ED pathologie tumorale Dr Paciencia Maria, Dr Bazille Céline, Dr Comoz François

ED pathologie tumorale Dr Paciencia Maria, Dr Bazille Céline, Dr Comoz François paciencia-m@chu-caen.fr

Cas clinique 1 : Col utérin, de la cytologie à la pièce opératoire

Une femme de 28 ans consulte son gynécologue pour un examen systématique avec frottis cervico-vaginal de dépistage

Frottis cervico-vaginal

Compte-tenu des anomalies observées sur le frottis, le gynécologue pratique un examen colposcopique : une zone acidophile à la jonction exoendocervicale est biopsiée endocol exocol

Biopsies cervicales

Rappel : col normal

2 : Exocol Rappel : col normal 1 : Endocol

Endocol Exocol

Zone de jonction

Diagnostic Carcinome in situ Conisation

Pièce Conisation opératoire de Conisation Carcinome in situ

Carcinome in situ +++ Prolifération de cellules épithéliales cancéreuses ne franchissant pas la membrane basale = carcinome intra-épithélial. - Ne peut se voir qu au niveau des structures épithéliales limitées par une membrane basale (malpighien, glandulaire et urothélial). - Pas d'extension à distance (pas de métastase) - Guérison est à 100% après exérèse complète. - Intérêt d'un dépistage précoce. - Diagnostic évoqué sur des biopsies et affirmé sur des prélèvements histologiques larges à la recherche d'une lésion invasive de voisinage.

Une femme de 48 ans consulte pour la première fois son gynécologue pour des saignements. L examen au spéculum et la colposcopie montre une masse exophytique saignotante du col utérin

Diagnostic Carcinome épidermoïde bien différencié kératinisant

LES TUMEURS MALPIGHIENNES Développement à partir des épithéliums malpighiens :

LES TUMEURS MALPIGHIENNES Développement à partir des épithéliums malpighiens : Peau Muqueuses malpighiennes : bouche, pharynx, larynx col utérin, vagin, oesophage, anus, gland Muqueuses respiratoires métaplasiques: fosses nasales, larynx, bronches, trachée Muqueuses urothéliales

LES TUMEURS MALPIGHIENNES Tumeurs bénignes: Papillome Tumeurs malignes: Carcinome épidermoïde Carcinome baso-cellulaire

Papillome Papillomatose (allongement des papilles épidermiques), Acanthose (épaississement du corps muqueux) Hyperkératose

Carcinome épidermoïde Macroscopie: Ulcéro-infiltrant, bourgeonnant Microscopie: Développé au dépend du revêtement de surface Organisation en lobules Cellules polygonales de grandes tailles jointives par des cadres clairs Cytoplasme éosinophile +/- Maturation kératosique

Carcinome épidermoïde Macroscopie: Ulcéro-infiltrant, bourgeonnant Microscopie: Développé au dépend du revêtement de surface Organisation en lobules Cellules polygonales de grandes tailles jointives par des cadres clairs +/- Maturation kératosique

Carcinome baso-cellulaire Carcinome cutané le plus fréquent Lésion nodulaire indurée, ulcérée Perle en périphérique caractéristique: élevure translucide télengectasique Malignité locale Pas de métastase!

Cas clinique 2 : polypes coliques

Un homme de 53 ans consulte pour une fatigue et des douleurs abdominales modérées. L examen clinique est normal. Le bilan sanguin montre une anémie

Une coloscopie montre dans le colon transverse un petit polype pédiculé.

Adénome tubuleux Tête Pédicule

Biopsies coliques Ces 3 fragments... CONCLUSION : Adénome tubuleux du colon transverse, en dysplasie modérée (bas-grade). Absence de signe histologique de malignité.

des biopsies sont réalisées sur une masse ulcérée sigmoïdienne...

Biopsies sur une tumeur sigmoïdienne Ces 5 fragments sont tous représentés par une prolifération tumorale maligne... CONCLUSION : Adénocarcinome bien différencié, infiltrant le chorion muqueux au minimum.

