... des solutions pour les salariés quittant l entreprise Pour éviter toute rupture de garanties santé

[ COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ] ANCIENS SALARIÉS anté relais... des solutions pour les salariés quittant l entreprise Pour éviter toute rupture de garanties santé

Vous quittez votre entreprise? Continuez à bénéficier d une complémentaire santé performante! Santé Relais Vous quittez votre entreprise et de ce fait vous ne pourrez plus bénéficier de la complémentaire santé souscrite par votre société auprès d APRIL Entreprise Prévoyance. Santé Relais vous concerne quel que soit le motif de départ de l entreprise. En cas de retraite ou préretraite, nous vous proposons Santé Accueil. Vos avantages Santé Relais Vous n avez pas à remplir de questionnaire médical. Votre adhésion prendra effet sans rupture de garanties si votre demande nous parvient au cours du mois suivant votre départ de l entreprise ou à défaut le lendemain de la réception de votre demande d adhésion. Vous n avez aucun délai d attente et vous bénéficiez d une garantie viagère immédiate. Vous n avez aucun droit d entrée à régler. Vous bénéficiez d une tarification performante en âge à l adhésion : vos cotisations n évoluent pas en fonction de votre âge contrairement à la majorité des contrats individuels. Vous conservez une qualité de gestion irréprochable avec des remboursements en 24 heures. Des garanties adaptées à vos besoins Des remboursements renforcés chez les spécialistes que vous consultez le plus : ophtalmologue, dermatologue, gynécologue, chirurgien Une prise en charge optimale des soins les plus coûteux : verres multifocaux, prothèses et implants dentaires, prothèses auditives. L accès à des garanties de prévention non remboursées par la Sécurité sociale : vaccins et pilules contraceptives, bilan sur la dépendance au tabac et bilan nutritionnel... Un forfait médecine naturelle : prise en charge des consultations d ostéopathe, de chiropracteur, de diététicien et d étiopathe. Des garanties d assistance incluses dans votre contrat quel que soit le niveau souscrit. Tiers Payant Santé Généralisé : pour ne plus faire l avance des frais de santé Un réseau de professionnels de la santé à votre service : Vous bénéficiez gratuitement de notre partenariat avec plus de 120 000 professionnels de santé répartis sur l ensemble du territoire : radiologues, laboratoires d analyses médicales, opticiens, kinésithérapeutes, 2

Les avantages d un réseau d opticiens partenaires Des économies sur l optique Parce que bien voir ne doit pas dépendre de votre budget, APRIL Entreprise Prévoyance a négocié pour vous des conditions avantageuses auprès de 5 enseignes partenaires : Optic 2000, Krys, Lynx, Vision Plus, Lun s. ou DES LUNETTES DE QUALITÉ À PRIX NÉGOCIÉS Pour un équipement complet (verres + monture) sélectionné par APRIL Entreprise Prévoyance à partir de 45 (correction simple*) à partir de 165 (correction progressive*) 100% REMBOURSÉ** 2 PAIRES POUR LE PRIX D'UNE 1 paire de lunettes achetée = 1 paire de solaires à votre vue offerte Exemple Vous dépensez 48,00 La Sécurité sociale rembourse 4,83 Nous prenons en charge 43,17 = Rien à payer pour vous OPTIC I ENS * Pour les corrections importantes ou choix de montures spécifiques, vous bénéficiez de 10% de réduction. ** Voir conditions chez nos opticiens partenaires. 3

