DEMANDE D INSCRIPTION

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1 DEMANDE D INSCRIPTION Siège Social : Groupe AVS - SARL au capital de SIREN Code APE 6420 Z Afin d attester de votre situation personnelle et de pouvoir ultérieurement vous inscrire au CFE ou à la Chambre des Métiers, veuillez compléter et cocher les renseignements ci-dessous : État civil : r M. r Mme r Mlle Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Adresse : Si ce n est pas votre domicile : chez : Bât : Appt n : ème étage. CP : Ville : Fixe : / / / / Port : / / / / Fax : / / / / Votre situation familiale : r Marié(e) r Célibataire r Séparé(e) r Divorcé(e) r Veuf(ve) r Union libre r Concubinage r Pacsé(e) Enfant(s) à charge(s) : Votre situation avant inscription en Auto-Entrepreneur Porté : r Inscrit(e) à l ANPE r Sans emploi r Retraité(e) r Salarié(e) r CDD r CDI r En Portage Salarial (1) r Intérimaire r En stage de formation (pour jeune ou pour chômeur de longue durée) (1) Activité(s) portée(s) : Société : Entrepreneur : r Encore à mon compte n siret : Activité(s) : r En cours de radiation n siret : Activité(s) : r Entreprise radiée le / / n siret : Activité(s) : r Autre (Merci de préciser) Attention : il faut un délai d un an minimum entre votre date de radiation et votre inscription en Auto Entrepreneur pour l exercice de la même activité. À défaut, le CFE ou la Chambre des Métiers refusera votre inscription. Votre n de sécurité sociale : Autres personnes à charges désirant bénéficier de votre assurance maladie Nom - Prénom N Sécurité sociale Lien de parenté Enf scolarisé Oui/non Né(e) le À * N Dépt Nationalité * Attention : pour les étrangers de plus de 18 ans (sauf ressortissant de l UE) fournir la copie du titre de séjour. Page 1/6

2 Afin d établir votre déclaration professionnelle auprès du Centre de Formalités des Entreprises (CFE) ou auprès de la Chambre des Métiers, compléter et cocher les renseignements ci-dessous. Si vous devez exercer votre activité ailleurs qu à votre domicile, préciser l adresse professionnelle : Nom de l immeuble ou Bâtiment : n : ème étage CP : Ville : Détaillez l activité principale que vous souhaitez exercer : Détaillez les autres activités que vous souhaitez exercer : Seront-elles : r Permanentes r Saisonnières r Non sédentaires (ambulant ou forain) r En clientèle (à l extérieur) Vous souhaiteriez démarrer votre activité le : Afin de renseigner le Centre de Formalités des Entreprises ou la Chambre des Métiers de votre statut social, compléter les renseignements ci-dessous. L option pour le régime du versement fiscal libératoire n est possible au titre d une année N que si le revenu de référence du foyer fiscal de N 2, par part de quotient familial, est inférieur ou égal à la limite supérieure de la 3e tranche du barème de l IR ( pour les revenus de 2009). Cette limite est majorée de 50 % par demi-part supplémentaire ou de 25 % par quart de part supplémentaire au-delà d une part. Le revenu fiscal de référence est mentionné sur l avis d imposition. ATTENTION Le nombre de parts à retenir correspond à la situation du foyer fiscal à la date de l option. Ainsi, si pour une option exercée au titre de 2010, le quotient familial du contribuable s élève à 2,5 parts, le montant de ses revenus de N 2 devront être inférieurs à ( x 3) = (par référence au barème applicable aux revenus 2009) (BO 4 G-3-08, n 18). Vous relèverez du régime fiscal micro (BIC ou spécial BNC) Souhaitez-vous l option pour le versement libératoire de l impôt sur le revenu calculé sur le chiffre d affaires ou les recettes (à la condition de ne pas dépasser le seuil fiscal de référence en vigueur)? r Oui r Non Le choix d un statut pour votre conjoint marié ou pacsé (sauf concubin) travaillant régulièrement dans la future entreprise est obligatoire. Sera-t-il? r collaborateur non salarié r salarié Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Né(e) le / / À n département Pays : Un dossier sera également à remplir pour votre demande d ACRE. Souhaitez-vous que nous nous chargions de cette formalité? r Oui r Non ATTENTION Si vous souhaitez que nous nous chargions de cette formalité, vous devez nous fournir les documents demandés ci-dessus, sous quinzaine, en effet, une fois votre inscription au CFE ou Chambre des Métiers établie, l organisme qui se charge de l ACCRE doit recevoir le dossier de demande complet dans les 45 jours qui suivent votre inscription. Page 2/6