Le patient est opéré

Macroscopie de la pièce opératoire Sur pièce fraîche : - prélèvements congelés: sur la tumeur + en zone normale - mesures : taille de la tumeur, distance par rapport à l exérèse - photos Sur pièce fixée : - Tumeur - autres lésions - Curage méso : 8/12 ganglions minimum - Limites chirurgicales

ADENOCARCINOME PAS Désorganisation architecturale

normal Atypies cytologiques cancer

Résection sigmoïdienne Cette pièce mesure 35 cm. Il existe une tumeur ulcéro infiltrante et bourgeonnante de 5 cm de hauteur, circonférentielle,... CONCLUSION : Adénocarcinome bien différencié du colon sigmoïde. La tumeur infiltre la musculeuse. Les sections chirurgicales sont en zones saines. Absence de métastase ganglionnaire. Stade pt2n0mx.

Tis T1 T2 T3 TNM T4

Facteurs histo-pronostiques Niveau d invasion de la tumeur dans la paroi Extension ganglionnaire TNM Caractère complet ou non de l exérèse chirurgicale Degré de différentiation

Muqueuse colique normale Adénocarcinome moyennement différencié Adénocarcinome peu différencié

Adénomes / Adénocarcinomes Tumeurs Glandulaires Muqueuses glandulaires : Digestives : estomac, grêle, colon Génitales : endocol, endomètre Respiratoires : fosses nasales, poumon Parenchymes glandulaires : Annexés au tube dig : pancréas, foie, glandes salivaires Annexés à la peau : glandes mammaires, gl sudorales Ovaires, prostate

Muqueuse colique normale Adénome tubulovilleux

Dysplasie - Désorganisation architecturale +/- importante. - Modifications cellulaires : forme, taille et coloration des noyaux; mitoses nombreuses, différenciation cellulaire diminuée. Selon l intensité : plusieurs grades histopathologiques pour préciser le pronostic et le traitement de ces lésions. - dysplasies légère, modérée et sévère - dysplasies de bas et de haut grade. Haut grade= CIS Adénome en dysplasie de bas grade

Cas clinique 3 : à propos d un nodule du sein

Une femme de 45 ans consulte son médecin car elle a palpé dans son sein gauche une petite masse.

Que recherche-t-on à l interrogatoire?

Que recherche-t-on à l interrogatoire? L interrogatoire retrouve un antécédent de cancer du sein chez la mère de la patiente.

Que recherche-t-on à l examen clinique?

Que recherche-t-on à l examen clinique? A la palpation, le médecin confirme l existence d une masse ferme dans le quadrant supéro-externe du sein gauche, mesurant environ 2 cm. Les aires ganglionnaires axillaires sont libres.

Quel examen complémentaire?

Mammographie

La patiente est opérée... Le chirurgien réalise l exérèse de la tumeur et demande un examen extemporané

Examen extemporané Examen histologique rapide Réalisé en cours d intervention chirurgicale Oriente les suites de l intervention Le prélèvement : 1 à 2 cm max. Congélation, pour durcir et permettre la coupe (5µm) puis coloration HE rapide Résultat immédiat téléphoné, en 20 mn environ

Dans ce cas, on fait un examen extemporané pour : confirmer la malignité et poser l indication d un curage ganglionnaire axillaire dans le même temps opératoire évaluer la qualité de l exérèse

L examen extemporané montre un carcinome infiltrant mesurant 2,3cm, d exérèse complète. Le chirurgien réalise un curage ganglionnaire axillaire gauche.

