donc été choisies avec des contraintes introduisant un certain biais pour que les résultats de l étude soient représentatifs des zones sanitaires de toute la région. La contrainte sur les zones d intervention entraine parfois des difficultés pour identifier les bons interlocuteurs, pour identifier les cas, et travailler leurs spécificités au regard d une problématique plus générale, notamment pour ce qui concerne les populations vivant dans les campements. Malgré tout, le choix des sites fait par les équipes s est révélé pertinent pour l étude au regard des variables comparables permises par les différentes zones. En ce qui concerne plus spécifiquement les outils d enquête : Les entretiens ont parfois été difficiles à mener du fait d une certaine méfiance de la part des personnes interrogées. Cette méfiance peut s expliquer par le fait qu il est toujours difficile de se confier à un «étranger» dans un contexte politique encore troublé et dans la même idée, par le fait que l utilisation du mot «enquête» était associée à une notion de «punition». Il a alors été fait le choix de ne plus parler «enquête» mais d «étude» pour les autres sites observés. D autre part, les femmes dans les villages faisaient l objet d une surveillance très forte par les hommes maris, pères, ou encore voisins- ou encore par d autres femmes du village. Au-delà du contexte de suspicion dû aux évènements politiques récents, les difficultés d accès à la parole des femmes sont aussi à rapprocher à leur statut social faible et au peu de pouvoir dont elles disposent. La qualité des observations de consultations est bien sûr limitée par la présence de l observateur, qui entraine inévitablement un changement de comportement de la part des soignants mais aussi des personnes venues les consulter. Ces changements ont autant que possible étaient pris en considération pendant l analyse grâce à l inclusion dans la prise de note in situ des biais possibles dûs à la présence de l observateur. Un moyen de réduire le biais lié à la présence de l observateur pendant les consultations fut de maintenir une présence sur plusieurs heures voire plusieurs jours pour certains sites sans intervenir sur le déroulement des faits, permettant à l équipe soignant et à la population de «s habituer» à la présence d un étranger. La présentation de l enquête à chaque rencontre tout comme la limitation du nombre de personne (observations sans interprète) ont permis de contre balancer les biais inhérents à la méthode d observation. Enfin, ce qui concerne le traitement des données, le travail avec un traducteur introduit une interprétation supplémentaire à celle de l anthropologue autour des situations recueillies, malgré les précautions d usage et peut parfois comporter une certaine partialité. À travers ces limites, l enquêteur de terrain a tenté de construire tant bien que mal une «rigueur du qualitatif» qui a navigué autour de quelques principes simples : la triangulation des outils, la recherche empirique d interlocuteurs stratégiques, la saturation de l information, et enfin la gestion des biais subjectifs par l analyse progressive de ceux-ci. Introduction Pour expliquer l échec que représente la sous-utilisation des services de santé notamment par les femmes, les explications les plus avancées par les professionnels de santé publique, se trouvent généralement autour d une conjonction des déterminants géographiques, économiques et la négligence des populations. On part bien entendu du principe qu une femme analphabète est alors ignorante et négligente sur sa propre santé. Il faut se demander dans quelle mesure la distance, la pauvreté, l analphabétisme ne permettent pas de cacher d autres échecs et d autres obstacles. Page 7 sur 88

Bien sûr, la distance géographique, la pauvreté, et l analphabétisme constituent des réalités que l on ne peut ignorer mais ces déterminants ne peuvent se comprendre seuls. Comment expliquer en effet que certains centres de santé en ville soient vides alors qu ils bénéficient d une proximité géographique avec les populations des quartiers alentours? Comment expliquer que des consultations prénatales gratuites soient «boudées» par les femmes? Comment comprendre que des femmes, illettrées, vont faire les kilomètres qui séparent leur campement du centre de santé alors qu une institutrice en zone urbaine ne respectera pas ces mêmes rendez-vous avec les sages-femmes de l hôpital? Au-delà de ces déterminants classiques, trop souvent évoqués dans les différents rapports de santé publique, et qu on ne peut comprendre seuls tant les contre-exemples existent, on trouve une série de facteurs socioculturels et professionnels qui déterminent eux-aussi la sous-utilisation des structures par les populations et par de là, la mortalité maternelle. Une partie de ce rapport témoigne de l importance des dysfonctionnements dans les structures de santé qui conduisent à de nombreux risques pour les populations. L objectif de ce rapport n est pas de condamner ou de désigner des responsables, mais d être un instrument de travail que l on espère utile pour toutes les personnes qui souhaitent améliorer la qualité de la prise en charge médicale. Ce rapport respecte l anonymat de ceux qui ont patiemment et généreusement accueilli la curiosité de l équipe de recherche composée de l anthropologue et d une assistante/interprète. Ce rapport veut permettre un dialogue entre les équipes qui travaillent dans le domaine de la santé materno-infantile et les populations qui les fréquentent, en permettant de témoigner des différents points de vue et perceptions des situations vécues de part et d autres du soin. Une des raisons de la sous-utilisation des structures de santé peut donc se chercher du côté même de ces structures de santé et des pratiques professionnelles. La diversité des causes de complications et de mortalité maternelle renvoie à différents manquements dans l organisation des soins, dans la gestion des services et de la gratuité ciblée, ou encore au respect de l éthique professionnelle. Ces manquements laissent place à une large offre concurrentielle de soins non-conventionnels. Les offres