Les groupes sanguins érythrocytaires Applications en transfusion sanguin

Le 2 Novembre 2015 FRANCONE Lise L2 CR : PAYRASTRE Clémentine TSSI Pr J. CHIARONI 20 Pages Les groupes sanguins érythrocytaires Applications en transfusion sanguin Plan A. Les groupes sanguins érythrocytaires I. Définition de la notion de groupes sanguins II. Pourquoi en tenir compte en transfusion sanguine? III. Qu'est ce qu'un groupe sanguin? Combien y en a t'il? IV. Quels antigènes?quels anticorps? V. Les système ABO VI. Les autres systèmes protéiques VII. A quoi servent les groupes sanguins?a quoi servent ces différents polymorphismes VIII. Existe-t-il une répartition géographique préférentielle? Quels facteurs peuvent contribuer à cette répartition? B. Groupes sanguins et sécurité transfusionnelle I. Éviter la rencontre II. Les analyses pré-transfusionnelles III. Choisir l unité adéquate a. Éviter le conflit dans le système ABO b. Les règles de compatibilité dans les autres systèmes IV. Maîtriser l'acte transfusionnel C. Conséquences de la rencontre I. Conséquences biologiques II. Conséquences cliniques D. Diagnostic de la rencontre Les objectifs pédagogiques : Décrire les principaux antigènes et anticorps des groupes sanguins érythrocytaires. Prescrire les analyses pré-transfusionnelles adéquates. Comprendre et appliquer les règles de compatibilité érythrocytaire en vue d'assurer la sécurité immuno-hémolytique des transfusions. 1/20

A. Les groupes sanguins érythrocytaires I. Définition de la notion de groupes sanguins Dans l'expression «groupe sanguin» on retrouve le terme de groupe et l'adjectif sanguin. On parle donc ici d'un ensemble d'individus qui partagent un caractère commun au niveau du sang. Tous les marqueurs qui s'expriment sur les éléments figurés du sang (Globules Rouges, plaquettes, protéines plasmatiques...) et qui sont génétiquement transmis permettent de comprendre que la notion de groupes sanguins est extrêmement large. En effet, il existe une multitude de caractères qui s exprime dans le sang et le polymorphisme est si étendu que chacun d entre nous est un être considéré comme unique. On introduit alors la notion de solitude biologique, puisque, en dehors des vrais jumeaux, chaque personne possède sa propre formule biologique. Cet argument à été étendu au niveau des juridiction et notamment en médecine légale (scènes de crime) afin de reconnaître un profil génétique, ou encore lors de recherche de paternité. Ce cours s'intéressera uniquement aux variations (groupes sanguins) qui peuvent être présentes sur le globule rouge (GR). Définition Les groupes sanguins érythrocytaires sont : Des antigènes définis par des anticorps spécifiques, Ex. L'Antigène A est reconnu par l anticorps Anti-A L 'Antigène Rhésus est reconnu par l anticorps Anti-Rhésus. Génétiquement induits (Codés génétiquement et ne changent pas au cours de la vie), Et exprimés sur des molécules de la membrane érythrocytaire. II. Pourquoi en tenir compte en transfusion sanguine? Les groupes sanguins érythrocytaires sont immunogènes (capacité à induire une réponse immunitaire chez un receveur : immunogénicité). Ex. L'Haptoglobine est une protéine plasmatique soluble pouvant se fixer à l'hémoglobine libre et est un indicateur de l'hémolyse intravasculaire. Il existe des groupes sanguins génétiquement induits portés par cette Haptoglobine. Certaines personnes possèdent l'haptoglobine 1 et d'autres la 2. Or si on injecte l'haptoglobine 2 à un individu porteur de l'haptoglobine 1, il ne fabriquera pas d'anticorps. Donc l'haptoglobine n'est pas immunogène. Et à ce titre elle n'est pas considéré comme un groupe sanguin en terme de sécurité transfusionnelle. Les groupes sanguins érythrocytaires s'opposent donc à la transfusion incompatible (et même à la grossesse incompatible). Pour qu'une transfusion se passe bien, il faut qu'elle soit efficace et qu'elle ne tue pas le malade. Et ainsi, l'immunogénicité est fondamentale à prendre en compte lors d'une transfusion. 2/20

