DOSSIER D INSCRIPTION pour la formation au BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité : Golf (En alternance longue avec structure de type village de vacances ou golfs de montagne) ou en alternance courte avec branche professionnelle du Golf) À déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier avant le 30/06/2016 (cachet de La Poste faisant foi) Choix de formation : (si vous souhaitez vous inscrire aux deux formations, merci d indiquer votre choix n 1 et n 2) : Formation en alternance dans golf traditionnel : de septembre 2016 à janvier 2018 Formation en alternance Club Med, UCPA (autres) : de novembre 2016 à décembre 2017 ÉTAT CIVIL MADAME MONSIEUR PHOTO D IDENTITÉ À COLLER SVP NOM Prénom NOM d usage (si mariée) DATE DE NAISSANCE / / Nationalité LIEU DE NAISSANCE (ville) Dépt/pays COORDONNÉES ADRESSE Code Postal VILLE Tél. Mail Attention : veuillez nous signaler tout changement d adresse. FORMATIONS & DIPLÔMES DIPLOME(S) SCOLAIRE(S)/UNIVERSITAIRE(S) LE(S) PLUS ÉLEVÉ(S) OBTENU(S) (joindre obligatoirement la/les copie(s)) : PAS DE DIPLÔME SCOLAIRE/UNIVERSITAIRE DIPLOME(S) SPORTIF(S) OBTENU(S) (joindre obligatoirement la/les copie(s)) : PAS DE DIPLÔME SPORTIF AVEZ-VOUS L'attestation des exigences préalables délivrées par le DTN de la fédération française de golf OUI NON Page 1
SITUATION PROFESSIONNELLE SALARIÉ : CDD CDI TRAVAILLEUR INDÉPENDANT AUTRES, PRÉCISEZ : ORGANISME FINANCEUR SOLLICITÉ (si connu au moment de l inscription) : DEMANDEUR D EMPLOI : DATE D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : N D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : INDEMNISATION AU TITRE DES ALLOCATIONS CHÔMAGE : OUI NON BÉNÉFICIAIRE DU RSA : OUI NON BÉNÉFICIAIRE D UN AUTRE MINIMA SOCIAL : OUI NON APPRENTISSAGE / CONTRAT de PROFESSIONNALISATION / EMPLOI D AVENIR : STRUCTURE EMPLOYEUR (si connue au moment de l inscription) : Êtes-vous en situation de handicap? (Si OUI, joindre un justificatif Cf. liste pièces à fournir) OUI NON AUTRE SITUATION précisez : VOTRE PRATIQUE SPORTIVE Etes-vous licencié d un club? OUI NON N Licence FFGolf :. Si oui, lequel (nom, adresse) Niveau de pratique (classement (index) ou titre) : Si non, discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) : Possédez-vous un diplôme fédéral? OUI NON Possédez-vous un autre diplôme sportif? OUI NON Si oui, le(s)quel(s)? Avez-vous déjà enseigné? OUI NON À titre bénévole À titre professionnel Si oui, dans quelle structure? Auprès de quel(s) public(s)? Niveau de pratique des publics? Initiation Perfectionnement Entrainement Exercez-vous des fonctions de dirigeant associatif? OUI NON Page 2
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE (nom et téléphone) : AUTORISATIONS «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie ou des vidéos pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS ou sur différents documents promotionnels de l établissement» Si vous vous opposez à cette mise en ligne ou publication, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS même après la fin de la formation. Déclaration sur l Honneur : Je soussigné(e) (nom-prénom) déclare sur l honneur avoir pris connaissance des conditions d'inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal). Fait à : Le : Signature du candidat : Page 3
MODE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ Frais de gestion de dossier administratif : 60.00 (non-remboursable) Coût pédagogique : contacter le Département des Formations formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr pour demander un devis. Veuillez indiquer vos Nom, Prénom, Téléphone, Adresse mail, Destinataire du devis (stagiaire, pôle emploi, OPCA, employeur ) et Formation faisant l objet du devis. Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d UNIFORMATION. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA. Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat d apprentissage / emploi d avenir. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme et remplissez le dossier d apprentissage en annexe. Pour plus d information, veuillez contacter le CFA Sport Méditerranée (04.67.61.72.28 administration@cfa-sport.com). Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation (devis possible sur demande). Contacter le Service Formation pour un devis. CONTACT DÉPARTEMENT DES FORMATIONS Tél. : 04 67 61 74 67 Mail : formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr Page 4
PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les deux présents dossiers d inscription complétés : dossier CREPS et dossier DRJSCS (et dossier Apprentissage si vous êtes concerné) 3 photos d identité (dont une à coller sur le dossier CREPS et une sur le dossier DRJSCS) 2 photocopies recto/verso de la carte d identité (permis de conduire non valable) OU passeport OU titre de séjour en cours de validité (pour les personnes de nationalité étrangère hors UE) 2 photocopies du certificat de compétences PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1) ou équivalent (AFPS, SST à jour ) * À NOTER : l attestation d initiation (IAPS) fournie lors de la JAPD/JDC n est pas équivalente au PSC1 2 certificats médicaux datant de moins de trois mois (utiliser le modèle joint page 6) Une attestation de droits à la sécurité sociale en cours de validité (à télécharger sur le site de votre organisme de sécurité sociale AMELI ou autre) Une attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité (Attention : assurance véhicule non valable) 2 photocopies de tous les diplômes obtenus (scolaires, universitaires, sportifs, fédéraux ) notamment ceux vous permettant de bénéficier de dispenses ou allègements (Cf. dossier d information) Un Curriculum Vitae (CV) à jour Une lettre de motivation Un chèque de 60.00 à l ordre de l «agent comptable du CREPS» (non remboursable) Pour les demandeurs d emploi : Un avis de situation de Pôle Emploi datant de moins de 3 mois (disponible dans votre espace personnel) Pour les candidat(e)s de nationalité française et de moins de 25 ans uniquement : Deux photocopies du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de la Préparation à la Défense / Journée Défense et Citoyenneté PIECES SPECIFIQUES A L INSCRIPTION AU BPJEPS GOLF Une attestation de niveau de jeu signée par le DTN (utiliser le modèle joint obligatoirement) Fiche de renseignements sur l alternance en entreprise (utiliser le modèle ci-joint) (sauf pour les personnes ayant choisi la formation en partenariat avec le Club Med) NB : Lors des épreuves de sélection, le service de DRH du Club Med procèdera aux entretiens d'embauche en contrat de professionnalisation et contrat d'apprentissage. (10 stagiaires maximum seront retenus) CES DOSSIERS ET TOUTES LES PIÈCES SONT À RENVOYER À L ADRESSE SUIVANTE AVANT LE 30 juin 2016 (cachet de La Poste faisant foi) : CREPS DE MONTPELLIER DÉPARTEMENT FORMATIONS 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT 34090 MONTPELLIER Et n oubliez pas de faire votre pré-inscription sur le site internet du CREPS www.creps-montpellier.org Rubrique FORMATIONS / sous-rubrique INSCRIPTIONS Page 5
PIECES A RAMENER LE JOUR DES SELECTIONS (ENTRETIEN CLUB MEDITERRANEE) Une photo d identité Une photocopie recto/verso de la carte d identité en cours de validité ou passeport ou titre de séjour Pour les ressortissants étrangers : carte, permis ou autorisation de travail en France à jour, valable pour la totalité du contrat visé CV à jour et lettre de motivation Photocopie de tous les diplômes mentionnés dans le CV Attestation de niveau d étude atteint Attestation d inscription au Pôle Emploi (obligatoire pour les plus de 26 ans) Attestation du dernier employeur et/ou 3 derniers bulletins de salaire Extrait du casier judiciaire n 3 pour les ressortissants français (en faire la demande sur https://www.cjn.justice.gouv.fr/cjn/b3/eje20) ou équivalent dans le pays du passeport pour les ressortissants étrangers Attestation de niveau de jeu signée par le DTN (utiliser le modèle joint obligatoirement) Si vous êtes retenus pour la formation du Club Méditerranée, un RIB sera à fournir le jour de votre entrée, à la signature du contrat. Vous munir de l ensemble de ces pièces le jour de l entretien au CREPS avec le Responsable des Ressources Humaines du Club Méditerranée. N.B : Aucune photocopie ne sera récupérée dans votre dossier CREPS le jour des sélections. Page 6
Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : GOLF CERTIFICAT MÉDICAL Daté de moins de 3 mois par rapport à la date des TEP CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À L ENSEIGNEMENT DU SPORT Je soussigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr..., et déclare qu elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement du Golf Fait le./ / À. Signature et cachet (obligatoire) : Page 7
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DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 Tel. 04 67 10 14 00 FAX. 04 67 41 38 80 e-mail : drjscs34-formations-metiers@drjscs.gouv.fr DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : GOLF Organisme de Formation : CREPS du Languedoc-Roussillon Numéro d habilitation : Candidat NOM :... Nom d Usage (d épouse) :. PRÉNOM :!!! ATTENTION!!! Le présent dossier vise à l inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l inscription au sein de l organisme de formation qui se fait au moyen d un dossier différent. PROCÉDURE À SUIVRE (À l attention du candidat et de l organisme de formation) 1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l ensemble des pièces demandées (Cf. p.3) 2. Le candidat transmet le dossier à l organisme de formation (CREPS de Montpellier) le 30 JUIN 2016 au plus tard. Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS 3. L organisme de formation transmet l ensemble des dossiers complets des candidats sélectionnés à la DRJSCS trois semaines au moins avant le début de la formation. TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES Page 10
Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de naissance) Prénom (s) :... Nom d usage :... Photo Nationalité :... Sexe :... d identité À coller svp Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse du candidat :...... CP :... Ville :... :... Adresse mail :.@... (Obligatoire) Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE- MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. JEPS Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par le CREPS de Montpellier Lieu de Formation : Montpellier Début de la formation : Fin de la formation : Je désire m inscrire à la formation BP JEPS OUI NON Je désire m inscrire à la formation au CS * OUI NON Je désire m inscrire à la formation de l UCC * OUI NON Je souhaite suivre cette formation en apprentissage OUI NON Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI NON Si oui : Nom de l organisme de formation : Date : * Dossiers d inscription spécifiques et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R.212-87 du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R.212-85.» Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n 93-1035 du 31 août 1993, art.13-1)* Sauf opposition expresse de votre part, en cas de réussite à l examen, votre nom figurera dans la liste des candidats admis qui sera publiée sur le site internet de la DRJSCS (www.languedoc-roussillon.drjscs.gouv.fr). Page 11
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