DEMANDE DE RÉINSCRIPTION EXPRESS à l Ordre des conseillers en ressources humaines agréés À utiliser uniquement si vous avez été membre de l Ordre dans les trois dernières années. 1 Renseignements GÉNÉRAux 1.1 Renseignements personnels Veuillez reporter les informations suivantes telles qu indiquées sur votre preuve d identité. Numéro de permis : Nom : Date de naissance : Prénom : Sexe : Jour Mois Année Féminin Masculin Coordonnées résidentielles Adresse : Appartement : Numéro civique Type, nom de la rue et direction Ville : Code postal : Province : Pays : Téléphone résidentiel : Téléphone cellulaire : Adresse électronique : 1
1.2 Renseignements professionnels À remplir si vous avez actuellement un emploi. Coordonnées professionnelles Emploi actuel : Nom de l employeur : Adresse (bureau) : Ville : Code postal : Province : Pays : Téléphone : Poste : Téléphone cellulaire : Adresse électronique : Domicile professionnel Annexe, note 1 Travaillez-vous en gestion des ressources humaines ou en relations industrielles? Oui Non Si vous avez répondu oui, votre domicile professionnel sera le lieu de votre travail. Si vous avez répondu non, choisissez votre domicile professionnel* : résidence emploi actuel *Notez que selon l article 60 du Code des professions, vous aurez 30 jours pour informer l Ordre des conseillers en ressources humaines agréés d un changement de domicile professionnel. Préférence des envois postaux : résidence bureau Préférence des envois électroniques : résidence bureau Années d expérience professionnelle Combien comptez-vous d années d expérience professionnelle en gestion des ressources humaines ou en relations industrielles? : Exercez-vous présentement ou avez-vous déjà exercé la profession dans une autre province, dans un territoire canadien ou à l étranger? Ou i Non 2
2 Adhésion TITRE PROFESSIONNEL (au choix) Conseiller en ressources humaines agréé (CRHA) ou Conseiller en relations industrielles agréé (CRIA) En complétant la présente demande, je reconnais que je dois satisfaire au Règlement de la formation continue obligatoire de la période précédente et la période en cours. Il m incombe de vérifier le nombre d heures à faire auprès de l Ordre. Pour toute information contacter 514-879-1636 poste 255. Je m engage à compléter les heures de formation continue requises pour la période précédente (s il y a lieu) et pour la période actuelle. 3 Déclarations DÉCLARATION OBLIGATOIRE EN VERTU DU CODE DES PROFESSIONS Avez-vous déjà fait l objet d une décision disciplinaire rendue au Québec par un ordre professionnel vous imposant une sanction, ou fait l objet d une décision disciplinaire rendue hors Québec qui, si elle avait été rendue au Québec, aurait eu pour effet une sanction d un ordre professionnel? Oui Non Si vous avez répondu oui, veuillez joindre une lettre expliquant les circonstances de l infraction et la décision. Si oui, spécifiez : Numéro de dossier Ordre ou organisme : Nature de l infraction : Nature de la sanction : Avez-vous déjà fait l objet d une décision d un tribunal canadien vous déclarant coupable d une infraction criminelle ou encore d une décision d un tribunal étranger vous déclarant coupable d une infraction qui, si elle avait été commise au Canada, aurait pu faire l objet d une poursuite criminelle (ne pas tenir compte de cette question si vous avez obtenu le pardon)? Oui Non Si vous avez répondu oui, veuillez joindre les documents suivants : une lettre expliquant les circonstances de l infraction, le rapport de police, l acte de l accusation, le procès-verbal de l audition ou le jugement. Si oui, spécifiez : Nature de l infraction : Date du jugement : Peine imposée : Cour : Jour Mois Année N de dossier : District judiciaire : Province : Pays : PARDON Êtes-vous en voie d obtenir un pardon? Oui Non Si oui, numéro de dossier : 3
DÉCLARATION RELATIVE À L ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE L Ordre des conseillers en ressources humaines agréés a souscrit un régime collectif d assurance de la responsabilité professionnelle auquel tous les membres de l Ordre doivent adhérer. Ce régime d assurance sert à couvrir les dommages causés par une faute, négligence, imprudence ou inhabileté commise par un membre de l Ordre dans l exécution de ses activités professionnelles comprises dans son champ d exercice, rémunérées ou bénévoles. La prime d assurance est incluse dans la cotisation annuelle. Je soussigné(e) déclare que : J exerce ma profession en entreprise Employé d une entreprise (industrielle, commerciale, de service...), d une organisation, d une municipalité, de la fonction publique, d un syndicat, d une association, d une université, etc. (y compris membre sans emploi, aux études, en congé de maternité ou parental, arbitre membre de la Conférence des arbitres du Québec, employé au service des ressources humaines d une firme de consultants), offrant ses services en gestion des ressources humaines ou en relations industrielles à une clientèle interne. J exerce ma profession en pratique privée Travailleur autonome, professionnel à son compte ou propriétaire, président, associé ou employé d une firme de consultants, offrant des services rémunérés de consultation en gestion des ressources humaines ou en relations industrielles à des clients externes (y compris membre exerçant à la fois en entreprise et en pratique privée à temps