L'introduction d'un antigène (AG) érythrocytaire «étranger» dans un organisme qui ne le possède pas entraîne la synthèse de l'anticorps (AC) correspondant. Si l'antigène est réintroduit, il va y avoir fixation de l'anticorps sur l'antigène porté par le GR, ce qui condamne l'hématie transfusée à la destruction. On a alors à une hémolyse transfusionnelle. Les conséquences de cet accident transfusionnel sont doubles : Persistance du besoin transfusionnel, car le manque de globules rouges n'est pas corrigé puisqu'ils ont été détruits. Nocivité du conflit immunologique, et activation d'un certain nombre de systèmes biologiques (Ex. du complément) pouvant entraîner une déstabilisation totale du patient pouvant aller jusqu'au décès. La transfusion incompatible est non seulement inefficace, mais elle va aggraver l'état du patient. Pour garantir la sécurité immunologique des transfusions de globules rouges : Il faut éviter la rencontre in vivo entre antigène et anticorps! III. Finalement, qu'est ce qu'un groupe sanguin? Combien y en a-t-il? Un groupe sanguin peut être défini comme une étiquette portée par nos GR. Les individus qui portent la même étiquette appartiennent au même groupe sanguin. Les individus qui portent l'étiquette A appartiennent au groupe sanguin A. Les individus qui portent l'étiquette B appartiennent au groupe sanguin B. Les individus qui portent les étiquettes A et B appartiennent au groupe sanguin AB. Les individus qui ne portent ni l'étiquette A ni l'étiquette B appartiennent au groupe sanguin O. Les étiquettes A et B sont donc codées par 2 allèles d'un même gène et appartiennent à un même ensemble et forme un système. Ainsi le système ABO est caractérisé par trois allèles : A, B, et O. A coté du système ABO, il existe de nombreux autres systèmes. Il y a par exemple le Rhésus. Si vous avez l'étiquette «Rhésus» D Vous êtes rhésus positif Si vous n'avez pas l'étiquette «Rhésus»D Vous êtes rhésus négatif En plus ces étiquettes s accumulent : Si vous avez l'étiquette A et l'étiquette «Rhésus» Vous êtes A positif Si vous avez l'étiquette A et pas l'étiquette «Rhésus» Vous êtes A négatif Et ainsi de suite avec les 350 étiquettes qui ont été décrites sur le globule rouge (GR). Et a chaque étiquette correspond un groupe sanguin. 3/20

IV. Quels antigènes? Il y a 350 antigènes présents sur le globule rouge, regroupés en 35 systèmes. Et le premier système à avoir été décrit est le système ABO. Toutes ces étiquettes peuvent faire l'objet d'un conflit immunologique. On peut classer ces Antigènes (Ag) selon leur caractéristiques biochimiques. Les sucres : Le système ABO fait partie de cette catégorie. Ce sont des produits secondaires des gènes. En effet, un gène code pour des protéines et non des sucres. Il faut donc un intermédiaire protéique entre le gène et le sucre : une enzyme. C'est en faisant réagir le sérum de chacun de six de ses collaborateurs vis-à-vis des globules rouges de leurs cinq autres collègues que Landsteiner a remarqué, en 1900, que dans certains cas, les globules rouges se rassemblaient en paquets au lieu de rester en suspension dans le sérum. C'est donc sur la base de cette agglutination différentielle, il classe les gens en quatre groupes (A, B, AB, O). Dans les années 1929-30, un généticien étudie ces caractères à l'intérieur des familles pour voir si ils sont génétiquement transmis. Il se rend alors compte que les groupes sanguins sont codés génétiquement et il introduit la notion de dominance et de récessivité des uns par rapport aux autres. (Les allèles A et B sont dominant par rapport à O et sont co-dominants entre eux). Dans les années 1960, Watkins se rend compte que les antigènes sont en fait des sucres. Or le gène ne sais pas fabriquer de sucres, ils ne peuvent pas être transmis génétiquement! Watkins avance l'hypothèse qu'il existe un intermédiaire protéique (enzyme) permettant l'insertion du sucre A, B ou O sur la membrane du GR. Les sucres sont ubiquitaires dans l'organisme. Ils sont largement répandus dans la nature (Présents chez les primates, bactéries ou virus). Leurs anticorps correspondants sont dits «naturels» : Ils apparaissent en dehors d'une stimulation interhumaine, d'une transfusion incompatible ou d'une grossesse incompatible car leur production est stimulée par l'environnement. (Les Antigènes A et B sont présents sur les bactéries de la flore intestinale par exemple vis à vis desquelles nous sommes stimulés. En réponse à cette stimulation, notre corps fabrique des Anticorps dirigés contre les antigènes que nous ne possédons pas). 4/20