4 Tableau des Garanties Remboursement Sécurité sociale inclus Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 HOSPITALISATION En secteur conventionné Frais de séjour 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels Honoraires médicaux, chirurgicaux et obstétricaux 100 % BR 150 % BR 200 % BR 300 % BR 400 % BR En secteur non conventionné Frais de séjour 80 % frais réels 80 % frais réels 80 % frais réels 80 % frais réels 80 % frais réels Honoraires médicaux, chirurgicaux et obstétricaux 80 % frais réels 80 % frais réels 80 % frais réels 80 % frais réels 80 % frais réels Autres frais hospitaliers Frais d accompagnement par jour (1) 10 20 30 40 50 Forfait journalier 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels Chambre particulière 30 30 50 75 100 SOINS COURANTS Consultations visites généralistes 100 % BR 100 % BR 150 % BR 200 % BR 300 % BR Consultations visites spécialistes 100 % BR 150 % BR 250 % BR 300 % BR 400 % BR Participation forfaitaire de 18 pour les actes de plus de 91 Prise en charge Prise en charge Prise en charge Prise en charge Prise en charge Radiologie - Auxiliaires Médicaux - Analyses - Honoraires médicaux et chirurgicaux en ville 100 % BR 150 % BR 150 % BR 200 % BR 300 % BR Pharmacie prise en charge par la Sécurité sociale 100 % TM 100 % TM 100 % TM 100 % TM 100 % TM Appareillage, Orthopédie, Prothèses 100 % BR 150 % BR 250 % BR 300 % BR 400 % BR Prothèses auditives (2) 100 % BR 100 % BR + 200 100 % BR + 400 100 % BR + 600 100 % BR + 750 Prothèses médicales liées à la chimiothérapie prises en charge ou non par la Sécurité sociale (2) 300 300 300 300 300 Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Transport du malade 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR DENTAIRE Soins dentaires pris en charge par la Sécurité sociale y compris Inlay et Onlay 100 % BR 100 % BR 150 % BR 200 % BR 300 % BR Prothèses dentaires inscrites à la nomenclature prises en charge ou non par la Sécurité sociale (3) 150 % BR 200 % BR 300 % BR 400 % BR 500 % BR Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale (3) 150 % BR 200 % BR 300 % BR 350 % BR 400 % BR Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale (3) - - 100 % BR 150 % BR 200 % BR Implants dentaires / par implant - 200 300 400 500 Parodontologie et scellement des sillons (2) 50 75 100 150 200 OPTIQUE (2) Adulte : Monture, verres unifocaux, lentilles acceptées ou refusées, chirurgie de la myopie 50 100 200 300 400 Majoration forfait si verres multifocaux + 25 + 50 + 100 + 150 + 200 Enfant : Monture, verres, lentilles acceptées ou refusées (jusqu'à 17 ans inclus) 50 100 125 150 200 Nouveau! Partenariat Optique 0 de reste à charge sur vos lunettes, chez nos opticiens partenaires (4) MATERNITÉ Chambre particulière 30 30 50 75 100 Allocation maternité ou adoption (Indemnité complémentaire) PREVENTION ET AUTRES SOINS (2) Ostéodensitométrie non prise en charge par la Sécurité sociale 100 200 300 400 500 75 75 75 75 75 Vaccin antigrippe 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels Autres vaccins prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale 30 30 30 30 30 Pilule contraceptive, stérilet prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale - - 50 75 100 Bilan sur la dépendance du tabac 45 45 45 45 45 Bilan nutritionnel 25 25 25 25 25 Forfait médecine naturelle (ostéopathes, chiropracteurs, diététiciens, étiopathes) - - 75 100 125 (1) limité à 30 jours par an pour les adultes et les enfants à partir de 16 ans (2) forfait par année d'adhésion et par bénéficiaire (3) le cumul de ces 3 postes est plafonné par bénéficiaire et par année d'adhésion à 2000 la 1 ère année puis 3000 les années suivantes. (4) Offre valable sur une sélection de montures et pour certaines corrections : unifocaux avec correction sphérique < ou = à -6 et +6 et cylindrique < 2, multifocaux avec correction sphérique < ou = à -4 et +4 et cylindrique < 2 (Niveaux 1et 2 exclus). GARANTIES ASSISTANCE Incluses sur tous les niveaux Suite à Hospitalisation non programmée de + de 24 h Suite à Hospitalisation de + de 48 h ou décès Enfants malades (arrêt maladie > 3 jours) Enfants scolarisés (arrêt maladie > 10 jours) Chimiothérapie et radiothérapie ambulatoires Chirurgie ambulatoire Garde des enfants au domicile de 7h à 19h pendant 5 jours Garde des animaux domestiques à concurrence de 250 TTC Transfert des enfants chez un proche (via train ou avion) en France métropolitaine Aide Ménagère : 15h sur 2 semaines Taxi : prise en charge en complément de la Sécurité sociale (maxi 250 par hospitalisation et 500 par an) Présence d un proche (via train ou avion) en France métropolitaine Présence d un proche (via train ou avion) en France métropolitaine 15h de cours par semaine jusqu au dernier jour de l année scolaire maximum 5h d aide ménagère suite à chaque séance dans la limite de 30h + accompagnement psychologique Taxi : prise en charge en complément de la Sécurité sociale (maxi 100 par intervention) + appel du lendemain

Cotisations 2012 Cotisations mensuelles TTC en euros valables jusqu au 31 décembre 2012 Tarifs en âge à l adhésion pour chaque personne à garantir Gratuité à partir du 3 ème enfant Le tarif enfant est valable jusqu au 31 décembre de l année des 25 ans. Au-delà les enfants peuvent rester assurés sur le contrat au tarif adulte. Les enfants titulaires d une carte d invalidité bénéficient du tarif enfant quel que soit leur âge. Régime général Tarif mensuel TTC par personne en euros (1) (2) Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Jusqu à 50 ans 40,01 48,01 64,90 77,02 92,28 De 51 à 59 ans 49,79 60,02 80,90 96,98 116,18 A partir de 60 ans 60,02 71,99 97,36 114,43 137,13 Enfant, gratuité à partir du 3 ème enfant (jusqu à 21 ans ou 26 ans si poursuite d études) 24,70 27,50 34,49 38,70 42,40 (1) hors assistance, tarif 1,10 TTC par mois quelle que soit la composition familiale. (2) Tarifs TTC (incluant la TSCA à 7%) applicables jusqu au 31/12/2012, hors évolutions réglementaires. Régime Alsace Moselle Tarif mensuel TTC par personne en euros (1) (2) Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Jusqu à 50 ans 22,24 30,22 47,12 58,91 73,64 De 51 à 59 ans 27,55 37,79 58,67 74,11 92,66 A partir de 60 ans 33,34 45,34 70,68 87,52 110,00 Enfant, gratuité à partir du 3 ème enfant (jusqu à 21 ans ou 26 ans si poursuite d études) 13,06 15,85 22,84 27,05 30,75 (1) hors assistance, tarif 1,10 TTC par mois quelle que soit la composition familiale. (2) Tarifs TTC (incluant la TSCA à 7%) applicables jusqu au 31/12/2012, hors évolutions réglementaires. Important L assistance est incluse sur tous les niveaux. Assistance : Tarifs France et Alsace Moselle : 1,10 TTC par mois et par famille Retrouvez le détail des garanties assistance en page 4. 5

Je joins à mon envoi 1 Ma demande d adhésion : remplie, datée et signée. 2 Mon relevé d identité bancaire ou postal. 3 La photocopie de l Attestation du régime obligatoire (si plusieurs assurés, joindre une photocopie de chaque attestation). 4 Un chèque d acompte de 45 à l ordre d APRIL Entreprise Prévoyance. J'envoie le tout à APRIL Entreprise Prévoyance Immeuble Aprilium - 114 boulevard Marius Vivier Merle - 69439 Lyon Cedex 03 Et après l'adhésion? Votre demande d adhésion est traitée le jour de sa réception par APRIL Entreprise Prévoyance. La prise d effet de vos garanties peut intervenir au plus tôt le lendemain de la date de réception, sous réserve du versement de l acompte de 45. Dans les jours qui suivent la signature de votre contrat, votre assureur conseil vous remet votre dossier d assuré comprenant : Votre carte de tiers payant Votre certificat d adhésion Votre avis d échéance (situation de votre compte) Un nouvel exemplaire de la notice d information Un résumé de vos garanties 6

