EN003512 Commission de la santé et de la sécurité du travail Direction régionale de l Estrie Accident mortel survenu sur un chantier de construction Le 3 août 2004 à Ste-Marguerite De Lingwinck Construction Rénovation P.M.L. Inspecteur : Dorian Nadeau Inspecteur Construction Rénovation P.M.L. 03 août 2004 (Version du 2005-04-04 11:43) 1
Rapport distribué à : Monsieur, Jean Brochu, coroner Madame Ginette Dorval, directrice de la santé publique Madame Marie Larue, direction Prévention-inspection, CSST Monsieur Marc Fournier, centre de documentation CSST Construction Rénovation P.M.L. 03 août 2004 (Version du 2005-04-04 11:43) 2
TABLE DES MATIÈRES Section I Résumé du rapport...4 Description de l accident...4 Abrégé des causes...5 Mesures correctives...5 Section II Organisation du travail...6 2.1 Structure générale du chantier...6 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail...6 Section III Description de l activité impliquée...7 3.1 Description du lieu de travail...7 3.2 Description de l activité principale du chantier...7 3.3 Description de l activité impliquée lors de l accident...7 Section IV L accident : faits et analyse...8 4.1 Chronologie du fait accidentel...8 4.2 Constatations et informations recueillies...8 4.3 Énoncés et analyses des causes...9 4.3.1 La méthode de positionnement sur le toit est dangereuse...9 4.3.2 Le travailleur est en chute libre jusqu au sol...10 Section V Conclusion...12 5.1 Causes de l accident...12 5.2 Mesures prises...12 Annexes...13 Annexe A L accidenté Annexe B Photos Construction Rénovation P.M.L. 03 août 2004 (Version du 2005-04-04 11:43) 3
Section 1- Résumé du rapport Description de l accident Le charpentier-menuisier termine la pose d un joint de silicone au bas d une fenêtre qu il a installée dans une lucarne à l étage d une résidence, lorsque les attaches, qui retiennent le morceau de bois sur lequel il se tient (38 mm par 89 mm par 2,45 m de long) ont cédé. Le charpentier-menuisier chute d une hauteur d environ 5 mètres. Conséquences de l accident Le travailleur décède d une hémorragie interne. Endroit où était le charpentier-menuisier Construction Rénovation P.M.L. 03 août 2004 (Version du 2005-04-04 11:43) 4
Abrégé des causes Pour expliquer cet événement, l enquête nous permet de retenir les causes suivantes : La méthode de positionnement sur le toit est dangereuse. Le travailleur est en chute libre jusqu au sol. Mesures correctives Afin d éviter qu un tel accident ne se reproduise chez cet employeur, l inspecteur a exigé du maître d œuvre qu il soumette à la CSST une procédure de travail concernant les travaux en hauteur avant de poursuivre les travaux. Voir rapport du 4 août 2004 portant le numéro RAP 9001294. Note : Le présent résumé n a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d enquête, ni d avis de correction ou de toute autre décision de l inspecteur. Il ne remplace aucunement l ensemble du rapport d enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l accident. Il peut également servir d outil de diffusion dans votre milieu de travail. Construction Rénovation P.M.L. 03 août 2004 (Version du 2005-04-04 11:43) 5
SECTION II Organisation du travail 2.1 Structure générale du chantier Le travailleur accidenté est propriétaire de la compagnie de construction et de rénovation Construction Rénovation P.M.L.. La compagnie existe depuis environ 2 ans au moment de l accident, cette dernière est enregistrée et non incorporée. Outre le travailleur accidenté, la compagnie compte 2 employés à son service, A, et B apprenti. Le travailleur accidenté est présent sur le chantier au moment de l accident. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Le maître d œuvre sur ce chantier est le travailleur accidenté, propriétaire de l entreprise Construction Rénovation P.M.L.. Aucun avis d ouverture de chantier n a été transmis à la CSST pour ce chantier. Il est à noter que la maison en chantier est une propriété privée. Le travailleur accidenté détient une attestation décernée par la C.C.Q. à l effet qu il a suivi un cours sur la santé et la sécurité sur les chantiers de construction. Il n y a aucun mécanisme de gestion de la santé sécurité au travail dans l entreprise. Construction Rénovation P.M.L. 03 août 2004 (Version du 2005-04-04 11:43) 6
