DOSSIER D INSCRIPTION DIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPECIALITE PERFECTIONNEMENT SPORTIF MENTION PLONGEE SUBAQUATIQUE (UC4) CURSUS DE FORMATION RESERVE AUX TITULAIRES DU BEES 1 er degré Plongée Subaquatique A déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier avant le 28 août 2015 (cachet de la poste faisant foi) ÉTAT CIVIL MADAME MONSIEUR PHOTO D IDENTITÉ À COLLER NOM Prénom NOM d usage (si mariée) DATE DE NAISSANCE / / Nationalité LIEU DE NAISSANCE (ville) Dépt/pays COORDONNEES ADRESSE Code Postal VILLE Tel Mail Attention : veuillez nous signaler tout changement d adresse. FORMATIONS & DIPLOMES DIPLOMES OBTENUS (SCOLAIRES / SPORTIFS / FÉDÉRAUX. Joindre obligatoirement les copies) : AVEZ-VOUS DÉJA VALIDÉ LES TEP POUR CETTE FORMATION? OUI (Précisez la date : ) NON 1
SITUATION PROFESSIONNELLE SALARIÉ : CDD CDI TRAVAILLEUR INDÉPENDANT AUTRES, PRÉCISEZ : ORGANISME FINANCEUR SOLLICITÉ (si connu au moment de l inscription) : DEMANDEUR D EMPLOI : DATE D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : N D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : INDEMNISATION AU TITRE DES ALLOCATIONS CHÔMAGE : OUI NON BENEFICIAIRE DU RSA : OUI NON APPRENTISSAGE / CONTRAT PRO / EMPLOI D AVENIR : STRUCTURE EMPLOYEUR (si connue au moment de l inscription) : AUTRE SITUATION précisez : INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE (nom et téléphone) : AUTORISATIONS «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie ou des vidéos pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS ou sur différents documents promotionnels de l établissement» Si vous vous opposez à cette mise en ligne ou publication, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS même après la fin de la formation. Déclaration sur l Honneur : Je soussigné(e) (nom-prénom) déclare sur l honneur avoir pris connaissance des conditions d'inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal). Fait à : Le : Signature du candidat : 2
MODE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ Frais de gestion de dossier administratif : 60.00 Coût pédagogique de la formation : 2750.00 Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre organisme. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA. Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation. Contacter le Service Formation pour un devis Prise en charge par le Pôle Emploi dans le cadre d une Aide Individuelle à la Formation (AIF) Contacter le Service Formation pour obtenir un devis et le programme de formation, puis prendre RV avec votre conseiller Pôle Emploi pour formuler la demande d AIF CONTACT DEPARTEMENT DES FORMATIONS Tel 04 67 61 74 67 mail formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr 3
Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention Plongée subaquatique CERTIFICAT MÉDICAL Daté de moins de 3 mois à la date des TEP CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À L ENSEIGNEMENT DU SPORT Je soussigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr..., et déclare qu elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement de la plongée subaquatique Fait le./ / À. Signature et cachet (obligatoire) : 4
PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les deux présents dossiers d inscription complétés : dossier CREPS (pages 1, 2 et 3) et dossier DRJSCS (pages 7 et 8) 3 photos d identité (dont une à coller sur le dossier CREPS et une sur le dossier DRJSCS) 2 photocopies recto/verso de la carte d identité OU passeport OU titre de séjour en cours de validité (pour les personnes de nationalité étrangère hors UE) 2 certificats médicaux datant de moins de trois mois (utiliser le modèle joint) Un chèque de 60.00 à l ordre de «l agent comptable du CREPS» non remboursable Copie du BEES 1 er degré Plongée subaquatique Copie de la qualification Plongeur Nitrox Confirmé (PNC) Une attestation de droits à la sécurité sociale en cours de validité (à télécharger sur le site de votre organisme de sécurité sociale AMELI ou autre) Une attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité (vérifier sur votre contrat d assurance habitation ou véhicule) Deux photocopies de tous les diplômes obtenus (scolaires, universitaires, sportifs, fédéraux ) Curriculum Vitae (CV) à jour Lettre de motivation Pour les demandeurs d emploi : Un avis de situation de Pôle Emploi (disponible dans votre espace personnel) Pour les candidat(e)s de nationalité française et de moins de 25 ans uniquement : Deux photocopies du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de la Préparation à la Défense / Journée Défense et Citoyenneté CES DEUX DOSSIERS ET TOUTES LES PIÈCES SONT À RENVOYER À L ADRESSE SUIVANTE AVANT LE 28 AOUT 2015 (cachet de la poste faisant foi) : CREPS DE MONTPELLIER DÉPARTEMENT FORMATIONS 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT 34090 MONTPELLIER N oubliez pas de faire votre pré-inscription sur le site internet du CREPS www.creps-montpellier.org Rubrique FORMATION Sous rubrique INSCRIPTIONS : cliquez sur l icône 5
DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 Tel. 04 67 10 14 00 FAX. 04 67 41 38 80 e-mail : DRJSCS34-FORMATIONS-METIERS@drjscs.gouv.fr DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Diplôme d Etat de la Jeunesse De l Education Populaire et du Sport Spécialité Perfectionnement Sportif Mention : PLONGÉE SUBAQUATIQUE CE DOSSIER DOIT IMPERATIVEMENT PARVENIR A LA DRJSCS (art. 212-17 du code du sport) 1 MOIS DERNIER DELAI AVANT LA DATE DES TEP. TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVE HORS DELAI SERA RETOURNE AU CANDIDAT. L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDEE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES CANDIDAT SELECTIONNE PAR L ORGANISME DE FORMATION Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de famille) Prénom (s) :... Nom d usage :... Nationalité :... Sexe :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Photo A coller ou agrafer Adresse du candidat pendant la durée de sa formation : CP :... Ville :... :... Adresse du candidat lieu de résidence après la formation : CP :... Ville :... :... Adresse MAIL : @... 6
Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mention et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE-MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Apprentissage Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par :...le CREPS de Montpellier... Lieu de formation :...Montpellier... Début formation : _22/02/16 Fin de formation : 13/04/16 Je désire m inscrire à la formation DE JEPS OUI NON Je désire m inscrire à la formation au CS OUI NON Je désire m inscrire à la formation de l UCC OUI NON et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R.212-87 du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R.212-85.» Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n 93-1035 du 31 août 1993, art.13-1) 7