C'est-à-dire qu'un sujet A fabrique des Anticorps (AC) anti-b ; un sujet B fabrique des Anticorps anti-a ; un sujet O fabrique des AC Anti-A et Anti-B et un sujet AB ne fabrique aucun AC. Ainsi, ces Ag présents sur les bactéries de la flore intestinale imposent un respect des ces conditions dès la première transfusion. Étant stimulés par la système immunitaire, ces anticorps peuvent toutefois être absent en cas d'immunoimmaturité (Chez le nouveau-né, les premiers anticorps apparaissent au bout de 6 mois, après la mise en route du système immunitaire), en cas d'immuno-dépression, ou bien chez le sujet âgé. A l'inverse, on peut aussi observer une fluctuation de ces AC vers la hausse (en cas d'infections par exemple). Les protéines : Tous les autres systèmes sont des protéines. Dont le chef de file est le système Rhésus. Ce sont des produits primaires des gènes. Il existe des équivalents dans d'autres tissus de l'organisme. Ils ont une tendance à une restriction humaine (on ne les trouve pas chez d'autres êtres vivants) et une tendance à être propres aux GR. Les anticorps correspondants sont dits «immuns», et il n'apparaissent qu après stimulation interhumaine (transfusion, ou grossesse incompatible) On parle d incompatibilité Rh lorsqu une femme Rh négatif tombe enceinte d un bébé Rh positif. Si les globules rouges Rh positifs du bébé traversent le placenta et parviennent au sang de la mère, le système immunitaire de celle-ci produira des anticorps (Car elle est comme ''transfusée'' par son enfant). Ceux-ci pourront détruire les globules rouges du bébé in utéro après avoir retraversé le placenta. C est alors que l on parle d une complication appelée maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né. Tous les systèmes, de manière plus ou moins intense, peuvent être impliqués dans une incompatibilité transfusionnelle. Heureusement, au quotidien, environ 95% de la compatibilité repose sur la compatibilité de 14 antigènes appartenant à 6 systèmes. 6 Systèmes 14 Antigènes ABO RH KEL Duffy Kidd MNS A - B D - C - c - E - e K Fya - Fyb Jka - Jkb Ces Ag sont à retenir car peuvent être explorés par des analyses que l'on doit parfois prescrire dans certaines situations transfusionnelles. S - s 5/20

Trois principales analyses permettent de déterminer la compatibilité entre 2 personnes : L'analyse ABO.D qui consiste à rechercher les Ag A - B - O et D (indissociables). L'analyse phénotype RH.K qui consiste à rechercher les Ag C - c, E - e et K. Le phénotype Étendu qui consiste à rechercher les Ag Fya - Fyb, Jka - Jkb, S-s Toutefois, ces analyses restent incomplètes. Pour assurer une bonne compatibilité, il faut dans un même temps s assurer qu'il n existe pas d'ac dirigés contre ces Ag. Ainsi, la recherche d'ac présents chez le patient constitue une RAI (Recherche d'agglutinines Irrégulières). Le terme irrégulier explique le fait qu'une mère Rh- peut s'immuniser contre son enfant Rh+ dans seulement 10 à 15% des cas et donc de façon non régulière. Si la RAI est positive (un ou plusieurs Ac) on procède à une dernière analyse complémentaire qui est une épreuve de compatibilité en laboratoire. V. Le système ABO Le système ABO contient 2 antigènes membranaires majeurs que sont A et B. Rappelons que ce sont des sucres, donc des produits secondaires des gènes. Le gène A synthétise l'enzyme A qui va prendre le sucre A pour le fixer à la surface du GR sur un antigène appelé H déjà présent sur le globule rouge. L'antigène H va alors se convertir en A (groupe A) sous l'action de l'enzyme A. Le processus est le même pour le groupe ou converti en B (groupe B). L'allèle O est non fonctionnel et vas synthétiser une enzyme qui sera incapable de prendre le sucre A ou le sucre B. Donc le globule rouge de l'individu de groupe O, possède un antigène H sans A ni B, il est dit non converti. L antigène H est un antigène dit public car partagé par tout le monde. Cependant, il existe des mutations de ce gène H faisant que l'enzyme ne fonctionne pas et il y a donc absence d'ag H. L'absence d'antigène H (phénotype Bombay) empêche l'expression des antigènes A et/ou B car même si les gènes A et B sont présent il ne peuvent pas se fixer à la membrane. L'individu sans Ag H va alors produire des Ac anti-a et anti-b ainsi que des Ac anti-h spontanément (car ce sont des sucres). Ce phénotype est très rare, présent surtout en Inde et on ne peut leur transfuser que du sang sans Ag H ( CR : donc que du sang Bombay également, qui est très rare mais peut être congelé pour être conservé, et il y a 6/20