Demande d'adhésion n adhérent : n assureur-conseil : REL 0260 AESR 08-06/08 M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le :... Adresse :...... Code Postal : Ville :... n participant sur contrat collectif : Situation de famille :... N de Sécurité sociale de l adhérent : Tél. domicile : Tél. portable : Adresse email :... J'accepte que les informations relatives à l'exécution de mon contrat me soient transmises par courrier électronique via cette adresse e-mail, étant entendu que je pourrais y mettre fin à l'occasion de chaque envoi. Garanties souscrites : Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Personnes Régime obligatoire Nom Prénom Né(e) le Sexe à garantir Alsace SS TNS Agric. Moselle Cotisations TTC mensuelles Adhérent(e)......... M F =... Conjoint(e)......... M F =... 1 er enfant......... M F =... 2 e enfant......... M F =... 3 e enfant......... M F =...GRATUIT... 4 e enfant......... M F =...GRATUIT... Je choisis mon mode Assistance incluse dans votre contrat : (1,10 inclus) et ma périodicité de paiement Périodicité Prélèvement TOTAL =... Chèque automatique Indiquez le jour souhaité pour le prélèvement mensuel Annuelle de votre cotisation entre le 1 er et le 10 du mois. Date d effet souhaitée Semestrielle Je verse ce jour à l'ordre Trimestrielle Impossible d'april Entreprise Prévoyance un chèque Mensuelle Impossible d'acompte de 45 minimum. "Je demande mon adhésion à l'association des Assurés d'april, ainsi qu'à la convention souscrite par elle auprès d'allianz Vie pour moi-même et mes ayants-droit inscrits sur la demande d'adhésion. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l'association des Assurés d'april. Je déclare avoir pris connaissance de la notice d information, référencée AESR 08-06/08, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d adhésion et notamment de mon droit à renonciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que les conditions applicables aux opérations de gestion d APRIL Entreprise Prévoyance. Dans le cadre d une modification par voie d avenant, je prends acte que les conditions applicables sont celles de la notice d information référencée ci-dessus. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l'appréciation et au traitement de mon dossier d'adhésion et que les informations administratives font l'objet de traitements informatiques par APRIL Entreprise Prévoyance et l'assureur ou leur mandataire pour les besoins de l'exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d'un droit d'accès et le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m'adressant par écrit à APRIL Entreprise Prévoyance Immeuble Aprilium - 114 boulevard Marius Vivier Merle - 69439 LYON Cedex 03. Je déclare en outre avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d'april Entreprise Prévoyance peuvent faire l'objet d'un enregistrement, pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m'adressant par écrit à APRIL Entreprise Prévoyance (à l'adresse susmentionnée), étant entendu que chaque enregistrement est conservé pendant un délai maximum de deux mois. Ma Caisse d'assurance Maladie étant destinataire d'un certain nombre d'informations, je peux m'opposer par écrit à tout moment à l'envoi par cette dernière de l'image reflet de mes décomptes de Régime Obligatoire à APRIL Entreprise Prévoyance. Je certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité à la présente demande d adhésion, n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l'assureur." Le cachet et le visa de l assureur-conseil La signature de l adhérent(e) précédée de la mention lu et approuvé Fait à le Autorisation de prélèvement J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Le créancier : APRIL Entreprise Prévoyance N national d émetteur : 527 224 Immeuble Aprilium - 114 boulevard Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03. Codes Le compte à débiter Établissement Guichet N de compte Clé RIB À compléter obligatoirement Le débiteur Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Signature : Ville : Date : L Établissement teneur du compte à débiter Nom : Adresse : Code Postal : Ville : Je renvoie cet imprimé à APRIL Entreprise Prévoyance en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) 7

APRIL Entreprise Prévoyance Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03 Immeuble Aprilium 114, bld Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03 - Fax : 04 72 36 74 10 www.april-entreprise-prevoyance.fr SA au capital de 2 441 600 à Conseil d'administration - RCS LYON 493 481 816 Intermédiaire en assurances immatriculé l'orias sous le n 08 040 197 - www.orias.fr Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout 75436 PARIS Cedex 09 Contrat conçu et géré par APRIL Entreprise Prévoyance et assuré par Allianz Vie. 8

Si vous annulez votre adhésion, vous pouvez utiliser le formulaire détachable ci-dessous RENONCIATION Articles L 112-9 du Code des assurances. Conditions : Si vous souhaitez renoncer à votre adhésion, complétez et signez ce formulaire. Envoyez-le, sous enveloppe, par lettre recommandée avec accusé de réception en utilisant l'adresse figurant au dos. Expédiezle au plus tard le quatorzième jour à compter de la date d émission du certificat d'adhésion ou si ce délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le premier jour ouvrable suivant. Je soussigné(e), déclare renoncer à la demande d'adhésion au contrat ci-après. J atteste n avoir eu connaissance à la date d envoi de cette renonciation, d aucun sinistre mettant en jeu une garantie du contrat depuis la date d effet mentionnée au certificat d adhésion. - Nom du contrat : Santé Relais - Réf. REL 0260 n adhérent : - Nom et prénom de l'adhérent :... Date de naissance : - Adresse de l'adhérent :... Code postal : Ville :... N de téléphone : Date et signature de l adhérent :

APRIL Entreprise Prévoyane Immeuble Aprilium 114 Boulevard Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03