de services de soins en Côte d Ivoire témoignent d une grande pluralité thérapeutique, allant de la médecine traditionnelle 2 aux camps de prière en passant par les infirmeries clandestines et les pharmacies chinoises. Du côté des populations, les significations du retard voire du refus du recours à une structure de santé se trouvent au cœur de logiques sociales, économiques et culturelles. L enquête anthropologique a permis d analyser le sens que donnent les populations à leurs itinéraires thérapeutiques complexes et truffés d obstacles. Si d une part les populations, et plus spécialement les femmes, font face à un environnement de contraintes qui ne leur permettent pas d accéder au soin désiré, leur renoncement peut être, d autre part, l expression d un refus qui porte sur des soins spécifiques. Il s agit alors d un acte d autonomie à l égard de la médecine dite conventionnelle. Cela traduit aussi de la perception d une inutilité des actions. 2 Précisons ici que la médecine traditionnelle ne s est pas construite sur les manquements de la médecine conventionnelle, ce point sera développé dans le chapitre II. Page 8 sur 88

I- Un service public qui n est pas au service du public : les dysfonctionnements des services de santé, à la ville comme au village. Tous les soignants interrogés évoquent en premier déterminant pour la sous-utilisation voir le refus des populations d accéder à leurs structures, les facteurs géographiques et économiques. Et, bien entendu, ces déterminants sont réels et de poids. En ville comme en zone rurale, les routes sont dans un mauvais état, les transports en commun manquent, et ont un coût, tout comme les traitements. Seulement, l argument économique n est pas complètement satisfaisant. Des pays comme le Sri Lanka ont des résultats excellents en taux de fréquentation alors que leur PNB est parmi les plus faibles du monde. En RCI, certains actes gratuits, CPN, bilans prénataux, vaccination avec des stratégies avancées pour éviter les déplacements, ne sont pas réalisés pour cause d absence des populations concernées. Alors comment expliquer les hésitations et/ou refus des populations de venir aux structures? Nous allons le voir, l enquête a clairement montré que les déterminants géographiques et économiques, par leurs évidences, permettaient de cacher d autres raisons, moins dé-responsabilisantes pour l institution de santé 3. Nous allons évoquer ici les différents dysfonctionnements qui ont pour conséquence directe le retard voire le refus des populations de s y rendre. A- La désorganisation des services : le caractère aléatoire de l efficacité et de la qualité de la prise en charge Si l on prend l exemple de la santé maternelle, les causes médicales des décès maternels sont connues : hémorragies, éclampsie, infections, dystocies, avortement et l on connait aussi ce qu il faut faire pour les éviter : CPN, césarienne de qualité, usage de sulfate de magnésium, hygiène à l accouchement, dépistage, transfusion Autrement dit, un grand nombre des décès maternels pourrait être évité si les femmes accouchent dans une structure de santé et si le fonctionnement de cette structure de santé est effectif. Seulement, force est de constater pendant l enquête que malheureusement l offre de qualité dans les soins, indispensable pour améliorer la fréquentation des populations, implique une continuité (disponibilité des produits, traitement égal et non arbitraire des patients, cohérence des référencements, présence de professionnels qualifiés) qui est aujourd hui difficile à maintenir avec notamment la problématique du passage d un système de recouvrement des coûts à la gratuité totale et maintenant à la gratuité ciblée. L impact de la gratuité ciblée dans la désorganisation et dans la dégradation de la relation thérapeutique : 3 Même si elle n est plus tout à fait récente, il faut rappeler une grande étude faite pour l OMS qui a montré que 63 à 80% des décès directement imputables à la grossesse et à l accouchement auraient pu être évités par des soins appropriés (Jaffré et Prual, 1993 :65). Page 9 sur 88

Partout où nous avons enquêté, en zone urbaine comme en zone rurale, nous avons constaté une mauvaise compréhension de ce que signifie la gratuité ciblée de la part des populations et quelques fois même de la part du personnel soignant. Cette mauvaise compréhension est renforcée par les difficultés d approvisionnement en médicaments et autres intrants. La gratuité ciblée et les difficultés concernant sa mise en place n ont pas été correctement expliquées et/ou l information n est pas passée. «La gratuité ciblée, les gens parlent de ça, mais on ne voit rien, on ne voit pas les choses. A la radio on comprend ça comme ça, mais est-ce que ça se vit? La gratuité ciblée, c est pour la santé simple, je crois qu une partie est prise en charge par l état et le malade prend une partie, si je comprends bien, c est ça ou bien?» Chef de village Pour beaucoup, il n y a pas de différences entre la gratuité totale et la gratuité ciblée. Les médicaments que l on donne sont pour tout le monde. Mais nous allons voir que cette perception n est pas complètement injustifiée. Le cercle vicieux : Le manque d information sur les difficultés d approvisionnement en médicaments et autres consommables et sur la définition même de la gratuité ciblée a deux conséquences directes : une dégradation des relations soignants/soignés et une désorganisation des soins, ces deux points s entrainant l un l autre en un cercle vicieux. Nous sommes face à une situation paradoxale : La désorganisation des soins consécutive au passage à la gratuité ciblée contribue à la dégradation de la relation soignant/soigné du fait d une mauvaise information des populations sur la prise en charge. Seulement cette dégradation des relations conduit en partie les soignants à des pratiques détournant les principes de la gratuité ciblée, ce qui renforce la désinformation au sujet de celleci. Voici quelques extraits d entretien qui montrent la perception des populations au sujet de la gratuité ciblée : «Je n ai pas reçu de médicaments, mon mari a tout acheté. On ne reçoit pas les