possibilité de transfusion intra-familiale) TSSI Les groupes sanguins érythrocytaires Du phénotype, on ne peut pas toujours déduire le génotype. Ex. Pour un phénotype «groupe A», le génotype peut être A/O (hétérozygote) ou A/A (homozygote). Les antigènes de ce système ABO subissent une maturation post-natale. C'est-à-dire qu'il y a une augmentation du nombre d'antigènes à la surface du GR après la naissance. A l'inverse, les Ag Rhésus sont d emblée mature et très tôt (dès la 12ème semaine d'aménorrhée) ce qui explique que : L'incompatibilité foeto-maternelle ABO est moins grave que l'incompatibilité foeto-maternelle Rhésus. Ex. Si la mère est de groupe O et l'enfant de groupe A, les anticorps de la mère peuvent traverser le placenta et détruire les globules rouges du fœtus. Mais comme il y a maturation post-natale, il y avait moins de cibles pour les anticorps sur les globules rouges du fœtus. Il n'existe pas de maladie hémolytique du fœtus pour le système ABO. Ce n'est pas le cas pour le système Rhésus où les antigènes apparaissent très tôt. La validation définitive du groupe ABO d'un nouveau-né ne peut se faire qu'après l'âge de 6 mois. Le système ABO est largement répandu : Ubiquité dans l'organisme et dans la nature : Les gènes A et B sont actifs dans toutes les cellules de l'organisme. Le gène H est actif dans les cellules endothéliales. Les Anticorps du système ABO : Les anticorps du système ABO sont les anticorps anti-a et anti-b. Ils ont 2 caractéristiques principales : Ils sont «naturels» Ils préexistent à toute stimulation inter-humaine. Ils sont nés de l'hétérostimulation (Nés par stimulation de bactéries de la flore intestinale). Ils sont dirigés contre les antigènes absents des globules rouges. Ils sont réguliers : Ils sont toujours présents. Il existe un risque constant, c'est-à-dire qu'il faut respecter les règles de compatibilité dès la 1ère transfusion car les anticorps sont déjà présents (contrairement au système Rhésus - dans lequel les anticorps ne sont pas déjà présents - et pour lequel il faut un 1er contact avant que les anticorps anti-rhésus soient synthétisés). 7/20

Pour respecter les règles de compatibilité on caractérise un groupage sanguin. Le groupage ABO détecte simultanément : Les antigènes (sur le globule rouge) Et les anticorps (dans le plasma). On a donc des preuves globulaires et des preuves plasmatiques. On utilise des Ac connus anti- A et anti-b. Si on choisis un Ac anti-a que l'on mélange avec un GR et que l'on observe une agglutination, c'est qu'il possède l'ag A. Si il n'agglutine pas c'est qu'il ne possède pas l'ag A. Deuxièmement, on s intéresse aux Ac présents dans le plasma. Pour les détecter, on utilise ici des Ag ou bien des GR connus. Si je confronte le plasma du sujet avec un GR A et qu'il agglutine, cela signifie que l'ac anti-a est présent. S'il n'agglutine pas c'est qu'il n'y a pas d'anti-a. On fait de même pour B. Dans la 1ère ligne du tableau on peut lire que : L'anti-A agglutine Il y a donc l'ag A. L'anti-B n'agglutine pas Il n'y a pas pas d'ag B. Il a l anticorps anti-b Ainsi : Un sujet du groupe A a ses GR agglutinés par l'anti-a et son plasma agglutine les hématies B. En Europe 45% des individus sont de groupe A, 9% sont de groupe B, 43% sont de groupe O et 3% sont de groupe AB. Aujourd'hui pour révéler l'agglutination, on confronte les GR et les Ac et on laisse ensuite descendre les GR dans une colonne. Si ils descendent c'est qu'ils sont libres et qu'il n'y a pas eu d'agglutination et si ils restent dans la colonne c'est qu'ils se sont agglutinés. Et donc chez un sujet A : Si les deux test ne sont pas cohérents, on transfert du O (donneur universel) en urgence et on réfléchit et on réalise des explorations complémentaires. 8/20

VI. Les autres systèmes Les antigènes membranaires sont des protéines, et donc des produits primaires du gène. Par exemple, pour le Rhésus : Le gène D code pour un antigène D qui va se retrouver sur le globule rouge. Dans ce cas on aura un individu Rhésus +. Ces antigènes sont d'emblée matures et très tôt (dès la 7 SA). Une incompatibilité mère/fœtus sera alors très grave. Système protéiques principaux : Systèmes Rh Kell Duffy Kidd MNS Antigènes D C/c E/e K Fya / Fyb Jka/ Jkb S/s (les antigènes dont les cases sont colorées de la même manière sont étudiés par la même analyse) Le système Rhésus : Il comporte 50 antigènes. Antigène D : L'antigène D est présent si le gène D est présent : D+ (85% des personnes en Europe) L'antigène D est absent si le gène D est absent : D- (15% des personnes en Europe) Le phénotype D+ peut correspondre à un génotype D/D ou D/d Le phénotype D- correspond forcément à un génotype d/d Exploration par typage D indissociable du typage ABO. 2 allèles C et c co-dominants 2 allèles E et e co-dominants Génotype C/c => Phénotype C+ et c+ Génotype C/C => Phénotype C+ et c- (20%) Génotype c /c => Phénotype C- et c+ (30%) Génotype E/e => phénotype E+ et e+ Génotype E/E => phénotype E+ et e- (2%) Génotype e/e => phénotype E- et e+ (70%) Exploration par typage RH-K : 9/20