3 Dans le cadre du portage de votre future activité, la société de portage établira pour vous, vos déclarations administratives et fiscales afin de vous aider dans ces démarches. Par conséquent, veuillez compléter, dater et signer la procuration ci-dessous : Je soussigné(e) Nom : Prénom Demeurant Bât : Appt n : ème étage. CP : À : (code postal : ), agissant en qualité d Auto-Entrepreneur, donner par les présentes, pouvoir à la société de portage mentionnée dans mon contrat cadre de partenariat. De pour moi et en mon nom, faire une déclaration d activité au Centre de Formalité des Entreprises (CFE) ou à la Chambre des Métiers. En conséquence, faire toutes déclarations et démarches, produire toutes pièces administratives, comptables et fiscales nécessaires. Effectuer tout dépôt de pièces, signer tous documents, requêtes et documents utiles, élire domicile. Substituer en totalité ou en partie et en général faire tout ce qui sera nécessaire. L exécution de ce mandat vaudra décharge au mandataire. Signature précédée de la mention manuscrite À : «lu et approuvé sans réserves» Le : / / Je soussigné(e) Nom : Prénom atteste : Avoir pris connaissance de toutes les informations concernant le statut d Auto-Entrepreneur et celles relatives au portage de mon activité par l enseigne de portage désignée dans mon contrat cadre de partenariat. Je m engage à respecter mon contrat cadre de partenariat et le Guide de l Auto-Entrepreneur Porté» qui régit le mode de fonctionnement au sein de l enseigne de portage désignée dans le dit contrat. Je reconnais avoir parfaitement compris le statut de l Auto-Entrepreneur Porté, ses conditions et en accepte le mode de calcul du gain qui dépend de la marge dégagée. Je suis conscient que ce dossier d inscription permettra d établir des déclarations, au CFE ou à la Chambre des Métiers, aux services fiscaux, au RSI (Régime Social des Indépendants), à l INSEE et s il y a lieu, à l inspection du travail et que quiconque donne de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s exposera à des sanctions. À : Le : / / Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé sans réserves» Formule Auto Entrepreneur Porté : Signature précédée de la mention manuscrite n Assurance responsabilité civile et/ou décennale. «lu et approuvé sans réserves» n Franchise de marque. n Devisier, facturier. n Gestion de compte. n Paiement de vos charges sociales. n Accès aux offres de réseau. n Possibilité d'une avance de trésorerie pouvant s'élever à 1200 (sous conditions). n La téléphonie à 4,50 de l'heure (sous conditions). n 50 cartes de visite lors de votre inscription. n Frais fixes mensuels : 0. n Royalties et frais de gestion sur CA HT : 15 %. Page 3/6

4 CONTRAT CADRE DE PARTENARIAT Entre La Société au capital de immatriculée auprès du Tribunal de Commerce de Toulouse sous le numéro SIRET ayant son siège social 101 bd de Suisse - BP Toulouse cedex 2 prise en la personne de Monsieur , gérant. Ci après dénommée «le Prestataire» Et M./Mme exerçant l activité de avec le statut d Auto Entrepreneur (LME n du 4 août 2008), demeurant Ci après dénommé «le Porté» Ci après dénommés individuellement «Partie» ou collectivement «Parties» Préambule Afin d être accompagné dans le cadre de son activité professionnelle, le Porté souhaite s adresser au Prestataire afin de profiter de son savoir faire dans le domaine du portage d activité. Ceci exposé, il a été convenu ce qui suit. Article 1- Objet Le présent contrat est un contrat de prestations permettant au Porté : - De profiter d une enseigne de notoriété nationale. - De se