médicaments gratuits. Vous faites ce qu il faut faire et après les gens vous disent : «il n y a plus de médicaments». Alors que vous les avez sous les yeux. Ceux qui bénéficient de la totalité sont ceux qui ont des connaissances dans le service. Il faut que les soignants fassent preuve d intégrité et de considération dans les dons des médicaments qu on leur donne.» Femme ville «Il y a des gens qui font le rang même s ils n ont pas besoin de médicaments, on leur donne gratuit car ils ont des connaissances à l hôpital, ils vont revendre ça sur le marché.» Femme ville Les populations qui vont consulter voient que parfois les armoires sont «pleines de médicaments». Les personnes non-informées, ne comprenant pas pourquoi elles ne bénéficient pas de médicaments, vont interpréter ça comme le résultat d un favoritisme à l intérieur de la structure. Cette interprétation peut se comprendre au regard du caractère aléatoire des pratiques en fonction des soignants. Si certains soignants réservent bien les médicaments gratuits aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 5 ans, ce n est pas le cas de tous : «D autres s en vont là-bas (CSR), ils disent : «il y a médicament, il faut nous donner». Quelques fois, sous pression, l infirmier donne comme ça. Après les gens disent qu il a donné médicament. Il donne pour ne pas être relevé de ses Page 10 sur 88

fonctions, il te donne médicament directement comme ça, même pour des gens qui ne sont pas malades.» Chef de village La gratuité totale et la gratuité ciblée étant aussi arrivées dans un contexte de troubles politiques, les discours au sujet de son non-fonctionnement sont parfois très politisés. L extrait d entretien qui suit est éclairant à ce sujet: «Les gens disent qu il y a des médicaments mais qu on ne veut pas les donner. Si on dit que non, que c est mal géré, pas à notre niveau, on nous dit qu on est contre le pouvoir. Les gens mélangent avec la politique. Un jour, il y avait quelqu un, il fallait qu il paye facture et il s en est pris à moi, il a même dit que président donne médicaments et moi je les garde pour moi pour les vendre parce que je veux gâter le système. Vraiment au début, c était difficile, les gens faisaient beaucoup palabres. Et quand toi tu veux parler aussi, les gens appellent le numéro vert et tu es sanctionné, ce qui fait que tout le monde a peur. Avant on faisait payer, aujourd hui par mesure de précaution on ne fait pas payer. Après, ils ne sont pas informés car l Etat ne prend pas les mesures pour communiquer à ce sujet avec la population, c est pour ne pas perdre leur électorat par rapport à leurs promesses.» Aide de salle, CSR Par pragmatisme, peur des sanctions ou tout simplement ignorance, certains soignants ne réservent pas les médicaments de la gratuité ciblée aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 05 ans, et distribuent le stock à toute personne qui se présente : «La ville et le village, ce n est pas pareil. Au village, il y a des choses qui gênent un peu, ce n est pas facile de faire payer. Le vieux là, qui est venu pour une blessure à la main. Je ne peux pas le faire payer, il va bénéficier de médicaments des dons ou destinés à la gratuité.» Un infirmier, CSR «Les gens en principe doivent payer leur consultation mais ils ne payent pas car le passage à la gratuité ciblée n a pas été compris et donc on ne fait pas payer. C est difficile de faire passer le message pour que les gens comprennent car pour eux c est gratuit. La difficulté, c est qu au niveau du ministère de la santé, il y a eu un numéro vert pour les gens. A tout moment, les gens peuvent appeler si jamais vous les avez fait payer. Les gens ont formulé pleins de griefs contre nous et il y a eu pleins de sanctions.» Un infirmier, CSR Le personnel soignant, surtout en zone rurale, se retrouve alors dans une position inconfortable, entre un système de santé désorganisé et une population mécontente. «Nous, on est sur le terrain. S i y a des mesures qui nous couvrent au-dessus, on pourrait être exigeants mais si audessus il n y a rien, nous, on ne peut pas, à notre niveau appliquer les choses comme on nous dit de les faire, c est trop dur.» Un infirmier, CSR La gratuité ciblée ne peut donc pas être appliquée correctement. Les dons de médicaments ne sont pas ciblés, et lorsqu il n y a plus de stock, la population cible ne reçoit plus rien, comme tout le monde. Seulement, il n y a pas de communication à ce sujet. «Sur le fond, logiquement, les CPN et les accouchements c est gratuit mais dans les centres il n y a rien, pas les kits d accouchement, pas de gants, les gens doivent tout acheter. Et on leur dit le contraire. On les fait payer sans leur dire avant, ils viennent et on donne la note.» Un infirmier HG «Mon mari a tout payé, il en a eu pour 35000FCFA pour les médicaments qu ils m ont donné pendant mon accouchement. Nous, on nous avait dit que l accouchement c était gratuit mais quand j ai eu fini, on nous a donné le prix de l ordonnance. Aujourd hui, pour mon deuxième ventre, j ai payé ticket d entrée et le carnet aussi je l ai payé, Page 11 sur 88

ils nous disent que les fonds vont pour le trésor public. Moi honnêtement, la gratuité, je ne vois pas ce que c est.» Femme ville Ce manque d information entraine une dégradation des relations entre les soignants et les soignés, ces derniers soupçonnant les soignants de faire du favoritisme ou des reventes dans la gestion des médicaments donnés : «Il y a eu la désinformation qui a fait qu il y a souvent des problèmes. Les informations que nous avons c est que l état donne gratuitement les médicaments et c est ce qui fait fâcher l infirmier. ( ) Donc quand les gens vont, les gens disent «on envoie les médicaments, l infirmier veut pas soigner les gens, il vend les médicaments». Donc ça fait que les gens l ont dit, un certain jour à l infirmier, et l infirmier il n est pas content. Il veut plus voir ces gens» chef de village «( ) Les gens s imaginent qu il met des médicaments de côté. ( ) La gratuité a gâté les relations avec l infirmier, la sage-femme tout ça ( ) Il y a un senoufo, qui est allé au centre un jour, sa femme était