Revue Sésame Autisme, N 185, pages 11-13. Les groupes d habiletés sociales : un outil aux frontières de l éducation et de la psychothérapie Mehdi Liratni* et Catherine Blanchet** SESSAD L ombrelle, Sésame Autisme, Juvignac, France *Docteur en psychologie Psychologue **Educatrice Spécialisée Mehdi LIRATNI, Dr. en Psychologie - Psychologue SESSAD L ombrelle Sésame Autisme 11, rue du romarin 34 990 JUVIGNAC 04 67 52 31 29 liratni@live.fr Remerciements Nous remercions toute l équipe du SESSAD L Ombrelle et plus particulièrement David Foti et Florence Debarge, éducateurs, pour leur constante énergie et bonne humeur ainsi que pour leurs qualités techniques.
Les groupes d habiletés sociales : un outil aux frontières de l éducation et de la psychothérapie Les troubles socio-communicatifs dans l autisme et leurs répercussions Les personnes présentant un autisme ont, par définition, des difficultés en socialisation et en communication. Ces difficultés ont des répercussions immédiates dans leur vie quotidienne car nos modes de vie nécessitent une communication efficiente et des capacités à interagir adéquatement avec les autres. Par conséquent, on note chez ces personnes une vie sociale, amicale et affective pauvre (De Bilt et al., 2005), choisie ou subie selon les cas, mais problématique par l isolement social qu elle induit. De plus, leurs difficultés à communiquer leurs besoins, leurs pensées et leurs émotions peuvent les conduire à avoir des comportements inappropriés afin de s exprimer (agressivité, ). Enfin, on retrouve chez ces personnes des faiblesses significatives dans leur capacité à anticiper, comprendre ou respecter les codes sociaux avec pour conséquences des maladresses relationnelles qui, répétées et malinterprétées, amènent ces personnes à une anxiété sociale (peur du groupe ou de la relation sociale qui va donc renforcer l isolement) et à une faible estime d elles-mêmes. Juger de l efficacité des interventions psycho-éducatives : un problème scientifique En tant que SESSAD spécialisé dans l accompagnement d enfants avec autisme (de 3 à 12 ans), l objectif principal de nos interventions psycho-éducatives est l amélioration de leurs compétences sociales et communicatives. Actuellement, les types d interventions les plus étudiées scientifiquement sont les interventions structurées (comme le TEACCH : Treatment and Education of Autistic ans related Communication handicaped Children, Schopler et al., 1988) et les interventions cognitivo-comportementales (comme la TCC : thérapie cognitive et comportementale, Beck, 2011 ou l ABA : Applied Behavior Analysis, Loovas, 1987). Outreatlantique, ces interventions sont largement proposées aux personnes avec autisme. Leur succès est, en grande partie, lié au fait qu elles impliquent un partenariat avec les parents ainsi qu une facilité à comprendre les objectifs et les méthodes utilisées. Malgré leur nombre, aucune étude ni publication scientifique ne peut affirmer qu une intervention est formellement efficace pour «traiter» les symptômes autistiques, ni qu une intervention est meilleure qu une autre. Ceci est du à des limitations dans les méthodes scientifiques choisies (souvent en termes de faisabilité) et au nombre important de profils autistiques (sévérité de l autisme, absence ou présence de retard mental, autres troubles mentaux ou médicaux associés, ). En effet, il est difficile de concevoir qu une seule méthode puisse convenir à tous ces profils. D autre part, le développement de chaque individu a sa propre évolution et il peut être compliqué de dire que les progrès sont liés à l intervention elle-même. De plus, toute personne est soumise, en permanence, à un environnement source de stimulations (famille, pairs, séances de rééducations, ) : il est alors difficile de discerner l impact de l intervention de l impact que peut avoir l environnement. Cependant, ces limitations ne nous empêchent pas de mesurer, au fil des mois et des années, les évolutions des personnes à l aide de tests validés scientifiquement. En outre, le fait de cibler des objectifs psycho-éducatifs et de les atteindre (l enfant réutilise ses acquis dans sa vie quotidienne) restent des preuves que les projets élaborés avec les familles sont cohérents et leur efficacité «probable». Les habiletés sociales : définition Un type d intervention associe les deux approches citées précédemment (structurée et cognitivo-comportementale) et attire l attention des professionnels et des chercheurs : il s agit des groupes d entraînement aux habiletés sociales (ou GEHS). Les GEHS visent l apprentissage de connaissances et de compétences dans les domaines : de la socialisation, de