Notice d information A conserver par l assuré Le contrat d assurance Santé Relais fait partie d une convention d assurance collective à adhésion individuelle conclue entre l'association des Assurés d APRIL et la société Allianz Vie (n 60 250). Elle est soumise à la législation française, au Code des Assurances notamment ses dispositions relatives aux assurances de groupe (titre IV du livre I). Objet de la convention Santé Relais garantit, en complément de la Sécurité sociale française et dans les conditions prévues ci-après, le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux engagés par les Assurés, conformément aux garanties souscrites par l Adhérent. L adhésion est constituée par la demande d adhésion, la présente Notice d Information et le Certificat d adhésion précisant les garanties choisies, leur date d effet et les personnes Assurées. Chaque terme ou expression écrit en gras et en italique est défini(e) au Lexique. 1. Qui peut adhérer et être assuré? Cette convention est ouverte, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médical à tous les anciens bénéficiaires (salariés ou ayants droit) d un contrat Frais de santé collectif obligatoire géré par APRIL Entreprise Prévoyance, ou bénéficiant des accords passés entre l Organisme assureur et APRIL Entreprise Prévoyance. La personne doit se trouver dans une des situations suivantes : Rupture du contrat de travail pour un motif autre que la retraite ou pré-retraite, Membre de la famille de l ancien salarié qui cesse également de bénéficier de ces garanties en raison : - soit du départ du salarié si celui-ci se trouve dans le cas visé ci-dessus, - soit du décès du salarié, - soit de la perte de la qualité d ayant droit. Les salariés dont le contrat de travail est suspendu, pendant la période de suspension. La demande d adhésion doit être adressée dans les six mois qui suivent l évènement, à savoir la rupture du contrat de travail, le terme de la période de maintien de garanties prévu à l article 14 de l Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008, le décès du salarié ou la perte de la qualité d ayant droit. En outre, pour être admissible au contrat Santé Relais, l Adhérent doit : résider en France métropolitaine, relever d un Régime d assurance maladie français (régime général de la Sécurité sociale ou régime Alsace Moselle). 2. Le contenu de la garantie 2.1 - QUE PREND EN CHARGE LE CONTRAT? Le contrat d assurance Santé Relais prend en charge le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux engagés par les Assurés et pris en charge par la Sécurité sociale, ainsi que des dépenses de soins médicalement prescrites à caractère thérapeutique non prises en charge par la Sécurité sociale mais mentionnées au Certificat d adhésion. Seuls les dépenses et frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être indemnisés. Le contrat Santé Relais répond au dispositif du «contrat responsable» c est-à-dire qu il s inscrit dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d assurance complémentaire santé bénéficiant d une aide, conformément à l article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et à ses décrets d application. En conséquence, les garanties et niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les «Contrats responsables» : sont respectées les obligations minimales de prise en charge des consultations et prescriptions du médecin traitant, est prise en charge la participation de l Assuré, au sens du paragraphe I de l article L322-2 du Code de la Sécurité sociale pour les prestations de prévention listées par l arrêté du 8 juin 2006 paru au JO du 18 juin 2006, pris pour l application des articles L871-1 et R871-2 II du Code de la Sécurité sociale, ne sont pas pris en charge les dépassements d honoraires autorisés et la hausse du ticket modérateur du patient en cas de non respect du parcours de soins, ou en cas de refus par l assuré social d autoriser le professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel. ne sont pas prises en charge la participation forfaitaire et les franchises respectivement prévues aux paragraphes II et III de l article L322.2 du Code de la Sécurité sociale, dont les montants sont fixés par décret. Etendue géographique : Les garanties s exercent dans le monde entier dès lors qu il y a prise en charge par la Sécurité sociale de l Assuré sous réserve des dispositions relatives aux frais d hospitalisation. Les prestations sont remboursées en France et en euros. 2.2 - LES GARANTIES Les montants des remboursements sont exprimés : en pourcentage du tarif en vigueur fixé par la Sécurité sociale (Base de remboursement), ou correspondant au Ticket modérateur pour les dépenses en Pharmacie, calculé soit sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité, soit sur la base du remboursement de la Sécurité sociale pour les médicaments où le tarif forfaitaire de responsabilité ne peut être appliqué. ou sous la forme d un forfait. Ces forfaits sont valables par Année d adhésion et par Assuré. Ils ne sont pas cumulables d une année sur l autre. Les remboursements sont toujours effectués déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale et de tout autre organisme d assurance complémentaire dont l Assuré pourrait également bénéficier. Dans tous les cas, le cumul des divers remboursements obtenus ne peut excéder le montant de la dépense réelle. Si les remboursements de la Sécurité sociale sont modifiés au cours de l année, l Organisme Assureur se réserve le droit de conserver la Base de remboursement qui était la sienne en valeur absolue avant cette modification. Pour chaque garantie définie ci-après, le montant des remboursements est défini au sein du tableau de garanties en fonction du niveau souscrit et de la nature des dépenses médicales. AESR 08-06/08 9