malade, ça ne s est pas très bien passé avec l infirmier, il se disait qu il ne voulait pas lui donner des médicaments. Il est allé à la ville, quand il est arrivé, il a trouvé le gynécologue. Le gynécologue, lui, on l avait déjà appelé à l hôpital pour une urgence. C était la nuit, quand il est arrivé, il a demandé à le voir, bon, le gynécologue lui a dit carrément : «moi je ne suis pas venu à cause de toi, j avais une urgence, j ai fini je m en vais.» l autre lui a dit «pardon pardon» il a dit «Quand je vais te dire : donne-moi quelque chose puisque je ne suis pas venu à cause de toi 4, tu vas aller dire demain que le gynécologue m a pris de l argent, donc je te soigne pas je m en vais». Il a demandé pardon et le gynécologue l a reçu et il a soigné sa femme, il a donné un bout de papier il est allé à l officine privé, il a payé un médicament, il est venu, et l autre a fait les soins de sa femme. Et il est revenu, deux jours après il a dit : «ha vraiment chef, ce que tu nous a dit la fois dernière là, j ai vérifié, vraiment il n y a pas de médicaments à l hôpital, moi-même je suis allé constater les faits, et j ai été obligé moi-même de prendre mon argent et d aller dans l officine privée payer les médicaments pour venir soigner ma femme. ( ) je pense que maintenant il n ira plus insulter l infirmier». Chef du village Cet entretien montre bien la défiance des populations envers les pratiques des soignants d un côté, et de l autre côté, le fait que certains soignants rechignent à prendre en charge les personnes s ils pensent que cela va peut créer des problèmes. Alors si la population exprime largement sa suspicion face à la gestion de la gratuité ciblée par les équipes, il faut se demander dans quelle mesure ces mécontentements ne sont pas toujours légitimes : «Les gens doivent acheter, ils ne sont pas au courant, ils apprennent ça sur le moment, et c est mal perçu. On ne leur a pas dit. On parle de gratuité mais la population ne comprend pas qu il faut acheter, on gagnerait à expliquer aux gens que c est gratuit dans la limite des stocks disponibles, on le fait pas on leur dit après l accouchement en leur tendant l ordonnance»un infirmier HG «Moi j ai préféré mes accouchements au village, car là-bas tu peux accoucher sans dépenser. En ville tu n as pas le choix, on te parle de droit d accouchement 10 000, plus les médicaments ça fait 25 000. Tu n as pas reçus, tu n as pas factures, tu ne vois pas médicaments que tu as acheté!» Femme ville 4 Si cet entretien illustre les relations difficiles entre les soignants/soignés, il faut aussi regarder dans quelle mesure il ne dévoile pas certaines pratiques de paiements illégaux à l intérieur des structures, qui renforce le sentiment de racket : «donne-moi quelque chose puisque je ne suis pas venu pour toi» Page 12 sur 88

«Les gens ne sont pas prêts à tout accepter comme ça, on leur met la pression, ils tempêtent, ils tempêtent et parfois ils finissent par accepter de payer, ils n ont pas vraiment le choix.» Aide de salle CSR Sur les différentes structures rencontrées lors de l enquête il a été constaté une grande variabilité des pratiques aussi dans le paiement des consultations : Le manque d information des populations fait que, comme constaté dans un hôpital régional, les femmes enceintes vont payer des tickets d entrée, au niveau de l admission, alors qu elles devraient bénéficier de consultations gratuites. Si la plupart n osent pas demander aux équipes directement si elles doivent ou non payer, et vont donc le faire sans poser de questions, il n est pas rare non plus d observer de nombreuses disputes concernant la vente de ces tickets. Comme il n y a pas de services de tri à l admission, il y a de nombreuses erreurs d orientation qui font perdre du temps et de l argent aux usagers. D autre part, l incompréhension du système peut se trouver aussi au niveau des équipes : à l hôpital régional, une fille de salle ne sait pas si une femme enceinte qui veut voir le gynécologue doit ou non payer un ticket pour la consultation. Enfin, dans les CSR où il n y a pas un système d admission avec tickets à payer à l entrée, chaque équipe gère à sa manière pour faire payer les consultations : «Si les usagers ne veulent pas accepter de payer, nous, on n insiste pas sinon on a trop de problèmes. A la ville, c est plus facile, il y a une admission, un ticket d entrée, mais au village ce n est pas possible, ce n est pas facile de faire payer. Moi ce que je fais, c est que si certains reçoivent des soins qui vont être facturés, j englobe le coût de la consultation dans la facturation sans le dire, c est comme ça que je contourne un peu.» Un infirmier, CSR. Les pratiques professionnelles ne sont donc pas régies par «un ordre professionnel», mais plutôt par une sorte de «désordre professionnel» où il faut œuvrer selon des normes de santé publique tout en palliant les insuffisances de l institution publique et de la Pharmacie de Santé Publique. La prise en charge revêt un caractère aléatoire qui vient construire les conduites des soignants : Pendant une observation d une consultation sur une matinée en gynécologie, le médecin prendra des gants dans une boite posée sur son bureau pour examiner certaines femmes, tandis qu il demandera à d autres de partir en acheter à la pharmacie. S il ne dispose pas d assez de gants pour tout le monde, sur quels critères subjectifs décide-t-il de les faire acheter ou pas aux femmes venues le consulter?comment cette différence de traitement est-elle perçue par les usagers? Ces différences dans les pratiques accentuent l incompréhension des populations qui ne peuvent se fier à une régularité observée. Partout où ont été faites les observations nous n avons pu comprendre les tarifications énoncées, tant elles sont aléatoires et opaques pour une personne extérieure. L ensemble du quotidien est donc régi par l aléatoire et la désorganisation des activités quotidiennes rend difficile l anticipation et la régularité, puisque le service est en constant déséquilibre. Ce constant déséquilibre du système tout entier n incite pas le soignant à l application d une gestion rigoureuse de son temps et de son service. Dans l hôpital régional, les réunions des sages-femmes ne sont pas toujours planifiées en fonction des jours de CPN, retardant le démarrage de celles-ci de plusieurs heures, au dépens des femmes venues pour certaines de loin. Les femmes ne peuvent pas se fier à la régularité Page 13 sur 88