Le système Kell 2 allèles K et k co-dominants : Si l'allèle K est présent, on aura un phénotype Kell+ (9% des cas) K/k ou K/K Si l'allèle K est absent, on aura un phénotype Kell (91% des cas) k/k Exploration par typage RH-K Le système Duffy : 2 allèles Fya et Fyb co-dominants On a 3 phénotypes largement majoritaires: Fy (a+ / b+) Fy (a+ / b-) Fy (a- / b+) Un 4 phénotype est possible mais est extrêmement rare : Fy (a- / b-) ou Duffy nul. Mais ce phénotype est très présent en Afrique Subsaharienne (80%). Ces sujets ne possédant pas de molécule Duffy résistent à une pathologie qui est plasmodium VIVAX. Le système Kidd : 2 allèles Jka et Jkb co-domiants. Le système MNS : Phénotypes possibles : Jk (a+ / b+) Jk (a+ /b-) Jk (a- / b+) 2 allèles S et s co-dominants Phénotypes possibles : S+/s+ S+/s- S-/ s+ Exploration par phénotypage étendu (Duffy + MNS + Kidd) CR : dans cette exploration, on cherche à savoir ce que le patient n'a pas comme antigène pour ne pas lui apporter. 10/20

Les anticorps plasmatiques de ces systèmes protéiques présentent 2 caractéristiques principales : Ils sont «Allo immuns» Les antigènes sont spécifiques de l'espèce humaine. Les anticorps nécessitent une stimulation inter-humaine, car il ne peut plus y avoir de stimulation environnementale. Les anticorps sont dirigés contre les antigènes absents du globule rouge. Immunogénicité : D > K > E c > Jka > Fya > S (Ex. Immunisation dans 80% des cas en cas de transfusion incompatible pour le système D et immunisation dans 5% des cas pour le système Jka). Ils sont irréguliers Ils sont parfois présents (l'anticorps n'est pas fabriqué de manière obligatoire). Ils entraînent un risque potentiel. Ils sont détectés par une analyse Qui consiste à rechercher les anticorps anti-érythrocytaires (RAI). Au total, il existe 4 analyses fondamentales pour explorer les antigènes et les anticorps : Le groupage ABO.D Le phénotypage Rh.Kell (RHK) Le phénotypage étendu La RAI +/- L'épreuve de compatibilité au laboratoire chez des sujet ayant déjà fabriqué un anticorps. VII. A quoi servent les groupes sanguins? A quoi servent ces différents polymorphismes? Les groupes sanguins sont exprimés par une multitudes de molécules ayant des fonctions : Structurales Récepteurs Transporteurs et canaux Molécules d'adhérence D'expression complémentaire Enzymes Ayant des fonctions de reconnaissance => Ils ont diverses formes et fonctions. Globalement, un tel niveau de polymorphisme chez des sujets ne possédant par forcement un des systèmes de groupe sanguin ne sont pas nécessairement malades. (Ex. Duffy nul) Toutefois, l'absence du système Rh amène chez le sujet des anomalies de structure du GR. 11/20

VIII. Existe-t-il une répartition géographique préférentielle? Quels facteurs peuvent contribuer à cette répartition? Tous ces polymorphisme peuvent parfois entraîner des susceptibilités ou des résistance à telles ou telles pathologies (action de la sélection) pouvant expliquer pourquoi dans une région ou une population il y a plus de tel ou tel groupe sanguin. La fréquence des différents groupes sanguins est variable en fonction des populations. En effet un même groupe sanguin peut être fréquent dans l'une et rare dans l'autre. Ceci est dû à l'action des forces évolutives qui peuvent expliquer cette répartition : Sélection, migration ou hasard (dérive génétique). Problématique transfusionnelle en contexte migratoire : Si une population présentant un phénotype majoritaire migre dans une région où la population ne possède presque pas ce phénotype, il peut être difficile de trouver du sang compatible en cas de besoin transfusionnel. Exemples du système ABO : Le groupe B est majoritairement présent en Asie (40-50%), en Afrique (20%), peu présent en Europe (9%) et absent en Amérique! (Car rares sont les sujets B qui ont passé le détroit de Behring). Le groupe A est présent en Amérique du Nord mais n'as pas passé le Rio Grande. Le groupe O a atteint la Terre de feu. En Amérique du Sud, 100% des Amérindiens sont de groupe O. C'est l'histoire des migrations qui à conduit à la répartition géographique que l'on peut observer de nos jours. Exemple du système Duffy : Le phénotype Duffy nul est très rare en-dehors de l'afrique où il est présent pour 70%. 12/20