HOSPITALISATION : En cas d hospitalisation médicale, chirurgicale ou obstétricale et frais annexes afférents : Le contrat intervient pour toute hospitalisation prise en charge par la Sécurité sociale. Le montant des remboursements varie selon que l établissement hospitalier est conventionné ou non. Sont également pris en charge les frais exposés : pour tout séjour pris en charge par la Sécurité sociale, si ce séjour fait suite à une hospitalisation de plus de trente jours ou à une intervention chirurgicale exonérée du ticket modérateur, par une hospitalisation à domicile. Honoraires médicaux et chirurgicaux : Cette garantie prend en charge le remboursement des frais médicaux relatifs à une hospitalisation ou à une intervention chirurgicale. Le montant des remboursements varie selon qu il y a ou non hospitalisation, et dans ce dernier cas selon que l établissement hospitalier est conventionné ou non. AUTRES GARANTIES : Consultations et visites : Sont pris en charge les honoraires pratiqués pour une consultation en cabinet ou en milieu hospitalier, ou pour une visite effectuée par le médecin au domicile de l Assuré, et prise en charge par la Sécurité sociale. Les remboursements varient selon qu il s agit d un généraliste ou d un spécialiste. Auxiliaires médicaux, radiologie, analyses : Sont pris en charge: les honoraires des auxiliaires médicaux (infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, pédicures/podologues, kinésithérapeutes et sages-femmes), les frais d analyses, d examens et de radiologie, les frais consécutifs à des actes de prélèvement, les frais d actes cliniques et techniques. Ces frais doivent avoir fait l objet d un remboursement préalable de la Sécurité sociale. Le forfait de 18 euros : Le contrat prend en charge la participation forfaitaire de 18 euros que la Sécurité sociale peut laisser à la charge de l Assuré pour les actes dispensés dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros (ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50). Forfait journalier : Le contrat prend en charge le remboursement du forfait hospitalier, dont le montant réglementé, destiné à couvrir des frais d hébergement et d entretien, est facturé par les établissements hospitaliers publics ou privés pour tout séjour supérieur à 24 heures. Chambre particulière : Les frais de chambre particulière, en secteur conventionné ou non conventionné, sont pris en charge dans la limite d un forfait par jour d hospitalisation, indiqué au tableau des garanties. Sont toujours exclus de cette garantie les frais de chambre particulière relatifs à un séjour en maison de repos ou assimilé, ou à une hospitalisation psychiatrique. Frais d accompagnant : Les frais exposés pour le lit d accompagnement en cas d hospitalisation sont pris en charge dans la limite d un forfait indiqué au tableau des garanties, avec un maximum de 30 jours par Année d adhésion pour les Assurés d au moins16 ans. Frais de transport : Il s agit des frais exposés lors du transport lorsqu il est prescrit par un médecin et remboursé par la Sécurité sociale. La prise en charge des frais exposés dans les cas suivants est limitée : Les séjours dans un établissement d enfants à caractère sanitaire, ainsi que les traitements de maladies nerveuses ou mentales dans un établissement privé sont pris en charge pendant une durée maximale de trente jours par Année d adhésion et par Assuré. Le montant du remboursement des frais engagés à l étranger et liés à une hospitalisation est limité à 200% du montant remboursé par la Sécurité sociale. Ce que le contrat ne prend pas en charge : l hébergement et les soins relatifs au placement en «foyer retraite» ou effectués dans le cadre des unités ou services dits de longs séjours, en établissement public ou privé, les cures de toutes natures (sauf cures avec hospitalisation mentionnées ci-dessus, et cures thermales prises en charge par la Sécurité sociale), les soins esthétiques, la thalassothérapie. Forfait cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale : Les dépenses engagées sont remboursées à hauteur de 100% de la Base de remboursement, sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale. Prothèses non auditives : Cette garantie concerne les frais d orthopédie, d appareillage et les prothèses non auditives. Prothèses médicales liées à la chimiothérapie, non prises en charge : Les dépenses liées à ces prothèses sont remboursées dans la limite du forfait prévu. Il n est versé qu un seul forfait par Assuré et par Année d adhésion. Prothèses auditives : Les dépenses engagées sont remboursées à hauteur de 100% de la Base de remboursement, sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale. Les frais restant à charge sont remboursés dans la limite du forfait supplémentaire indiqué au tableau des garanties (sauf pour le niveau 1). Il n est versé qu un seul forfait par Assuré et par Année d adhésion. Soins dentaires : Le montant des remboursements liés à l orthodontie et aux prothèses dentaires est plafonné, conformément au tableau des garanties, par Assuré et par Année d adhésion. Parodontologie et scellement des sillons : Les dépenses liées à la parodontologie sont prises en charge dans la limite du forfait indiqué au tableau des garanties. Il n est versé qu un seul forfait par Assuré et par Année d adhésion. Forfait implants dentaires : Les dépenses liées à la pose d implants sont prises en charge, dans la limite du forfait indiqué, par implant, au tableau des garanties (sauf pour le niveau 1). Optique : Les dépenses liées à la monture, les verres, les lentilles acceptées ou refusées, et pour les adultes, la chirurgie réfractive de la myopie, sont prises en charge dans la limite d un forfait global indiqué au tableau des garanties. Il n est versé qu un seul forfait optique par Assuré et par Année d adhésion. Pour les adultes et les enfants à compter du jour de leur 18ème anniversaire, un forfait supplémentaire est prévu si le défaut visuel nécessite une correction multifocale. AESR 08-06/08 10