horaire des CPN, pas toujours bien programmées, voire annulées sans explications. Trop de services ou de centres reposent donc sur l initiative privée. «Le niveau central ne visite pas nos zones, on travaille comme on veut, comme on peut, personne ne vient nous emmerder.» Un infirmier CSR Ce caractère aléatoire renforce la méfiance des populations : «Les gens ne veulent pas venir parce qu ils ont peur qu on leur demande de payer trop de choses» Aide de salle, CSR On constate aussi une dégradation des relations soignants/soignés déjà bien fragiles qui va être un critère déterminant pour la fréquentation mais aussi pour l acceptation des décisions médicales : «Quand on évacue, c est compliqué. Les gens pensent qu on est fâché avec eux parce qu on leur dit de partir en ville. Ils ont du mal à comprendre qu ils ont un centre de santé et qu il faut quand même partir en ville.» Un infirmier centre de santé village. B- Autour de la pénurie du matériel et de médicaments : diversité des pratiques professionnelles pour s adapter aux insuffisances «On fait ce qu on peut avec ce qu on a» Infirmier CSR. La pénurie de médicaments et de matériel rend la prise en charge médicale «sans garantie» et aléatoire y compris pour les actes essentiels de la prise en charge. Cela peut concerner des médicaments essentiels ou des gants limitant certains gestes, jusqu aux kits de césarienne ou encore aux poches de sang. Cette insuffisance a aussi un véritable impact sur la perception de l utilité du centre : effectivement à quoi bon se déplacer si aucun soin ne peut être donné? «Si tu n as pas de médicaments, si tu n as rien à offrir aux gens, ils viennent une fois, deux fois, ils repartent avec une ordonnance, ça ne va pas» Un infirmier, CSR La disponibilité des structures en médicaments et en matériel est un élément important dans la perception des populations sur l utilité des structures : «Quand un centre est beaucoup cher il n est pas trop fréquenté. Quand les médicaments sont trop chers et qu on n est pas gentil avec les gens, ce n est pas trop fréquenté mais quand les gens sont gentils, et que les médicaments ne sont pas chers, et qu ils donnent souvent des médicaments cadeaux aussi ils s occupent de toi, ils causent avec toi et te demandent ce que tu as comme maladie avant de te donner médicaments, les gens vont là-bas beaucoup.» Femme campement «J ai expliqué à une femme que les médicaments gratuits ça existait dans la théorie mais en pratique ça n existe pas car on n a pas de stock, on n a pas de produit et même quand les produits arrivent, on n en reçoit pas assez. Donc celles qui ont la chance peuvent en bénéficier les deux premiers jours, après c est fini, donc il faut payer. La dame est partie, et elle est allée raconter que chez nous, il n y a pas de médicaments cadeaux, donc on paye parce qu on n est pas assez fréquenté, donc après elle va dire à ses camarades et elles, elles ne viendront pas nous voir, elles n auront pas le courage après ce témoignage.» Sage-femme Ville Les populations vont construire une partie de la réputation d un centre sur sa capacité à «donner» Page 14 sur 88

des médicaments gratuits. Alors les populations qui ont le choix préfèreront aller ailleurs, là où elles pensent que le centre gère mieux ses dons ou ne revend pas les médicaments. Pour les zones rurales, la situation est encore plus difficile et un centre qui ne dispose pas souvent de médicaments ou de petit matériel tel que les gants gratuits va alors être délaissé par les populations : «On n a pas de médicaments, tout est prescrit, il faut aller en ville, alors les gens nous disent : «mais vous faites quoi là-bas? Vous servez à quoi? Et bon franchement, on ne sait pas quoi répondre aux gens parfois.» Aide de salle, CSR «Les médicaments manquent, même quand j ai un peu d argent, y a pas médicaments, il faut aller jusqu à la ville pour aller acheter médicaments ailleurs.» Femme village Il importe aussi de comprendre à quel point quelques bases matérielles modestes manquantes peuvent influer sur le déroulement correct des actes de soins : Une femme est décédée pendant son accouchement. Pourtant elle avait fait 8 CPN et elle s est rendue à temps à l hôpital. Malheureusement, suite à une déchirure du vagin et de l utérus (voir rapport d audit de mortalité maternelle du 19/09/2012) elle a fait une hémorragie. Cette parturiente est décédée faute d indisponibilité des produits sanguins (sang total et/ou plasma frais congelé) ce jour-là au CHR 5. Si ces difficultés ont des conséquences dramatiques et donnent une mauvaise image de l accueil sanitaire, la pénurie de matériel fait aussi prendre des risques aux soignants : «moi je fais parfois sans gants, quand il n y a pas, on fait quoi? On s assoit et on attend? Je fais et je me dis que Dieu est avec moi, c est tout.» Sage-femme, CSU L organisation du travail correspond toujours à une sorte de négociation entre une organisation formelle et un ensemble d expériences construites au fil des jours, où, partout, «on se débrouille comme on peut». Il y a une sorte d éthique du moindre mal, où l on fait ce que l on peut pour certains, puisqu il est impossible de faire pour tous dans les conditions dans lesquelles les soignants travaillent. Les difficultés de la PSP et du système de santé publique dans le fonctionnement de la gratuité ciblée fait qu il est très difficile d instaurer une routine pour les soignants dans l organisation des soins. L expression qui revient sur toutes les lèvres des soignants est : «on se débrouille». Les «débrouillardises»: Des centres aux services des hôpitaux régionaux, le système se présente comme opaque, où les conduites résultent plus d initiatives individuelles que de comportements régulés par des normes administratives. Globalement on peut nommer ça les débrouillardises, et les structures de santé se transforment en «marché» où l on y vend des médicaments, des gants et des yaourts. A l hôpital, au moment des CPN, à côté des yaourts et sirops vendus par les aides, les sages-femmes vendent des gants, 200 FCFA plus chers que ceux achetés à la pharmacie. Les sages-femmes critiquent vivement les femmes qui arrivent avec leurs propres gants achetés pourtant à la pharmacie de l hôpital : «ces gants, on ne peut pas travailler avec!». Bien sûr, disposer de gants à la vente sur place permet d aller plus vite, mais l on peut aussi facilement imaginer que la vente de produits pourtant disponibles à la pharmacie même de l hôpital rapporte aux 5 Toutefois, une autre lecture de cet épisode sera commentée dans le chapitre sur les négligences. Page 15 sur 88