décharger des démarches administratives nécessaires pour l inscription auprès du Centre de Formalité des Entreprises (CFE) ou auprès de la Chambre des Métiers. - D être régulièrement accompagné pour toutes les démarches administratives, comptables, marketing, juridiques, etc. liées à l activité du porté. - D être déchargé des contraintes administratives et comptables liées au paiement des toutes les charges sociales et fiscales. Article 2- Prix Dans le cadre de la pratique de son métier et de ses compétences, le Porté effectuera pour le compte du Prestataire : la recherche de clientèle, la négociation du marché, la réalisation de la prestation, l établissement des devis et factures*. Il assurera par ailleurs les éventuels suivis et interventions après-vente. (*Les devis, factures et règlements seront établis, suivant le modèle fourni, au nom et pour le compte du prestataire. À défaut, seule la responsabilité du porté serait engagée.) Article 3- Rémunération En fonction de la marge dégagée après prise en compte : - des frais liés à l activité et à la prestation, - des royalties et frais de gestion tels que définis suivant la formule figurant en page 3 du présent dossier, une facture correspondant au gain lié à la prestation réalisée par le porté sera établie par le prestataire à l entête et pour le compte du porté. Article 4-Durée Le présent contrat est établi pour une durée de 1 (un) an renouvelable par tacite reconduction. Il pourra être mis fin au présent contrat dans les conditions suivantes : Manquement grave de l une ou l autre des Parties signifié par LRAR et qui n aurait pas été rétabli dans un délai de 1 (un) mois; Cas de force majeure tel que défini par la jurisprudence actuelle; Par résiliation volontaire de plein droit par l'une des parties par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans le cas où la rupture du présent contrat interviendrait avant la fin des trois premiers mois de présence, le porté sera facturé d une somme forfaitaire de HT pour les frais administratifs engagés par le prestataire (démarches d inscription auprès du CFE ou de la Chambre des Métiers, montage du dossier ACCRE, etc.); De plein droit, si le Porté n est plus inscrit en qualité d Auto Entrepreneur auprès du CFE ou de la Chambre des Métiers. Article 5- Obligation de confidentialité Le Prestataire et le porté considèreront comme strictement confidentiels tous documents, données, informations ou concepts dont ils pourraient avoir connaissance dans le cadre du présent contrat et s interdisent toute divulgation. Article 6- Obligation de réception Le Porté fera viser pour acceptation la facture afin que celui-ci valide la conformité de la chose délivrée. Dans le cas d activité liée à des travaux de BTP, une réception de travaux «sans réserves» sera validée et signée par le client. Article 7- Responsabilité Assurances Le Porté engage sa responsabilité pour tout dommage et / ou différend résultant de son activité. Il pourra toutefois bénéficier de la protection du Prestataire en terme d assurance pour l activité portée, étant entendu que la franchise appliquée en cas de différend et /ou dommage ouvrage restera à sa charge. Article 8- Sous-traitance Le Porté peut être sous-traitant des travaux sur lesquels il s engage, par contre il s interdit de sous-traiter à quiconque la réalisation des travaux sur lesquels il s engage sans l accord du prestataire. Article 9 Sécurité Dans le cadre de son activité, le porté s engage : à appliquer les principes généraux de prévention en terme de sécurité et d hygiène (art. L à et L ), dans le cadre de chantier du BTP faisant intervenir plusieurs entreprises, à rédiger un PPSPS et à nous le communiquer ainsi qu au coordonnateur du chantier (art. L et R à ). Article 10. Compétence juridictionnelle Tout litige né à l'occasion de l'exécution ou de la rupture du présent contrat sera soumis aux tribunaux de Toulouse. Fait à Le Le Prestataire Le Porté Page 4/6