Maternité : En cas de naissance d un enfant de l Assurée, une indemnité complémentaire est versée sur justificatifs des frais engagés restant à charge. Il n est versé qu un seul forfait en cas de naissance multiple. Actes de prévention et autres soins : Les dépenses engagées sont prises en charge dans la limite du forfait prévu. Il n est versé qu un seul forfait par Assuré et par Année d adhésion. Parmi les actes ci-dessous indiqués, seuls ceux mentionnés au tableau des garanties pourront faire l objet d un remboursement : Ostéodensitométrie non remboursée, Vaccins prescrits mais non remboursés par la Sécurité sociale (y compris le vaccin antigrippal), Médecine naturelle : Ostéopathes Chiropracteurs, Diététiciens, Etiopathes reconnus professionnellement et habilités (sauf niveaux 1 et 2), Bilan sur la dépendance du tabac, Bilan nutritionnel, Contraception non prise en charge par la Sécurité sociale (sauf niveaux 1 et 2) : pilule contraceptive, stérilet. 3. Pièces à fournir pour le règlement des prestations Les documents originaux visés ci-après doivent être adressés à APRIL Entreprise Prévoyance dans les 3 mois qui suivent le paiement de la Sécurité sociale, l'arrivée d'un enfant, ou la date des actes et soins non pris en charge par la Sécurité sociale : les décomptes (ou volets) originaux de la Sécurité sociale sauf dans le cas de la télétransmission, les notes ou factures acquittées des professionnels de santé pour les actes et soins non pris en charge par la Sécurité sociale, les décomptes originaux établis par d'autres organismes de prévoyance, notamment lorsque le Conjoint est assuré personnellement par ailleurs. En cas d hospitalisation : un certificat médical détaillé, le bulletin de situation, factures et notes d honoraires. En cas de naissance : la copie du livret de famille ou l extrait de l acte de naissance, et les justificatifs de frais engagés. Les frais réels supérieurs à la Base de Remboursement de la Sécurité sociale devront être justifiés. 4. Prise d effet, durée, modification et cessation des garanties 4.1 - DATE D'EFFET DES GARANTIES La date d effet des garanties est la date figurant sur la demande d adhésion et au plus tôt le lendemain zéro heure de la date de réception de cette demande par APRIL Entreprise Prévoyance, sous condition suspensive du paiement de la première cotisation et de l acceptation par APRIL Entreprise Prévoyance concrétisée par l émission d un Certificat d adhésion. Toutefois, lorsqu APRIL Entreprise Prévoyance reçoit la demande d adhésion dans le mois suivant la cessation des garanties du contrat frais de santé collectif obligatoire, les garanties pourront prendre effet au plus tôt le 1er jour de ce même mois. Les garanties sont acquises à chaque membre de la famille de l Adhérent : à la même date que l Adhérent si l affiliation a été demandée conjointement, au plus tôt le lendemain à zéro heure de la date de réception de sa demande d affiliation par APRIL Entreprise Prévoyance en cas de modification de la situation de famille (mariage, pacs, déclaration de concubinage ou naissance) si celle-ci intervient postérieurement à l affiliation de l Adhérent. La faculté de renonciation : La faculté de renonciation applicable au contrat est régie par l article L112-9 du Code des assurances, sous la seule condition de n avoir eu connaissance de la survenance d aucun sinistre mettant en jeu une garantie du contrat à la date de renonciation à l adhésion. «Toute personne physique qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d'assurance ou un contrat à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités.» Pour exercer le droit à renonciation, un modèle de lettre est détaillé ci-après : «Je soussigné(e) M..(nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion au contrat «Santé Relais» n que j avais souscrit le..j atteste n avoir eu connaissance à la date d envoi de cette lettre, d aucun sinistre mettant en jeu une garantie du contrat depuis la date d effet mentionnée au Certificat d adhésion. Fait à..le signature..». La lettre de renonciation doit être adressée à APRIL Entreprise Prévoyance - Immeuble Aprilium - 114 Boulevard Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03. Les garanties cessent à la date de réception de la lettre de renonciation et APRIL Entreprise Prévoyance vous remboursera les cotisations déjà versées à l exception de celles correspondant à la période de garantie déjà écoulée. 4.2 - DURÉE DES GARANTIES L adhésion est effective pour une période se terminant le 31 décembre de l année au cours de laquelle elle a pris effet. Elle se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année pour une durée d un an, sauf dénonciation de celleci par l Assuré dans les conditions fixées à l article 4.4. Les garanties sont viagères dès la date d adhésion, c est-à-dire que l Organisme assureur ne pourra résilier le contrat sauf dans les cas mentionnés au paragraphe 4.4 «Les garanties du contrat cessent». 4.3 LA MODIFICATION DES GARANTIES L Adhérent peut demander à bénéficier d un autre niveau de garantie : tous les ans au premier janvier, sous réserve d en faire la demande avant le 31 octobre et que la demande soit parvenue dans les 15 jours qui suivent, en cas de changement de situation de famille. La modification prend alors effet au plus tôt le 1er jour du mois suivant la réception de la demande. Si la modification est faite en vue de bénéficier d un niveau de garantie inférieur à celui précédemment choisi, elle rend impossible tout nouveau changement à la hausse. 4.4 - LES GARANTIES DU CONTRAT CESSENT Les garanties cessent dès la résiliation du contrat selon les modalités suivantes : A l initiative de l Adhérent : a) à l'échéance annuelle au 31/12, par envoi d une lettre recommandée à APRIL Entreprise Prévoyance, avec un préavis de 2 mois au moins, soit avant le 31 octobre, b) en cas d évolution des cotisations, selon les dispositions du paragraphe «Evolution des cotisations». c) en cas de refus des modifications apportées par voie d avenant consécutives à l évolution des dispositions législatives ou réglementaires. L Adhérent pourra demander la résiliation de son contrat dans les trente jours. Elle prendra effet le 1er jour du mois AESR 08-06/08 11