partiel). PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE SECTEUR PRIVÉ ET AUTORISATION L Ordre des conseillers en ressources humaines agréés recueille, détient et utilise des renseignements personnels nécessaires à l exercice de ses attributions et à la mise en œuvre des programmes dont il a la gestion. Tous les renseignements personnels sont confidentiels et protégés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé et de la Loi sur l accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ils seront traités de façon confidentielle pour mettre à jour votre dossier, contrôler votre inscription annuelle à l Ordre et valider votre statut. J autorise l Ordre à communiquer mes coordonnées personnelles : à des partenaires d affaires avec lesquels l Ordre a négocié des ententes commerciales spécifiques; aux fins de la publication des répertoires de l Ordre; à la Fondation CRHA. Nom : Date : Signature : Jour Mois Année DÉCLARATION SOLENNELLE Je soussigné(e),, déclare en toute conscience que les réponses et les renseignements que je donne et donnerai à mon sujet sont et seront exacts et complets. J autorise le comité des équivalences ou ses mandataires, le Secrétaire de l Ordre à vérifier en tout temps l exactitude de mes déclarations. J accepte que toute fausse déclaration de ma part rende nulle ma demande d admission et, advenant son acceptation, entraîne la révocation du permis émis. Nom : Date : Signature : 4
FRAIS DE RÉINSCRIPTION À L ORDRE Veuillez noter que les factures sont disponibles en tout temps dans votre dossier en ligne ou sur demande. Frais de cotisation annuelle Les frais de cotisation annuelle sont encaissés sur acceptation de votre demande de réinscription à l Ordre. Le montant correspond au mois où votre demande de réinscription est soumise. Ces frais ne sont pas remboursables. COTISATION 2016-2017 Mois de l adhésion Cotisation OPQ CIQ TPS TVQ ARP membre en entreprise Total membre en entreprise ARP membre en prat. Privé Total membre en prat. Privé Avril 2016 548,00 $ 26,35 $ 4,50 $ 27,63 $ 55,11 $ 10,90 $ 672,49 $ 81,75 $ 743,34 $ Mai 2016 500,00 $ 26,35 $ 4,50 $ 25,23 $ 50,32 $ 10,90 $ 617,30 $ 81,75 $ 688,15 $ Juin 2016 453,00 $ 26,35 $ 4,50 $ 22,88 $ 45,64 $ 10,90 $ 563,26 $ 81,75 $ 634,11 $ Juillet 2016 406,00 $ 26,35 $ 4,50 $ 20,53 $ 40,95 $ 10,90 $ 509,22 $ 81,75 $ 580,07 $ Août 2016 359,00 $ 26,35 $ 4,50 $ 18,18 $ 36,26 $ 10,90 $ 455,18 $ 81,75 $ 526,03 $ Septembre 2016 312,00 $ 26,35 $ 4,50 $ 15,83 $ 31,57 $ 10,90 $ 401,15 $ 81,75 $ 472,00 $ Octobre 2016 265,00 $ 26,35 $ 4,50 $ 13,48 $ 26,88 $ 5,45 $ 341,66 $ 40,88 $ 377,09 $ Novembre 2016 218,00 $ 26,35 $ 4,50 $ 11,13 $ 22,19 $ 5,45 $ 287,62 $ 40,88 $ 323,05 $ Décembre 2016 171,00 $ 26,35 $ 4,50 $ 8,78 $ 17,51 $ 5,45 $ 233,58 $ 40,88 $ 269,01 $ Janvier 2016 124,00 $ 26,35 $ 4,50 $ 6,43 $ 12,82 $ 5,45 $ 179,54 $ 40,88 $ 214,97 $ Février 2016 77,00 $ 26,35 $ 4,50 $ 4,08 $ 8,13 $ 5,45 $ 125,50 $ 40,88 $ 160,93 $ Mars 2016 Inclus dans la prochaine cotisation La cotisation annuelle n est pas remboursable en cours d année. La période de référence est du 1 er avril 2016 au 31 mars 2017. Modes de paiement Par chèque Je fais parvenir un chèque pour la cotisation annuelle de $. Par carte de crédit MasterCard Visa Amex Numéro de la carte de crédit Date d expiration Nom/Prénom du titulaire de la carte : Signature : Un montant de $ sera prélevé dès ma réinscription pour la cotisation annuelle. 5
DÉpÔt De la DemAnDe Pour être traitée, une demande d admission doit contenir tous les renseignements et documents requis. Vous pouvez nous faire parvenir votre dossier complet : par la poste ou en personne à l adresse suivante : Ordre des conseillers en ressources humaines agréés 1200, avenue McGill College, bureau 1400, Montréal (Québec) H3B 4G7 par courriel à admissions@portailrh.org. Notez que les documents offi ciels joints doivent être des copies certifi ées conformes. - Annexe, note 2 pour tout renseignement, n hésitez pas à nous contacter. Tél. : 514 879-1636 ou 1 800 214-1609 admissions@portailrh.org Annexe Note 1 Domicile professionnel Selon le Code des professions, tout membre d un ordre professionnel doit identifi er son domicile professionnel. Un membre qui exerce la profession doit indiquer en tant que domicile professionnel le lieu où il pratique principalement. Un membre qui n exerce pas la profession peut indiquer soit le lieu de sa résidence, soit le lieu de son travail comme domicile professionnel. Rappelons que le domicile professionnel du membre est nécessaire entre autres pour l élection du conseil d administration de l Ordre. Note 2 - Programme de formation continue L objectif visé par la formation continue est de maintenir les compétences des professionnels à jour. Tous les membres de l Ordre (CRHA et CRIA), sauf ceux qui ont le statut de membre retraité, de candidat ou d étudiant sont assujettis au programme de formation continue. Le membre doit compléter au moins 60 heures de développement professionnel par période de référence de 3 ans. Ce perfectionnement peut prendre plusieurs formes telles que des cours de formation, des groupes de discussion, des projets de recherche ou de l autoapprentissage. Le seul contenu obligatoire consiste en deux heures de formation sur le Code de déontologie des CRHA et des CRIA par période de référence. Pour plus de détails, référez-vous à portailrh.org/formationcontinue 6