5 Sensibilisation : Les pièces à fournir nous sont indispensables car la Chambre des Métiers ou le CFE ne validera pas le dossier en cas de documents manquants, incomplets ou invalides. Pour toutes questions, n hésitez-pas à contacter nos conseillers au APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE IMPORTANT : L observation de ces consignes vous permettra un démarrage beaucoup plus rapide de votre activité. Afin d attester de votre situation personnelle et de pouvoir ultérieurement vous inscrire au CFE ou à la Chambre des Métiers, joindre à votre demande d inscription, la copie des pièces ci-dessous : r Carte d'identité ou carte de séjour ou titre de résident recto/verso ou passeport : Ce sont les seules pièces d'identité acceptées pour la déclaration auprès du CFE ou la Chambre des Métiers. Elles, seules, attestent de votre nationalité. r Copie du livret de famille. r Carte de séjour des personnes à charge de plus de 18 ans souhaitant bénéficier de votre assurance maladie. r Attestation de Sécurité Sociale à jour : «à jour» signifie à l'adresse de votre résidence actuelle ou votre Carte Vitale. r Si vous avez été à votre compte, le certificat de radiation de votre entreprise. r Justificatif de retraite. r Dernier avis d imposition. r Attestation de non condamnation (document joint au dossier). r Attestation de qualification (document joint au dossier). Merci de Coller (pas d agrafe) 1 photo d identité Afin d attester de vos compétences professionnelles auprès de la compagnie d assurance et du CFE ou de la Chambre des Métiers, joindre la copie des pièces ci-dessous : r Diplômes, certificat de travail, formation, stage, bulletin de paie : Tout ce qui peut attester de votre compétence et/ou de votre expérience professionnelle. r Curriculum Vitae. Afin d exercer votre activité de façon indépendante, joindre la copie des pièces ci-dessous : r Une photo d identité (pas de copie) : Afin d établir votre carte professionnelle qui attestera de votre inscription en tant qu Auto Entrepreneur et de vos compétences auprès de vos clients. r Un RIB à votre nom : Pour procéder à votre virement de gain ainsi qu au remboursement de vos achats et frais. Si vous souhaitez que votre gain soit viré sur le compte d un tiers, une attestation de vous même et du titulaire est obligatoire. r Permis de conduire, carte grise, contrat d assurance : Afin de bénéficier du remboursement des frais kilométriques, vous devez attester par le contrat d assurance (pas la carte verte) que vous êtes le conducteur principal ou secondaire du véhicule. Afin que nous puissions remplir votre dossier de demande d ACCRE : r Justificatifs ou copie des pièces nécessaires pour remplir le dossier de demande d ACCRE (document joint au dossier). Domicilation : r Si vous êtes locataire, joindre une attestation d autorisation du propriétaire (document joint au dossier). r Si vous êtes propriétaire, joindre les copies de la taxe foncière ou de l acte d achat. Page 5/6

6 C A D R E R É S E R V É A U S I È G E DEMANDE D INSCRIPTION Reçue le / / État civil : r M. r Mme r Mlle Merci de Coller (pas d agrafe) 1 photo d identité Nom : Nom de jeune fille : Prénom : P I È C E S M A N Q UA N T E S DA N S L E D O S S I E R r Carte d'identité, carte de séjour, titre de résident recto/verso ou passeport r Copie du livret de famille r Attestation de Sécurité Sociale à jour r Reconnaissance Travailleur Handicapé r Justificatif de retraite r Diplômes, certificat de travail, formation, stage, bulletin de paie r Curriculum Vitae r Une photo d identité r Un RIB à votre nom r Permis de conduire r Carte grise à votre nom r Contrat d assurance r Dernier avis d imposition r Demande d ACCRE r Attestation de non condamnation r Attestation d autorisation du propriétaire r Copie acte d achat r Copie taxe foncière r Attestation de qualification Dossier parrainé par : N de compte : Activité (s) acceptée (s) : Sté : Date de démarrage le : / / Commentaires : Responsable de Secteur : Recruteur : r Oui r Non Instruit le : / / Par : Page 6/6 Imprimerie CAZAUX Muret - [ ]