Est ce que cette différence de fréquence entre les populations peut avoir un impact sur la sécurité des transfusions? La réponse est oui. Pouvoir respecter la compatibilité des groupes sanguins, c'est disposer, en terme de groupes sanguin, une cohérence entre diversité des donneurs et receveurs. Or, en contexte migratoire cela peut être déséquilibré Si : Les groupes sanguins sont fréquents dans une population migrante Et rares dans une population d'accueil Et pas de culture du don du sang. Alors : Risque de blocage transfusionnel par manque de produit compatible. Toutes les populations sont concernées!! Toutefois, l Afrique (et ses expansions, Guadeloupe, Guyane...) est plus exposée pour deux raisons : Les populations originaires d'afrique Subsaharienne ont un nombre de groupes sanguins spécifiques plus important que partout ailleurs et possèdent une diversité génétique beaucoup plus élevée que n'importe quelle autre population. Ceci s'explique car il est admis que l'origine de l'homme est Africaine et Homo Sapiens à vécu plus longtemps en Afrique (200 000ans) qu'en dehors (60 000ans) or c'est avec le temps que la diversité s'accumule. Il existe un certain nombre de pathologies nécessitant des transfusions, (drépanocytose, thalassémie...) B. Groupes sanguins et sécurité transfusionnelle I. Comment éviter la rencontre antigène/anticorps? Il faut éviter, pour toute personne, la rencontre entre antigène et anticorps : Il ne faut pas apporter les antigènes correspondants aux anticorps du receveur. Il ne faut pas apporter les anticorps correspondants aux antigènes du receveur. Il faut également éviter, pour certains, l'apparition de nouveaux anticorps, c'est-à-dire qu'il ne faut pas apporter les antigènes absents chez certains receveurs. Comment éviter la rencontre? Analyses pré-transfusionnelles Prescrire l'unité adéquate (choix de la poche) Maîtriser l'acte transfusionnel (Identitovigilance) 13/20

II. Les analyses pré-transfusionnelles Elles servent à : Détecter les anticorps - Grâce à une recherche d'anticorps anti-érythrocytaire (RAI), - Pour TOUS les patients et qui doit être effectuée avant toute transfusion - Et répétée toutes les 72h ( si antécédent transfusion/ac < 6mois).! Attention une RAI n'est valide que 72h! Elles servent aussi à détecter les antigènes grâce à : - Un groupage ABO.RH1 (ABO.D) systématique en 2 déterminations sur 2 prélèvements différents. - Un phénotypage Rh et Kel1 (K) systématique à 2 reprises sur 2 prélèvements. - Un phénotypage étendu pour certains patients. III. Choisir l'unité adéquate a. Éviter le conflit dans le système ABO chez tout le monde Transfusion de globules rouges Il ne faut surtout pas apporter les antigènes correspondants aux anticorps du receveur. Donneur universel : O (Car les globules rouges du groupe O ne portent ni l'antigè A ni l'ag B) Transfusion de plasma Il ne faut pas apporter les anticorps correspondants aux antigènes du receveur. Donneur universel : AB (car un individu de groupe AB possède les antigènes A et B, et ne possède donc ni les anticorps anti-a ni les anticorps anti-b). 14/20

b. Les règles de compatibilité dans les autres systèmes On différencie 2 cas : RAI négative ou RAI positive. RAI négative (absence d'anticorps anti-érythrocyaires) : «sujets non immunisés» Chez tous les patients : Il faut respecter la compatibilité RhD. Chez les femmes avant la ménopause : (= en âge de procréer) Il faut respecter impérativement la compatibilité Rh et Kell, afin de préserver un avenir obstétrical. Ex. d'une mère Kell - et son enfant est Kell +. Si il s'agit d'une 1ère grossesse, on aura une réponse primaire de la mère, car les GR Kell+ passent dans le sang de la mère et entraînent une réponse primaire lente peu intense. Le temps qu'elle s'immunise, elle a déjà accouchée. Par contre, en cas de 2 nde grossesse, les Ac entraînent une réponse secondaire qui se traduira par une destruction des GR de l'enfant de façon brutale. si elle a déjà les anticorps, on aura une réponse brutale, qui entraînera une maladie fœtale ou du nouveau-né qui peut être très grave. Chez les polytransfusés itératifs Et chez tous les patients avec une espérance de vie raisonnable - Hémoglobinopathies (thalassémie, drépanocytoses) : Il faut respecter si possible la compatibilité Rh et Kell. Il faut éviter, si possible, de faire apparaître des anticorps chez les patients qui n'en possèdent pas, car leur présence est plus dangereuse que leur absence (réaction brutale si les anticorps sont présents, alors que s'ils ne sont pas présents, on aura d'abord une réaction primaire lors de la 1ère introduction de l'antigène étranger). Pas d'épreuve de compatibilité au laboratoire (EDCL) nécessaire si la RAI est négative SAUF : Chez le drépanocytaire. RAI positive (présence d'anticorps anti-érytrhocytaires) : «sujets immunisés» Il ne faut jamais apporter l'antigène correspondant à l'anticorps qu'on a identifié. Il faut respecter les compatibilités dans d'autres systèmes : Si on a un anticorps reconnaissant un antigène du phénotype Rh et Kell : => Il faut respecter impérativement la compatibilité Rh et Kell. Si on a un anticorps reconnaissent un antigène du phénotype Etendu : => il faut respecter impérativement la compatibilité Rh et Kell. => il faut respecter si possible la compatibilité du phénotype étendu. Il faut toujours réaliser une Épreuve de Compatibilité au laboratoire avant la transfusion. 15/20