sages-femmes. En l absence d un système de santé publique qui doit garantir les moyens et les ressources, les solutions ne sont qu individuelles pour la «résolution des problèmes». Ainsi pour résoudre les problèmes d accès aux médicaments, certains soignants vont récupérer le surplus de médicaments achetés par d autres patients et/ou adapter leurs prescriptions à ce qui est disponible. De même, la pénurie de médicaments ou de matériel va être résolue par un système informel de médicaments achetés par les soignants eux même et revendus à l intérieur même des structures. Dans le village Y, qui ne dispose pas d officine, ce sont les soignants qui vont «faire les courses», c est-àdire aller en ville à 1h30 de route pour acheter des médicaments qu ils revendront dans le centre aux malades, leur évitant le déplacement. C est une solution pragmatique qui «arrange» tout le monde mais qui contribue à accroître la désorganisation technique des services et la perception faussée autour de la gratuité. De plus, ces «courses» en ville qui mobilisent l infirmier ou la sage-femme se font aussi avec l ambulance du centre D autre part, pendant les consultations, les médicaments vendus aux patients ne sont pas délivrés avec un reçu 6, permettant de contrôler le prix de ceux-ci. Tout se passe informellement, de la main à la main. Les soignants, de manière paradoxale mettent en place un système illégitime pour permettre l accès aux médicaments pour les malades mais en faisant ça, contribue à la dégradation du système dans lesquels ils évoluent. Les populations se confrontent à ces économies informelles et à ses dérives qui vont influencer leur perception de la qualité des soins. Il faut bien pallier les manques de produits bien sûr, mais comment faire pour que cela ne dégrade pas encore un peu plus la perception des populations sur le système de santé? Comment faire pour que chaque initiative, quelle que soit sa valeur, n accroisse pas la désorganisation? De nombreuses personnes nous ont confirmé le fait qu elles préféraient aller plus loin si elles ont plus de satisfaction. Mais que signifie «avoir plus de satisfaction»? Alors, au-delà des conséquences de la désorganisation des services, se dessine dans les témoignages un autre déterminant important pour la fréquentation des centres, le déterminant «qualité de la prise en charge». Comment la qualité de la prise en charge est-elle perçue par les usagers, et sur quels critères? C- les «critères de qualité ressentie» «Les malades, ils font le tour des centres de santé et ils comparent, ils vont là où ils ont le plus de satisfaction» Infirmier CSR Qualité de l accueil : le respect de la personne L accueil est un des déterminants cités en premier par les populations lors des entretiens, et il a souvent été évoqué le choix fait par les personnes d allonger la distance géographique afin de bénéficier d un 6 6 Les reçus ne sont pas non plus donnés systématiquement pour les médicaments gratuits fournis par MdM Page 16 sur 88

meilleur accueil. Ce phénomène confirme ainsi que, même si la distance géographique est une vraie difficulté dans l accès à la santé, il doit s analyser aussi au regard des autres déterminants. Il en va de même pour le déterminant économique : les populations sont prêtes à faire de longues distances et à payer si elles savent qu elles seront bien accueillies, à l inverse, elles ne se rendront pas dans un centre de proximité si l accueil est jugé mauvais même si ce centre est à côté de leur domicile, et que les consultations sont gratuites. «Nous les consommateurs, on compare les prix, on préfère aller dans certains centres, où on sait qu on ne va pas mal nous recevoir et que notre argent va bien servir» femme ville «Pour moi, le problème le plus important c est le contact avec la population, c est le contact! Parce que le contact, même si vous êtes malades, quand vous allez à l hôpital, quand le médecin vous voit déjà, et puis vous dit «bonjour», vous touche, vous pose des questions, vous vous sentez soulagé, mais lorsque le médecin, vient, il te dépasse, il te regarde pas, il te dit rien, tu es découragé, tu te demandes «mais le médecin qu est-ce qu il pense de moi?», voilà, donc le contact est très important. Il y a le côté argent, mais quand on va au centre, on sait qu on va pour dépenser, mais si l accueil est bon, et que vous dépensez, vous ne craignez rien! Et puis la santé n a pas de prix, par contre si vous allez et que vous n êtes pas bien accueillis, vous êtes là, ils ne savent pas ce que vous avez, vous êtes malade, vous êtes frustrés et ils ne s occupent pas de toi, c est inquiétant.» Chef de village «Si je connais le docteur il me reçoit vite, je ne fais pas le rang, il donne souvent médicaments cadeaux. Si je ne le connais pas, ce n est pas comme ça.» Femme, village De grandes différences ont pu être observées dans les pratiques d'accueil des soignants. Ce qui va faire la différence dans la qualité de la prise en charge est, entre autre, l'interconnaissance préalable entre un soignant et un soigné. Les populations connaissent bien cette situation, et l expliquent lors des entretiens : Quand c'est possible, elles vont déterminer leur choix de la structure en fonction de la connaissance ou pas de quelqu un à l intérieur. Et en effet, croisés aux entretiens, les observations ont montré que face à ces structures qui