Accompagnement de projets des jeunes Eurois DOSSIER DE CANDIDATURE
Présentation de votre projet Résumé du projet : Comment est née cette idée? Que représente ce projet dans votre parcours personnel? Quels sont les objectifs de votre projet? À qui s adresse votre projet? Quels sont les indicateurs de réussite ou d évaluation de votre projet?
Réalisation du projet Quels moyens (humains, techniques, financiers) mettez-vous en œuvre pour réaliser votre projet? Lieu de réalisation du projet : Dates et principales étapes de réalisation de votre projet? De quels accompagnements, avez-vous bénéficié? (nom et coordonnées des structures et des personnes) Partenaires du projet Quelles aides avez-vous réunies pour la réalisation de votre projet? (indiquez les nom et coordonnées des structures et des personnes, type de partenariats )
Communication Comment comptez-vous faire connaître votre projet? Prolongements du projet Quels sont les prolongements ou les développements prévus ou envisagés?
Budget prévisionnel du projet (Cette fiche est une trame indicative, un budget plus détaillé peut être joint en annexe du dossier de candidature) En date du : / / Achats matériels (montant total) Charges/ Dépenses à détailler (fournitures, achats divers, matières premières ) Autofinancement (montant total) dont apport personnel : Produits/ Recettes dont recettes / ventes : dont autres produits : dont apports de l association : Prestations de services (impressions, publicité, communication, ) Frais de personnel, honoraires, salaires Partenariats (montant total) Subventions des collectivités publiques Locations (matériel, salles) Région Haute Normandie EDF, eau, chauffage Communes : Téléphone, frais postaux EPCI : Assurances (responsabilité civile, accidents ) Autres : Impôts et taxes Partenariat du secteur privé Autres (à détailler) : Aide du Département de l Eure (montant sollicité) Total des charges (Évaluation des dépenses) Total des produits (Évaluation des recettes) > Le budget présenté doit être équilibré (le total des charges doit être égal au total des produits) > Toutes les recettes peuvent être justifiées par un courrier ou par une attestation Pièces complémentaires : Vous pourrez joindre tout document nécessaire à la compréhension de votre projet
Identité des porteurs de projet Titre du projet : Prénom : Nom : Nationalité Française Né(e) le : / / Adresse : Age : Sexe : M ans F Ressortissant Union Européenne Etranger résident légal Code postal : Ville : Email : Téléphone 1 : Téléphone 2 : Votre situation actuelle Lycéen Étudiant Apprentissage Formation professionnelle Activité professionnelle En contrat aidé Activité professionnelle Autre Prénom : Nom : Nationalité Française Né(e) le : / / Adresse : Age : Sexe : M ans F Ressortissant Union Européenne Etranger résident légal Code postal : Ville : Email : Téléphone 1 : Téléphone 2 : Votre situation actuelle Lycéen Étudiant Apprentissage Formation professionnelle Activité professionnelle En contrat aidé Activité professionnelle Autre Les équipiers éventuels Nom Prénom Adresse Situation actuelle Age
Engagement contractuel Nom et prénom du chef de projet : Adresse : Téléphone : Département : Titre du projet : Les chefs de projet et leurs équipiers éventuels reconnaissent avoir pris connaissance et accepter le règlement. Je, soussigné, en ma qualité de chef de projet, m engage : à affecter l intégralité du versement correspondant à l aide obtenue à la réalisation du projet retenu, à fournir toute garantie de transparence sur la gestion financière de ce projet notamment en tenant une comptabilité spécifiquement attachée à sa réalisation, à conclure la réalisation du projet dans les deux ans qui suivent la notification écrite de l attribution de cette aide départementale, sauf cas de force majeure dûment notifié au correspondant départemental avant l extinction de ce délai, à remettre au correspondant départemental, un rapport d activité y compris financier dans les deux mois suivant la réalisation du projet, à conserver un contact régulier avec le correspondant départemental et la structure accompagnatrice désignée pendant la phase de réalisation du projet, notamment en lui indiquant tout changement de coordonnées ou de situation et en lui faisant part de toute difficulté qui pourrait remettre en cause la réalisation, en tout ou partie du projet primé, à restituer au Département de