Section III - Description de l activité impliquée 3.1 Description du lieu de travail Le chantier de construction où est survenu l accident est situé dans le village de Ste-Marguerite de Lingwick. Il s agit d une maison unifamiliale de 2 étages. L accès aux fenêtres du 1 er étage se fait par une échelle placée à l avant sur la véranda (photo 1). À l arrière de la maison il n y a pas de véranda. Deux sections d échafaudage ont été montées le 2 août, la veille de l accident, en prévision du changement des fenêtres du rez-de-chaussée, dans l après-midi du 3 août, jour de l accident (photo 2). Le revêtement du toit est en bardeau d acier (photo 3). Au moment de l accident, le temps est nuageux. Il n y avait pas eu de pluie, mais une légère bruine commençait à tomber au moment de la chute du travailleur. La température était d environ 22 degré celsius, avec des vents de 9 km/h ( données fournies par Environnement Canada). 3.2 Description de l activité principale du chantier Le travail consiste à changer toutes les fenêtres et les portes de la maison. Pour effectuer ce travail, le travailleur accidenté est assisté de M B. Le chantier a débuté la veille de l accident soit le 2 août 2004 au matin. 3.3 Description de l activité impliquée lors de l accident Pour changer une fenêtre à l étage supérieur, il faut : Monter l échafaudage Aménager un accès sécuritaire jusqu à la fenêtre Enlever la vieille fenêtre Mettre en place la nouvelle fenêtre en s assurant de sa verticalité Poser le revêtement de finition Tirer un joint de scellant pour rendre étanche le montage Démonter l échafaudage. Au moment de l accident, le travailleur accidenté pose un joint de silicone au bas de la fenêtre de l étage, à l arrière de la maison. Construction Rénovation P.M.L. 03 août 2004 (Version du 2005-04-04 11:43) 7
Section IV - L accident : faits et analyse 4.1 Chronologie du fait accidentel Le mardi 3 août 2004, l équipe de 2 travailleurs, composée du travailleur accidenté et de M. B débute vers 7h30. Le travail de l avant-midi consiste à recouvrir d aluminium le pourtour des 4 fenêtres de l étage, qui avaient été changées la veille et de sceller le tout avec du silicone. Vers 11h30, le travailleur accidenté termine la pose du silicone au bas de la fenêtre située à l étage à l arrière de la maison côté nord (photo 4). Pour cette opération, le travailleur accidenté est supporté par un morceau de bois de 38 mm par 89 mm par 2,45 m de long, fixé à la base de la fenêtre (photo 4). M. B qui travaille sur la fenêtre du côté ouest entend un bruit de chute sur l échafaudage monté à l arrière de la maison. Il se déplace pour aller voir pardessus la véranda. Il voit le travailleur accidenté par terre, un morceau de bois sur lui (photo 2). Les secours sont appelés immédiatement. Les premiers soins sont donnés par une voisine, infirmière. Le travailleur accidenté est transporté par ambulance au Centre Hospitalier Universitaire de Fleurimont où son décès est constaté. 4.2 Constatations et informations recueillies Lors de l enquête, différentes mesures de l aire de travail ont été prises et les éléments composant la scène de l accident ont été photographiés. Nous avons fait des constatations et recueilli le témoignage des personnes concernées par l accident. Le charpentier-menuisier prend appui sur un morceau de 38 mm par 89 mm par 2,45 m de long ( 2 po X 4 po X 8 pi ) situé à environ 30 cm de la base de la fenêtre. Le morceau de bois est retenu au toit par des languettes d aluminium de 5 cm de large fixées à chaque extrémité (photo 4). La victime fait une chute d environ 5 mètres à partir du toit ; La victime, au moment de la chute, ne porte pas de harnais de sécurité ; Construction Rénovation P.M.L. 03 août 2004 (Version du 2005-04-04 11:43) 8
Il y a un échafaudage de 2 sections sans garde-corps, monté à l arrière de la maison en prévision du changement des fenêtres du rez-de-chaussée prévu pour l après-midi (photo 2). Il n y a qu un seul madrier sur les différents niveaux, il manque des croisillons sur un coté du 2 e niveau et les assises de l échafaudage sont précaires ; L inclinaison de la toiture à l arrière de la maison est plus forte (40 degrés) que sur les 3 autres faces qui, elles, sont appuyées sur la véranda (photo 4); Le morceau de bois servant à supporter le charpentier-menuisier sur le toit, est retrouvé au sol, sur la victime (photo 2) ; Sur le morceau de bois retrouvé sur la victime, nous avons retrouvé 2 clous retenant les morceaux des languettes déchirées (photo 5-6) ; Sur le toit, au pied de la fenêtre où travaille la victime au moment de sa chute, nous avons retrouvé la partie restante des 2 languettes déchirées encore retenue sur le toit (photos 7-8) ; Les languettes d aluminium sont clouées au morceau de bois et vissées au toit en utilisant les vis qui fixent le revêtement du toit (photo 3) ; Selon M. B, le morceau de bois retenu sur le toit permettait à la victime de poser les pieds ou les genoux lorsqu il travaillait à la fenêtre ; Nous avons retrouvé sur la véranda côté ouest un morceau de bois de 38 par 140 mm par 2,45 m de long ( 2 po X 6 po X 8 pi ) fixé au toit par des languettes d aluminium à chacune des extrémités du morceau de bois. C est à cet endroit que M. B travaillait au moment de la chute du travailleur accidenté (photo 9) ; L aluminium utilisé pour la fabrication des languettes est du même type que celui utilisé pour recouvrir le pourtour des fenêtres. Cet aluminium a une épaisseur de 1 mm ; 4.3 Énoncés et analyses des causes Les informations et constats recueillis lors de l enquête nous amènent à formuler les deux causes possibles: La méthode de positionnement sur le toit est dangereuse. Le travailleur est en chute libre jusqu au sol. Construction Rénovation P.M.L. 03 août 2004 (Version du 2005-04-04 11:43) 9