se présentent comme opaques, aléatoire dans les coûts donc potentiellement chères, la bonne solution est d avoir «ses entrées». Extrait d une observation de l accueil en CPN dans l hôpital régional: Les femmes attendent depuis déjà 2h, la sage-femme n est pas encore arrivée. Lorsqu elle arrive, elle va regarder les carnets des femmes, triés par ordre d arrivée par les filles de salle. Une femme est reçue avant en premier, elles se connaissent et se saluent chaleureusement : «ha ma couturière ça va? Ou est ton carnet? Ha ok, je vais le prendre, viens!». La conversation entre les deux femmes est détendue, elles plaisantent, la sage-femme demandera des nouvelles de la famille et lui fera des salutations de départ. A la sortie de la femme, la sage-femme déclarera à la salle d attente que les CPN peuvent commencer et «comme on est déjà très en retard, me faites pas perdre mon temps, vous entrez, vous vous déshabillez! Les questions, c est après!». Les femmes suivantes n auront aucune salutation ni à l arrivée, ni au départ. La structure de soin fonctionne à deux vitesses, l une pour les inconnus, l autre pour les personnes qui connaissent du personnel. Page 17 sur 88

Le personnel soignant reconnaît qu'il sera plus précautionneux avec une personne qu'il connait, et que la relation médicale sera de meilleure qualité, aussi parce que la personne, en confiance, est plus disposée à recevoir les soins : «Si tu connais la personne, ça te met une pression, tu dois bien l écouter, le soigner. C est sûr que quelque part, tu t occupes mieux d eux.» Infirmier CSR «Quand elle vous connait, elle est plus relax, elle est plus à l aise (rires) et c est toujours comme ça, tu es plus à l aise car on cherche quelqu un qui peut nous aider à avoir des soins rapidement ou bien?» Sage-femme CSU Les précautions dans la prise en charge pour qu'elle soit de qualité, basées sur des relations interpersonnelles, montrent bien qu'il est possible même dans les conditions difficiles de pénuries de matériel et médicaments, de bien recevoir une personne. Seulement ce constat n'est réservé qu'à certaines personnes et renforce le caractère aléatoire de la prise en charge, puisque la confiance ne s adresse donc pas à une institution mais aux personnes que l on y connait. On peut largement en déduire qu'à l inverse, les femmes et leur famille vont se méfier des structures où elles ne connaissent personne et vont éviter de s y rendre : «Les gens ont peur d aller en ville car ils ne connaissent personne là-bas, et ont peur de comment ils vont être reçus» Infirmier CSR Ces différences dans les attitudes thérapeutiques ne correspondent pas uniquement dans une amélioration des compétences techniques mais aussi dans la reconnaissance de la personne et la volonté de l'écouter et de s'adapter à ces contraintes. «Je me traite dans ce centre car ma sœur travaille là-bas, et même quand elle n est pas de garde, ses collègues me connaissent et du coup elles me reçoivent bien. Bien sûr qu il y a une différence quand tu connais le soignant! Tu es rassurée, tu es en confiance, parce que tu sais au moins qu il ne va pas écrire toute la pharmacie pour te donner mais te donnera l essentiel, sans ajouter tous les médicaments chers là!» Femme, Ville Dans la perception de la qualité des soins, la compréhension du soignant des contraintes économiques des personnes et l adaptation de ses soins en fonction des moyens est très appréciée. Cette compréhension des difficultés ne peut s obtenir que par une attitude d écoute et de connaissance de la personne malade. L adaptation des pratiques professionnelles, une question de proximité/distance sociale du soignant? «Beaucoup de choses dépendent de la personnalité du soignant» Infirmier CSR La personnalité du soignant dans ce contexte de désorganisation est donc très importante et peut entrainer des effets positifs ou négatifs sur la perception de la qualité des soins par les populations. Ainsi, posséder les mêmes techniques ne veut pas dire être humainement semblable 7. «J ai remplacé un prédécesseur, sa personnalité faisait qu il travaillait différemment alors que moi je suis un peu fermé. Dans notre formation, on nous dit de ne pas être comme la communauté. Pour que les gens retiennent ce qui est bon. Ce n est pas facile quand on remplace un prédécesseur qui lui allait faire des soins à domicile, les gens ne veulent plus faire d efforts. Mais dans la pratique il faut une autorité pour atteindre les objectifs de soins, on n a pas à se déplacer pour faire des soins à domicile, et quand tu fais ça, tu crées des antécédents. Du coup, moi on me dit 7 Rappelons que la médecine occidentale telle qu enseignée dans les universités recommande de limiter la proximité sociale avec le patient afin de garder des relations strictement professionnelles. Page 18 sur 88

que je suis méchant parce que je suis ferme. Quand les gens viennent avec leurs injections achetés eux même et que je refuse de leur faire, on dit que tu es méchant.» Infirmier CSR «Celui qui était là avant, même quand un accouchement survient à la maison ou un problème de maladie qui s est déclenchée à la maison, vous alliez l appeler pour dire «ha docteur, pardon vient y a une urgence, y a un problème» il courait puis il venait. Mais ceux qui sont là aujourd hui même quand le problème il survient à la maison, tu vas les appeler ils ne se déplacent pas. Ils disent «ben quand y a un problème rend toi ici au centre». Le premier là il avait bon cœur, il considérait l homme, l humain. Quand il arrivait, il rentrait dans toutes les cours, tu ne peux pas savoir que c est un homme de la santé, tu ne peux pas savoir que c est un soignant. Il arrive il cause avec tout le monde. Même quand il y avait à manger tu lui dis «mangeons», il mangeait dans la même assiette que vous. Donc il était beaucoup plus proche de la population, et il était beaucoup sentimental. Il travaillait avec la vieille aussi.» Focus group Femmes village On notera, de cet extrait de focus group, la considération des populations pour «les hommes de la santé», mêlée de respect pour la profession et de perceptions/préjugés d une certaine