DOSSIER DE CANDIDATURE DIPLÔME GRANDE ÉCOLE BAC+5 GRADE DE MASTER Rentrée février 2017 Madame Monsieur Nom de famille :... Nom de jeune fille (femmes mariées) :... photo d identité Prénom :... Site de formation souhaité : Angers Paris (Boulogne-Billancourt) VOS CONTACTS CAMPUS ANGERS Jacqueline AUBINIERE Tél. : 02 41 73 47 85 jacqueline.aubiniere@essca.fr CAMPUS PARIS Arnaud THOMAS Tél. : 01 41 86 20 05 arnaud.thomas@essca.fr
1 - État civil Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :.../.../... Lieu de naissance (ville et pays)... Nationalité :... Situation familiale : célibataire marié(e) pacsé(e) divorcé(e) N de Sécurité Sociale : / / / / / / 2 - Coordonnées personnelles Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél. fixe :.. Tél. portable :.. Mail personnel :.@... 3 - Diplômes (du plus récent au plus ancien, y compris le baccalauréat) Libellé du diplôme Spécialité Établissement (ville/pays) Année d obtention 4 - Niveau d anglais Faible Moyen Bon Excellent
5 - Situation professionnelle actuelle (ou dernière activité professionnelle exercée si demandeur d emploi) En activité En recherche d emploi Nom de l entreprise :... Secteur d activité :... Adresse de l entreprise :... Site web de l entreprise :... Code postal :. Ville :.. Téléphone professionnel :... Mail professionnel :... 1) Ancienneté dans l entreprise :... 2) Intitulé du poste actuel :..... 3) Ancienneté dans le poste :. 4) Statut actuel : cadre, agent de maîtrise, employé, dirigeant, etc. :...... 5) Type de contrat : CDI, CDD, intérim, vacataire, etc. :... 6) Missions principales du poste :... 7) Avez-vous évolué en termes de poste(s) dans votre entreprise depuis que vous y êtes entré? Si oui, décrire les différents postes occupés et les périodes : 6 - Expérience internationale Mentionner les pays dans lesquels vous avez séjourné : - en tant que résident :....... - pour voyages d affaires :... - pour voyages touristiques :...
7 - Centres d intérêt / activités extra-professionnelles 8- Quel est votre projet professionnel à l issue de la formation et à plus long terme?
9 - En quoi la formation ESSCA vous permettra-t-elle de concrétiser votre projet professionnel? 10 - Pourquoi le jury ESSCA devrait-il retenir votre candidature? 11 - Autre(s) information(s) qu il vous semble intéressante(s) de porter à la connaissance du jury dans le cadre de votre candidature?
12 - Avez-vous candidaté à d autres formations et si oui lesquelles? 13 - Financement de la formation Frais de formation : 16 000 net (entreprise, OPCA ou CIF) 13 600 (financement individuel) Si votre candidature est retenue, votre formation sera financée : - par l entreprise, via le plan de formation OUI NON - par l entreprise, via une période de professionnalisation OUI NON - à titre individuel OUI NON - avec prise en charge par un organisme paritaire collecteur agréé (par exemple OPCALIA, AGEFOS PME, FONGECIF, AGECIF ) OUI NON - Autre (précisez) :...... - Avez-vous démarré les démarches de financement de la formation? OUI NON NB : dans le cadre d une demande de CIF, les dossiers doivent être déposés complets auprès de son OPACIF en général 3 mois avant le début de la formation (se renseigner auprès de son OPACIF compétent : FONGECIF, OPCA de branche, UNAGECIF, etc.). 14 - Comment avez-vous eu connaissance des programmes de formation continue de l ESSCA? Attestation sur l honneur J atteste sur l honneur que les informations transmises dans le cadre de ma candidature sont exactes. Date et signature :
Pièces à joindre à votre dossier Tout dossier incomplet ne sera pas examiné. 1 photographie d identité (à coller dans le dossier) Curriculum vitae Copies de tous les diplômes, y compris le baccalauréat Photocopie de la carte d identité nationale ou du passeport Règlement de 100 au titre des frais d'établissement du dossier (chèque à libeller à l'ordre de l'essca). Ces frais restent acquis à l ESSCA Autorisation d'absence de l'employeur pour suivre la formation À fournir au plus tard le premier jour de la formation Dossier de candidature à retourner à : Si vous candidatez pour suivre le programme à ANGERS : ESSCA Jacqueline Aubinière Direction Executive Education 1 rue Joseph Lakanal - BP 40348 49003 ANGERS Cedex 01 Si vous candidatez pour suivre le programme à PARIS : ESSCA Arnaud Thomas Direction Executive Education 55 Quai Alphonse Le Gallo 92513 BOULOGE-BILLANCOURT Cedex Cadre réservé à l ESSCA Date de réception du dossier (JJ/MM/AAAA) :.../.../... Dossier complet : OUI NON Observations :........