l Eure, en cas d abandon total ou partiel du projet, le montant de l aide, déduction faite, et après accord du correspondant départemental, des frais engagés et dûment justifiés, à utiliser le logo du Département de l Eure et à mettre en valeur ma qualité de lauréat de l action départementale «Accompagnement de projet des jeunes eurois», lors de toutes les manifestations de communication liées au projet, à participer à toute forme de communication et de promotion de l action du Département de l Eure, à autoriser le Président du Département de l Eure et ses services, à fixer, reproduire, communiquer au public, aux médias et à ses partenaires et exploiter mes nom et prénom, coordonnées, image et voix et éléments de biographies, ainsi que mes propos exprimés lors d interviews, à des fins promotionnelles, documentaires, d illustration ou d information sur l action «Accompagnement de projet des jeunes eurois» du Département de l Eure. Cette autorisation est accordée sur tout support photographique, vidéographique, phonographique, audiovisuel ou électronique notamment par le biais du réseau internet, des réseaux de téléphonie et télévision mobile, des réseaux hertziens, câblés ou satellitaires et sur tout support imprimé de presse, d édition et de publicité. Je cède au Département de l Eure, les droits non exclusifs de reproduction et de représentation sur les œuvres de l esprit créées avec le soutien de l action «accompagnements de projets jeunes», pour être utilisées en totalité ou par extraits, uniquement à des fins promotionnelles, documentaires, d illustration ou d information.
Je déclare sur l honneur avoir respecté les règles de la propriété intellectuelle et les usages professionnels dans le cadre de la création de mes œuvres. Je reconnais que les présentes autorisation et cession sont accordées à titre gracieux pour une période de trois ans à compter de la signature du présent engagement pour prendre effet dans le monde entier, en contrepartie de l aide financière qui m a été versée et de l aide logistique dont j ai bénéficié pour l élaboration de mon projet et de sa promotion. En conséquence, je renonce à toute demande ultérieure de rémunération. Cette autorisation et cette cession sont soumises au droit français et compétence exclusive est reconnue aux tribunaux français en cas de litige. Fait à, le / / en deux exemplaires. Le(s) chef(s) de projet
Fiche d identité de l association si créée par les candidats Coordonnées Nom : Nom du responsable : Prénom du responsable : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone 1 : Téléphone 2 : Téléphone 3 : Email : Site Internet : Eléments juridiques de l organisme Date de création : N DE SIRET : TRES IMPORTANT Joindre Un ORIGINAL du relevé d identité bancaire ou postal de l association ( si créée) ou du porteur de projet Les chèques annulés et les formulaires de commande de chéquiers sont inexploitables Fait à, le / / Signature et cachet de l organisme
Attestation de la structure accompagnatrice Coordonnées Nom : Nom du responsable : Prénom du responsable : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone 1 : Téléphone 2 : Téléphone 3 : Email : Site Internet : Je soussigné «nom, prénom», en qualité de «titre» de «nom de la structure», certifie avoir accompagné «nom(s), prénom(s) des porteurs de projet» dans la construction de leur projet «titre du projet». Fait à, le / / Signature et cachet de l organisme
Cadre réservé à l administration Dossier n : reçu le : Conseil général de l Eure Hôtel du Département Boulevard Georges Chauvin 27021 Evreux cedex Tél. : 02 32 31 50 29 Fax : 02 32 39 91 69 Internet : www.eureenligne.fr DOSSIER DE CANDIDATURE Accompagnement de projets des jeunes Eurois de 16 à 25 ans Ce dossier est à remplir entièrement et à déposer ou à envoyer au Département de l Eure au plus tard le 1 er septembre de l année en cours (cachet de la Poste faisant foi) à l adresse suivante : Hôtel du Département DEJS Boulevard Georges Chauvin 27021 Evreux cedex Vous devez impérativement joindre les pièces suivantes : Dossier de présentation du projet La photocopie de la pièce d identité des candidats et de ses équipiers éventuels Un justificatif de domicile des candidats et de ses équipiers éventuels Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez joindre le Département de l Eure, Direction de l Education, de la Jeunesse et du Sport (DEJS)