Macroscopie de la pièce à l état frais (congélations ) et après fixation (mise en cassettes, coupes )

Examen histopathologique définitif (1) : la tumeur rares glandes adénocarcinome canalaire infiltrant peu différencié noyaux atypiques nombreuses mitoses de grade 3 (Scarff et Bloom)

Curage axillaire

2 métastases ganglionnaires sur 14 ganglions examinés

Le compte-rendu de cancer du sein : Renseignements cliniques:... Titre : Tumorectomie du sein gauche et curage axillaire gauche Texte : macroscopie, microscopie Conclusion : Adénocarcinome canalaire infiltrant du sein gauche, mesurant 2,3 cm, de grade histopronostique Scarff et Bloom 3, d exérèse complète. Présence de 2 ganglions métastatiques sur un total de 14 ganglions.

Le stade du cancer : TNM (par le pathologiste : ptnm) Taille 2,5 cm >>> pt2 2 Ganglions axillaires métastatiques >>> pn1 Métastases à distance? >>> Mx pt2 N1 Mx Lien +++ avec le pronostic

Critères histopronostiques des tumeurs malignes Degré de différenciation tumorale Critères cytologiques +++ Etendue de la nécrose Invasion vasculaire Engainements nerveux Degré d infiltration du cancer

Grade histopronostique : Degré de malignité Anomalies cyto-nucléaires Mitoses Différenciation Exemples: grade de Scarff, Bloom et Richardson (sein) Score de Gleason (prostate) Un haut grade est corrélé à un mauvais pronostic. Stade : Extension de la tumeur Système propre à chaque tumeur Exemple: Classification TNM (OMS) T taille/extension de la tumeur primitive N ganglions métastatiques M métastases

Autres marqueurs pronostiques/ thérapeutiques avec l immunohistochimie et/ou analyses moléculaires : récepteurs hormonaux : ttt par Tamoxifène c-erbb2 /HER2 : ttt par Herceptin

c-erbb-2 marquage 3+

Cas clinique 4 : une histoire d adénopathie

Femme de 45 ans sans antécédent notable qui présente une adénopathie isolée inguinale gauche: Dure non inflammatoire Mesurant 3 x 1 cm Apparue depuis 2 mois Examen clinique notamment gynécologique est normal Pas d anomalies biologiques

Une cytoponction à l aiguille est pratiquée L examen cytopathologique conclut à : «Présence de cellules tumorales malignes de nature indéterminée»

Une exérèse chirurgicale du ganglion est réalisée pour examen histopathologique L examen histopathologique révèle un envahissement ganglionnaire par une prolifération tumorale maligne indifférenciée «indifférenciée» : pas d aspects permettant d évoquer une origine précise (pas de structure glandulaire, pas d élaboration de kératine, )

Capsule ganglionnaire Cellules tumorales Parenchyme ganglionnaire

-Nappes de cellules sans architecture particulière : pas de glandes, pas de kératine,. -Cellules arrondies volumineuses Tumeur maligne indifférenciée

Métastase ganglionnaire d une tumeur maligne indifférenciée Carcinome Lymphome Mélanome

Pour essayer de préciser l origine des cellules tumorales, on va chercher des composants cellulaires spécifiques de certains tissus par étude immunohistochimique Carcinome Cytokératines Lymphome Marqueurs lymphoïdes Mélanome PS100, HMB45

Conclusion de l examen histopathologique «Métastase ganglionnaire d un mélanome»

Un examen clinique soigneux de tout le tégument retrouve un mélanome sous un orteil Depuis 2 ans «cette tache s était étendue» dixit la malade

Pigmentation inhomogène Bords irréguliers Diamètre : 1,8 cm Asymétrie

migration Composante invasive Etude de la pièce d exérèse Composante intra épithéliale

L examen histopathologique Affirme le diagnostic de Mélanome Précise son type Etablit les facteurs histo-pronostiques : - Niveaux d envahissement Epaisseur microscopique de la tumeur Nombre de mitose Précise le caractère complet ou non de l exérèse

NIVEAUX de CLARK - EPAISSEUR III I II III IV V

Indice de Breslow : épaisseur et survie

Conclusion Mélanome de type Superficiel de niveau IV de 3,4 mm d épaisseur avec métastase ganglionnaire