4.3.1 La méthode de positionnement sur le toit est dangereuse Le morceau de bois de 38 mm par 89 mm par 2,45 m de long qui supporte le travailleur sur le toit offre un minimum de stabilité. Tel qu installé, le travailleur trouve appui sur une surface de 38 mm de large, à 30 cm de la fenêtre. Seule, une partie du pied peut prendre appui sur cette surface. Ainsi, la position du travailleur est précaire. L utilisation de languettes d aluminium enroulées autour des extrémités du morceau de bois, pour le fixer au toit, offre peu de résistance au déversement. Ce déversement du morceau de bois entraîne la perte d équilibre et la chute du travailleur (photos 9-10). De plus, l angle assez prononcé du toit, 40 degrés, où œuvre le travailleur au moment de sa chute favorise le déversement. En effet, l angle du toit fait en sorte que le poids du travailleur charge le morceau de bois. Le morceau de bois maintenu qu à ces deux extrémités, fléchit jusqu au moment où, incapable de reprendre la charge, il tord. Cette torsion induit sur les attaches des contraintes. Sous ces contraintes, les attaches fabriquées à l aide d une tôle d aluminium de 5 cm de large et de 1 mm d épaisseur, se rompent. Le travailleur chute. La méthode de positionnement utilisée présente plusieurs dangers et ne laisse aucune marge d erreur au travailleur. Cette cause est retenue. 4.3.2 Le travailleur est en chute libre jusqu au sol Les faits recueillis nous montrent que, une fois amorcée, la chute du travailleur ne pouvait que se terminer au sol. En effet, malgré que cette tâche exposait le travailleur à un danger de chute d une hauteur importante, rien n a été prévu pour le protéger. Or, le code de sécurité pour les travaux de construction ( S-2.1, r.6 ), article 2.9.1 stipule ce qui suit comme mesure de sécurité contre les chutes. Tout travailleur doit être protégé contre les chutes dans les cas suivants: s il est exposé à une chute de plus de 3 mètres de sa position de travail. Dans de tels cas et sous réserve de l article 2.9.2, une ou plusieurs des mesures suivantes doivent être prises par l employeur pour assurer la sécurité du travailleur : Construction Rénovation P.M.L. 03 août 2004 (Version du 2005-04-04 11:43) 10
Dossier d intervention Numéro du rapport installer un garde-corps ou un système qui, en limitant les déplacements du travailleur, fait en sorte que celui-ci cesse d être exposé à une chute ; utiliser un moyen ou un équipement de protection collectif, tel un filet de sécurité ; s assurer que le travailleur porte, à l occasion de son travail, un harnais de sécurité conforme à l article 2.10.12 ; utiliser un autre moyen qui assure une sécurité équivalente au travailleur. Nous avons constaté qu aucune mesure de protection contre les chutes de hauteur n était planifiée et utilisée lors de l accident. Il n y avait aucun garde-corps autour du toit. La section d échafaudage qui se retrouvait juste en dessous de l endroit où le travailleur se tenait au moment de sa chute, n était pas munie d une plate-forme de travail équipée de garde-corps. Cet échafaudage n était pas assez haut pour permettre au travailleur de l utiliser pour le travail qu il effectuait au moment de sa chute. La victime ne portait pas de harnais de sécurité. L inexistence de mesures de prévention contre les chutes de hauteur sur ce chantier a fait en sorte que la chute s est poursuivie jusqu au sol. Cette cause est retenue. Construction Rénovation P.M.L. 03 août 2004 (Version du 2005-04-04 11:43) 11
Section V - Conclusion 5.1 Causes de L accident Pour expliquer cet événement, l enquête nous permet de retenir 2 causes, soit premièrement la méthode de positionnement sur le toit est dangereuse et deuxièment le travailleur est en chute libre jusqu au sol. 5.2 Mesures prises Au moment de l événement l inspecteur a suspendu les travaux et exigé de la part du maître d œuvre qu il soumette une procédure de travail concernant les travaux en hauteur avant de poursuivre les travaux ( RAP 9001294 ). Toutefois, comme les travaux en hauteur se terminaient avec l activité effectuée par la victime au moment de sa chute, aucun autre travail en hauteur n a été effectué par la suite. D ailleurs l accident du 3 août 2004 a mis fin aux activités du chantier. Construction Rénovation P.M.L. 03 août 2004 (Version du 2005-04-04 11:43) 12