civil suivant la demande, ou à compter de la date de modification proposée si elle est postérieure au jour précité. d) lorsque l Adhérent justifie être obligatoirement assuré sur un contrat collectif obligatoire dans le cadre d un nouvel emploi. Dans ce cas, les garanties cessent le dernier jour du mois civil au cours duquel les justificatifs demandés sont reçus par APRIL Entreprise Prévoyance. A l initiative de l Organisme assureur ou de l Association des Assurés d APRIL : e) en cas de non-paiement des cotisations, selon les dispositions prévues au paragraphe 5.3, f ) dès que l Assuré cesse de réaliser les conditions prévues dans le cadre duquel il a adhéré à la présente convention. La cessation des garanties entraîne simultanément, tant pour l Adhérent que ses ayants droit, la suppression du droit aux prestations pour tous les actes et soins intervenus à compter de la date de cessation même s ils ont débuté ou été prescrits avant ladite date. 4.5 - SANCTIONS EN CAS DE FAUSSE DÉCLARATION : Conformément aux articles L113-8 et L113-9 du Code des assurances, l omission, la réticence ou la fausse déclaration intentionnelle ou non de la part de l Assuré portant sur les éléments constitutifs du risque au moment de l adhésion ou en cours d adhésion, peuvent entraîner la nullité de l adhésion ou la réduction de la prestation. 5. Les cotisations Les cotisations sont déterminées à l adhésion en tenant compte des garanties souscrites, du nombre d Assuré(s) adulte(s) ou enfant(s) mentionné(s) au Certificat d adhésion, et de leur âge. Elles sont indiquées sur l appel de cotisation. Détermination de l âge de chaque Assuré : L âge de chaque Assuré est toujours déterminé par différence de millésimes, c est-à-dire la différence entre l année de prise d effet des garanties et l année de naissance. En cas de modification du niveau de garantie ou de changement de régime de Sécurité sociale d un Assuré, il sera tenu compte pour le calcul de la cotisation, de l âge des Assurés à la date de prise d effet de ladite modification. En cas d option pour un paiement fractionné de la cotisation, le montant de l acompte versé par l Adhérent à la signature de la demande d adhésion s impute sur celui des cotisations dues au titre du premier exercice. 5.3. LE NON PAIEMENT DES COTISATIONS Si une cotisation n a pas été versée à l expiration d un délai de 10 jours après la date d échéance, l Adhérent recevra une lettre recommandée de mise en demeure. Si la cotisation n est pas intégralement payée dans un délai de 40 jours après l envoi du pli recommandé, son adhésion est résiliée. 6. Prescription Conformément à l article L114-1 du Code des assurances, toutes actions dérivant de la convention sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l Assureur en a eu connaissance ; en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque là. 7. Changement dans la situation des assurés L'Adhérent doit informer APRIL Entreprise Prévoyance par écrit, dans le mois qui suit tout changement dans la situation d un Assuré. Si la modification entraîne un changement du montant de la cotisation. L Adhérent dispose d un délai de trente (30) jours après l envoi de cette proposition pour accepter ou refuser. En cas de refus, la résiliation du contrat prendra effet au terme de cette période de 30 jours. En cas de changement d adresse, à défaut d information, les courriers transmis à la dernière adresse connue produiront tous leurs effets. 8. Recours Conformément au Code des assurances, le bénéficiaire des prestations donne subrogation à l Assureur en vue d engager toute action récursoire à l encontre de tout tiers responsable. L Assureur renonce à toute action récursoire contre l Assuré. 5.1. L EVOLUTION DES COTISATIONS Les cotisations évoluent en fonction de la Consommation Médicale totale. Elles pourront évoluer en fonction de la consommation médicale du groupe assuré. Les augmentations de cotisation ont lieu chaque année au 1er janvier ou, éventuellement, en cours d'année si la participation à la charge de l assuré social venait à être augmentée par une réglementation ultérieure de la Sécurité sociale ou, si la législation sociale et fiscale venait à être modifiée. APRIL Entreprise Prévoyance communiquera les augmentations de cotisation. En cas de désaccord, l Adhérent pourra résilier son adhésion par lettre recommandée avec avis de réception adressée à APRIL Entreprise Prévoyance dans un délai d un mois à compter de la notification de la modification des montants de cotisation par APRIL Entreprise Prévoyance. La résiliation prendra effet le premier janvier de l exercice suivant. 5.2. LE PAIEMENT DES COTISATIONS Les cotisations sont payables d'avance annuellement à compter de la date d effet indiquée au Certificat d adhésion, directement par l Adhérent, seul responsable de leur versement. Elles peuvent faire l'objet d'un fractionnement semestriel, trimestriel ou mensuel, selon le mode de paiement choisi par l'adhérent (uniquement par prélèvement automatique dans les deux derniers cas). 9. Quelle démarche en cas de réclamation? Les réclamations écrites peuvent être adressées à APRIL Entreprise Prévoyance - Immeuble Aprilium - 114 boulevard Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03. Si, au terme de cet examen, les réponses données ne satisfont pas à l'attente des Assurés, APRIL Entreprise Prévoyance adressera leur réclamation à : Allianz - Service Relations Clientèle - Tour Neptune - 20, place de Seine, 92086 La Défense Cedex. Les Assurés pourront également adresser leur réclamation à Allianz Vie. Enfin, en cas de désaccord définitif avec Allianz Vie relatif à une garantie, l Association des Assurés d APRIL ou l'assuré aura la faculté de faire appel au Médiateur dont Allianz Vie lui indiquera, sur simple demande, les coordonnées et ceci, sans préjudice des autres voies d'actions légales. 10. Gestion administrative du contrat Le contrat est géré par APRIL Entreprise Prévoyance située AESR 08-06/08 12