IV. Maîtriser l'acte transfusionnel Éviter les erreurs de malades Exemple : - Au moment du prélèvement => Règles d'identification et d'exécution au moment de la transfusion - Au moment de la transfusion => Contrôle ultime au lit du malade (pour tous les produits sanguins) Vérification de l'identification du malade Vérification de l'adéquation des résultats aux caractéristiques de la poche Carte de contrôle de la compatibilité ABO (safety card), 1 test pour chaque poche Ne jamais transfuser quand : Il y a agglutination pour la poche et pas d'agglutination pour le sang du patient! Monitoring péri transfusionnel - Détection de signes d intolérance - Conduite à tenir immédiate => Arrêt de la transfusion => Garder la voie veineuse => Nouvelle vérification du contrôle ultime au lit du malade : incompatibilité ABO - Bilan diagnostic de la cause et notamment la rencontre. 16/20

C. Conséquences de la rencontre I. Conséquences biologiques TSSI Les groupes sanguins érythrocytaires Les Anticorps se fixent sur le GR portant l'antigène. Mais cette reconnaissance n'est pas toujours directe. L'anticorps peut ou non activer un complément. Le complément est une série de protéines plasmatiques qui sont activables les unes à la suite des autres en cascade, tout au long de ses sous-unités, de C1 à C9. Le complément peut être activé les réactions entre Ag et Ac c'est-à-dire qu'une fois fixé sur un Ag, l'ac peut avoir la possibilité d'activer le complément. Quel intérêt à -il à fixer le complément? Exemples : Les anticorps anti-d ne fixent pas le complément. Soit : Un indivu D- possédant un anticorps anti-d et que l'on transfuse en D+ L'Ac seul ne peut pas détruire les GR, alors si l'anti-d ne fixe pas le complètement alors comment fait -il pour détruire ce GR? Le GR portant un anticorps anti-d fixé sur l'antigène rencontre peut rencontrer macrophages possédant des récepteurs spécifiques (Fragment Fc) pour la partie de l'ac non fixée à la surface du GR. Le complexe peut alors être phagocyté, et, ces macrophages étant situés essentiellement dans la rate, cela aboutira à une hémolyse intra-tissulaire à prédominance splénique. Les anticorps qui fixent le complément : Si le complément n'est pas activé jusqu'au bout : L'anticorps fixé au GR fixe le complément mais ne va pas l'activer entièrement, il s'arrête au niveau la sous-unité C3b de la chaîne du complément. Le globule rouge sera donc enveloppé de C3b. Il peut alors être reconnu par des cellules portant des récepteurs pour ce C3b. Par exemple, les macrophages hépatiques ne sont pas insensibles à ces GR, ils vont donc es phagocyter et induire une hémolyse intra-tissulaire à prédominance hépatique. (Ex. Anticorps Anti-Jka) Si le complément est activé jusqu'au bout : L'anticorps fixé au globule rouge se fixe sur toute la chaîne du complément et active C9. Ce dernier est très nocif pour le GR car c'est en fait une protéine, qui va prendre une forme tubulaire et s insérer à l'intérieur de la membrane du GR (ne nécessite de récepteurs). Il y a alors une éruption très brutale de liquide à l'intérieur du GR puis explosion de ces GR dans les vaisseaux, entraînant cette fois ci une hémolyse intra-vasculaire. (Ex : Incompatibilté ABO) => Analyse fondamentale pour explorer l'accident transfusionnel : Le test de Coombs direct qui permet de savoir si l'hémolyse est immunologique ou non. En effet, il permet de détecter la sensibilisation in vivo des GR, c'est à dire que savoir si le GR présente des Ac ou des compléments à sa surface. S'il est positif, cela indique une hémolyse immunologique. 17/20