distance sociale. Enfin, «il travaillait avec la vieille», c est-à-dire la matrone du village, est souligné par les femmes pour parler de l intégration du soignant à la communauté. «Quand tu arrives, tu as ton problème, tu dis «ha vraiment je suis malade ou bien je vais accoucher mais je n ai pas d argent, est-ce que tu vas m aider, il te dit «ok je vais t aider et après tu pourras trouver argent pour payer», donc on l admirait beaucoup parce qu il était proche de nous. Il venait nous saluer, il nous rendait visite même avec des amis. Il mangeait avec nous, il était proche et il avait un bon cœur, il était gentil.» Focus group femmes, village Ici, c est aussi l empathie et la compréhension du soignant envers les difficultés des populations qui sont «jugées» pour la qualité de la prise en charge. Dans certains entretiens, cette proximité sociale paraît être plus déterminante dans les choix des populations que la proximité géographique. L importance de cette proximité sociale est bien comprise par certains centres de santé qui font appel à des «délégués» communautaires. Ces délégués qui habitent alors le même quartier que les femmes enceintes permettent une «surveillance» par leur présence et permettent aussi de rapprocher socialement le centre : «Nos délégués repèrent les femmes enceintes de leur quartier, et les font venir chez nous. Si certaines ont peur de venir, le fait de connaitre des délégués, ça les rassure, elles verront un visage connus dans le centre.» Sagefemme CSU A l évidence, chaque soignant fait sa consultation en fonction de sa personnalité, et certains sont plus appréciés que d autres, permettant alors l instauration d une perception de qualité chez les populations, perception qui ne correspond pas toujours aux dogmes d'une bonne médecine. En effet, du côté soignant, la proximité sociale n est pas simple et sans conséquences sur la pratique médicale. «Quand tu connais le soignant tu es bien mieux reçue! Le docteur ne te donne pas une grosse ordonnance, par exemple palu quand tu ne connais pas il ajoute des médicaments supplémentaires, il te donne en plus médicaments pour vers, pour rhume ou pour maux de ventre. Si tu le connais tu peux lui parler et lui dire ce que tu as dans la poche comme argent, il te donnera alors un seul médicament, pas tous les autres» femme ville Prenons donc l'exemple des ordonnances, véritable source de problèmes entre soignant/soigné. Les populations ne comprenant pas toujours les associations de médicaments, vont fonctionner sur la Page 19 sur 88

logique une maladie/symptôme=un médicament. La méfiance envers le système de santé fait que les populations interprètent mal le fait de recevoir une ordonnance chargée. Parce que c est un véritable enjeu financier, les ordonnances sont tout le temps négociées par les populations. «Si tu restes ferme sur tes décisions, eux pensent que tu ne les comprends pas. On est obligé d être dur dans la relation. Les gens ont l impression que tu es méchant. Le malade demande d être souple mais il faut être dur au contraire, comme les soldats un peu. Si tu es trop souple, ils ne vont pas se rendre compte que c est sérieux.» Infirmier CSR Il est alors plus difficile pour un soignant de faire respecter une certaine «autorité médicale» si la distance sociale avec la personne est faible. Mais plus difficile ici ne veut pas dire que ce n est pas envisageable, d ailleurs certains soignants font preuve de plus de compréhension que d autres : «Celui qui était là avant (avant infirmier actuel) il était mieux : même quand tu n avais pas d argent tu allais le voir tu demandais est-ce qu il peut m aider? Il aide d abord et puis après on voit dans quelle mesure on pouvait payer ou rembourser. Mais aujourd hui ce n est pas le cas, aujourd hui quand tu arrives on te dit «oui tu as quoi? Voilà ce qu il faut payer, c est tout» il ne cherche pas à te connaitre.» Focus group femmes village On peut comprendre que certains soignants refusent d'adapter leur pratique médicale aux contraintes économiques des malades, de peur d'une mauvaise prise en charge. Seulement la rigueur dans la pratique se heurte à la réalité du terrain, et comme nous l'avons vu précédemment, les populations vont déserter les centres perçus comme «trop chers». C'est une véritable question à débattre. La proximité sociale est un élément important dans la qualité de la prise en charge, seulement, au-delà de la pratique médicale, c'est aussi une difficulté d'ordre privé pour le personnel des centres de santé ruraux. Les soignants des CSR sont le plus souvent envoyés loin de leur région d origine, et il n est pas toujours facile de s adapter à une nouvelle culture. «On dit «l homme fait son milieu», il y a des infirmiers qui sont plus dynamiques ou plus expérimentés et eux arrivent à bien gérer. Moi ce n est pas trop ma nature.» Infirmier CSR Dans un des centres de santé peu fréquenté par la population, les personnes interrogées regrettaient la non-intégration volontaire du personnel soignant à leur communauté : «Bon, ce n est pas un dénigrement mais le village et puis la ville, ce n est pas pareil. L instituteur, l infirmier, c est des gens qu on envoie dans les zones rurales, pour travailler avec la population, ils ne sont pas comme nous. Ils ne s adaptent pas trop» chef de village «Quand tu es loin d une famille, tu crées une autre famille dans le milieu où tu vis. C est comme ça en Afrique, quand tu arrives quelque part tu crées une famille, moi ça a été comme ça! Il ne faut pas avoir peur, il faut vivre bien avec les autres, avec la communauté. Malheureusement, il y en a plein qui ne veulent pas s intégrer dans la communauté, et la communauté le fuit après, c est comme ça! C est le mauvais comportement, ils sont mal nés, ils sont mal nés. Moi quand je travaillais, j avais beaucoup pitié des gens ( ).On allait de maison en maison, si femmes ne pouvaient pas se lever, on s en allait la voir. Quand les femmes accouchaient on allait voir l enfant. Aujourd hui ça ne se fait plus. Dans le temps, on allait les voir, alors qu'aujourd'hui, tu ne les vois jamais dans le village.» Ancien aide de salle, CSR Page 20 sur 88