Immeuble Aprilium, 114 Boulevard Vivier Merle 69439 Lyon Cedex 03. Les documents cités dans la présente Notice d Information ainsi que toute correspondance relative à l adhésion sont à adresser à APRIL Entreprise Prévoyance. Dès lors que l Adhérent communique son adresse électronique, il accepte que les informations relatives à l exécution de son contrat soient transmises à cette adresse. A tout moment, l Adhérent peut demander par écrit à APRIL Entreprise Prévoyance de cesser ce mode de communication. 11. Loi informatique et libertés Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, l'adhérent dispose d'un droit d'accès et de rectification de toutes les données à caractère personnel le concernant figurant sur les fichiers à l'usage de l'organisme assureur en s'adressant à APRIL Entreprise Prévoyance. Les informations recueillies sont indispensables pour l'enregistrement, la gestion et l'exécution des adhésions par l'assureur ou ses mandataires. Sauf opposition écrite de l'adhérent, les informations de nature administrative pourront être utilisées en vue de la prospection notamment commerciale par APRIL Entreprise Prévoyance. L'Adhérent peut également faire usage de son droit de rectification auprès d'allianz Vie. Lexique Adhérent : Personne physique membre de l'association des Assurés d APRIL, qui adhère à la présente convention de groupe Santé Relais. Allianz Vie : l Organisme assureur Allianz Vie est une Compagnie d assurance vie au capital de 643 054 425 euros (RCS PARIS 340 234 962), dont le siège social est situé 87 rue de Richelieu 75002. Elle est régie par le Code des Assurances, soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM : 61 rue Taitbout, 75436 Paris cedex 09). Année d adhésion : Période d un an qui sépare deux dates anniversaires de la prise d effet des garanties. Le point de départ de cette période est la date d effet de l adhésion portée au Certificat d adhésion pour chaque Assuré. Association des Assurés d APRIL : Association loi 1901, située 114 Boulevard Vivier Merle 69439 Lyon cedex 03 (enregistrée à la Préfecture du Rhône sous le n W691060414), dont l objet social est d étudier, de souscrire et de promouvoir au profit de ses Adhérents, tout type d assurance autorisé par la loi, sous forme d assurance collective et dont le risque est assuré par des organismes d assurance habilités, relevant soit du Code des assurances, soit du Code la mutualité ou encore du Code de la Sécurité sociale. Les Enfants : il s agit des enfants fiscalement à charge jusqu'au 31/12 de leur 25ème anniversaire ayant droit aux prestations en nature d un régime d assurance maladie obligatoire français. Les enfants titulaires de la carte d invalidité prévue à l article L241-3 du Code de l action sociale et des familles, attribuée alors que l enfant était encore à charge de l Assuré ou son Conjoint, peuvent être assurés sans limite d âge. Les Assurés peuvent également être désignés Bénéficiaires. Base de Remboursement : Tarif de base déterminé par la Sécurité sociale française et pris en compte pour le calcul du remboursement des actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés ou non conventionnés. Certificat d adhésion : Document remis à l Adhérent confirmant l adhésion à la présente convention de groupe et qui précise pour chacun des Assurés, les garanties souscrites et leur date d effet. Consommation médicale totale : La consommation de soins et biens médicaux à la charge des ménages et des organismes d assurances complémentaires (montant en euros des soins et biens médicaux figurant dans les Comptes nationaux de la Santé sous les rubriques «débours des ménages», «Mutuelles et Assurances privées»). Hospitalisation : Fait de recevoir des soins nécessitant un séjour d'au moins 24 heures dans un établissement hospitalier (un hôpital ou une clinique habilitée à pratiquer des actes et des traitements médicaux auprès de personnes malades ou accidentées, possédant les autorisations administratives locales permettant ces pratiques, ainsi que le personnel nécessaire). Notice d Information : La notice d information définit notamment les garanties, leurs modalités d entrée en vigueur et les formalités à accomplir en cas de sinistre. Elle est établie conformément à l article L141-4 du Code des assurances, d après les dispositions prévues dans la convention conclue entre l Organisme assureur et l Association des Assurés d APRIL. Sécurité sociale : Terme générique utilisé pour désigner le régime d Assurance Maladie auprès duquel l Assuré est affilié. TFR (Tarif Forfaitaire de Responsabilité) : Base de remboursement calculée sur la base d un tarif de référence applicable à certains médicaments, dont la liste est établie par Arrêté ministériel. TM (Ticket Modérateur) : Différence entre la Base de remboursement de la Sécurité sociale et la part prise en charge par la Sécurité sociale. Assuré : L Adhérent et éventuellement ses ayants droit relevant d un régime d Assurance Maladie Obligatoire français, définis cidessous, admis à l assurance. Ils sont alors inscrits sur le Certificat d adhésion. Le Conjoint : l'époux ou l'épouse, non divorcé ni séparé de corps par un jugement définitif, ou à défaut le partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité, ou à défaut le (a) concubin(e) déclaré(e) (certificat de vie commune délivré par la Mairie ou tout autre justificatif de domicile commun de nature contractuelle ou émanant d un organisme administratif ). AESR 08-06/08 13

APRIL changer l image de l assurance A sa création en 1988, APRIL a pris l engagement de changer l image de l assurance en plaçant le client au cœur de son organisation. Aujourd hui, ce sont plus de 2 millions d assurés qui confient chaque jour la protection de leur famille et de leurs biens aux 3500 collaborateurs et 70 sociétés du groupe. APRIL a su gagner leur confiance en leur proposant des contrats qui respectent un juste équilibre entre le prix, le niveau de protection et le service associé et a ainsi démontré que l assurance n est plus ce qu elle était. L assurance qui me fait gagner en santé Nos engagements : Protéger vos collaborateurs au plus près de leurs besoins Aider vos collaborateurs à prendre en main l'avenir de leur santé CONTACTEZ VOTRE ASSUREUR-CONSEIL Réf. 14500 - L ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux d APRIL Entreprise Prévoyance présents dans le document, sont déposés et sont la propriété d APRIL Entreprise Prévoyance. Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires. Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03 Tél. : 04 72 36 75 35 - Fax : 04 72 36 79 95 www.april-entreprise-prevoyance.fr SA au capital de 2 441 600 à Conseil d'administration - RCS LYON 493 481 816 Intermédiaire en assurances immatriculé l'orias sous le n 08 040 197 - www.orias.fr Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout 75436 PARIS Cedex 09 Contrat conçu et géré par APRIL Entreprise Prévoyance et assuré par Allianz Vie.