Dans le premier cas, on utilise le test de Coombs direct ainsi que des Anti-IgG afin de mettre en évidence des anticorps de type IgG fixés sur les globules rouges testés. Dans le second cas, on peut rechercher en plus la présence de C3d (présent à la surface des globules rouges sensibilisés à la suite de l'activation du complément). Et dans le dernier cas, le Coombs direct peut être positif ou négatif. II. Conséquences cliniques Les conséquences cliniques sont très variables et on ne peut pas les prévoir. Choc hémolytique avec CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) Le globule rouge éclate ce qui aboutit à la libération de l'hémoglobine qui est donc libre dans le plasma. On a une hémoglobinémie. L hémoglobine circule et arrive au niveau du rein où elle sera filtrée et éliminée. On a donc une hémoglobinurie. Le patient est en état de choc ( = chute de la tension). Hémoglobinurie isolée Ictère post-transfusionnel Réaction frisson hyperthermie Inefficacité transfusionnelle Diminution DDV GR au Cr51 Note : Une hémolyse intra-tissulaire est moins grave au niveau intensité qu'une hémolyse intravasculaire. D. Le diagnostic de la rencontre Il faut se poser 3 questions : Y-a-t'il eu un accident hémolytique? => recherche de stigmates d'hémolyse (Haptoglobine). Cet accident est-il immunologique? => Il faut faire un test direct à l anti-globuline ou le Coombs direct (TDA). - Double population : Certains globules rouges sont agglutinés, d'autres ne le sont pas. Quel est le coupable? => On fait une analyse : Élution directe (on détache l'anticorps pour l'identifier). Même si le TDA est négatif. 18/20

Exemples de questions: 1 Opposez les systèmes ABO et RH sur les caractéristiques de leurs antigènes et de leurs anticorps. Au niveau des Ag : - Sucre/Protéine - Spécifique à l'homme/ubiquitaire - maturité post natal/d'emblée mature - tissulaires /érythrocytaires: Au niveau des Ac : - régulier/irrégulier - naturel /immun(=stimulation interhumaine) 2 Quels sont les génotypes possibles d un sujet? De groupe A : A/A ou A/O De groupe O : O/O 3 Quel est le mécanisme qui suscite l apparition des anticorps naturels du système ABO? = Hétérostimulation par les bactéries de la flore intestinale. 4 Quels sont les mécanismes de destruction d une hématie incompatibles par le système immunitaire? = Fixation ou non par les compléments : Savoir décrire le mécanisme! 5 Définissez le phénotypage RH et Kell : = C-c, E-e, K (ne pas y mettre le D!!) 6 Définissez le phénotypage étendu : = (Fya, FyB, Jka, Jkb, S,s) 7 À quoi sert la RAI? = Détecter les Ac irréguliers chez tout sujet qui doit être transfusé. 8 Une Femme de 30 ans est hospitalisée pour anémie dont l intolérance clinique amène à prescrire une transfusion de 2 CGR. Prescrire les analyses destinées à assurer la sécurité transfusionnelle. = Analyses : 2 déterminations ABO.D, 2 déterminations phénotypage Rh/K et RAI Cette patiente est A, D+, C+, E-, c+, e+, K- et sans anticorps anti-érythrocytaires. Écrire les génotypes possibles des systèmes ABO et RH sur la base des phénotypes observés pour chacun des antigènes A. = A : A/A ou A/O D+ : D+/D+ ou D+/D E- : e/e C : C/c K : K Citer, en les justifiant, les caractéristiques immuno-hématologiques des unités que vous sélectionnez. = Il faut du sang : A+ ou O+, E-, K Prescrivez vous, par précaution, une épreuve de compatibilité au laboratoire? = Non car RAI négative. Quelles précautions particulières prenez vous au moment de la pause de la transfusion? = Le contrôle ultime au lit du patient (Identité + carte de contrôle ultime). 19/20

9 Cette patiente est ré-hospitalisée 6 mois plus tard pour une nouvelle transfusion de 2 CGR. Les analyses pratiquées cette fois ci révèlent un anti-fya. Citer les caractéristiques des unités que vous sélectionnez afin d assurer la sécurité immunohémolytique de cette transfusion : = Les mêmes précautions qu'au dessus + Fya- + épreuve de compatibilité au laboratoire (Car RAI +) 10 Au cours du passage de la deuxième unité des signes d intolérance apparaissent. Quelle est votre conduite immédiate? = Arrêter la transfusion, garder la voie et rechercher le problème. Quelles analyses prescrivez vous en vue d étiqueter avec précision un incident immunohémolytique? = Recherche de stigmates d'hémolyse, Test de Coombs direct, élution directe. 20/20