la communication et des émotions, domaines spécifiquement problématiques dans les troubles autistiques. Après lecture de plusieurs revues de la littérature (Andanson et al., 2011, Baghdadli et Brisot-Dubois, 2011, Baker & Smith-Mayles, 2003), nous proposons une description des habiletés sociales en 6 grands types de compétences, comprenant chacune des sous-compétences (que nous ne détaillerons pas ici) : - comprendre le discours d un pair ou un groupe de pairs ainsi que leurs intentions (écoute, analyse de situations, ) - exprimer de manière compréhensible ses pensées (raconter quelque chose à quelqu un de manière synthétique, ) - identifier des émotions chez soi et chez les autres, les exprimer, les réguler et comprendre ce qui peut provoquer telle ou telle émotion chez les autres - connaitre les règles de la vie en société (codes de politesse, conventions, ) - se socialiser et s épanouir avec autrui (s intégrer dans un groupe, nouer des relations amicales, jouer, ) - s autonomiser dans la vie sociale et familiale (faire une petite course, savoir téléphoner, ) Toutes ces compétences s appuient fortement sur des fonctions intellectuelles telles que : l imitation, l attention conjointe, la mémoire, la compréhension et l expression verbale, le raisonnement logique Par conséquent, les habiletés sociales et communicatives seront davantage affectées quand l autisme est associé à un retard. Les groupes d entraînement aux habiletés sociales : les avantages La plupart du temps, ces groupes s adressent à des adultes ou adolescents présentant des troubles du spectre autistique sans retard mental (RM). Leurs capacités intellectuelles et verbales ainsi que leur capacité à «faire-semblant» permettent la mise en place de techniques couramment utilisées en TCC : la rationalisation, l analyse de situation, l enseignement théorique (apprentissage par cœur) ou didactique (confrontation des points de vue), le jeu de rôle, Ces techniques très pragmatiques semblent correspondre aux attentes de ces personnes qui sont en recherche de connaissances et de solutions concrètes pour les aider à acquérir des habiletés sociales utiles dans la vie quotidienne (Mondon, 2010, Andanson, 2011). Il ressort des études que ce type d intervention est généralement très apprécié de ces personnes qui peuvent partager des moments de socialisation dans un cadre prévisible et sécurisant (Mondon, 2010, Andanson, 2011, Fritsch, 2009). Sur un plan clinique, les mêmes auteurs observent que ces GEHS permettent aux participants de restaurer «l estime de soi» car ils offrent l opportunité de réaliser une expérience sociale positive. Un autre point positif est que la majorité des études traitant des GEHS ont utilisé des tests ou des évaluations qui permettent d objectiver et de mettre en évidence des évolutions intéressantes. Pour résumer, ces études décrivent une amélioration : des comportements sociaux (Ozonoff & Miller, 1995, Solomon et al., 2005, Cotugno, 2009, Fritsch et al., 2009), de l autonomie sociale (Mondon et al., 2010), de l identification (Baghdadli & Brisot-Dubois, 2011) ou l expression des émotions (Gattegno & De Fenoyl, 2004), une diminution du niveau de dépression (Solomon et al., 2005) et une diminution des troubles du comportement (Fritsch et al., 2009). Les limites de ces groupes Pour les mêmes raisons qu évoquées précédemment, il est compliqué d attribuer toutes ces améliorations à l intervention. De plus, la brièveté de certains programmes peut rendre compliquée le maintien, à long terme, des habiletés acquises. L absence d évaluation 6 à 12 mois après l arrêt des programmes ne permet pas non plus de vérifier ce maintien. Une autre
limite à interroger est l approche parfois excessivement théorique de certains programmes dans lesquels les personnes sont capables de réciter par cœur des procédures mais ne peuvent les mettre en application dans la vie quotidienne (les programmes contiennent rarement des mises en pratique en lieu réel). D ailleurs, la limite principale souvent évoquée demeure le manque de transposition et d utilisation spontanée des compétences (généralisation) dans les situations de la vie quotidienne. Dans ce cadre, Andanson (2011) évoque l importance d impliquer les familles afin que les habiletés travaillées dans les séances soit également travaillées dans la vie familiale et sociale. En considérant que l autisme apparaît précocement dans le développement de l enfant (avant 3 ans) et s associe à un retard mental dans 70% des cas (Fombonne, 2009), on peut enfin regretter que ces groupes s adressent principalement à des adultes ou adolescents sans retard mental (RM). Cela est d autant plus regrettable depuis que nous savons qu au plus tôt nous intervenons, au mieux on optimise l évolution des enfants autistes (Haute Autorité en Santé, 2012). Dans la prochaine partie de ce dossier, nous aborderons l élaboration de groupes mis en place dans notre SESSAD pour des enfants et notamment pour des enfants avec retard mental. Conclusion Quoiqu il en soit, ces groupes sont une voie intéressante pour permettre aux personnes avec autisme d améliorer leur communication et de mieux comprendre les relations sociales et les émotions avec une pédagogie basée sur l explicite et le concret. De plus, l intervention en groupe, plutôt qu en individuel, permet une dynamique et un espace de rencontres conviviales apprécié de ces personnes souvent isolées. Bibliographie Andanson, J., Pourre, F., Maffre, T., Raynaud, J.P. (2011). Les groupes d entraînement aux habiletés sociales pour enfants et adolescents avec syndrome d Asperger : revue de la littérature. Arch Pediatr, 18, 589-596. Baghdadli, A.et Brisot-Dubois, J. (2011). Entraînement aux habiletés sociales appliqué à l'autisme. Guide pour les intervenants. Issy-les-Moulineaux: Masson. Baker, J. and Smith Myles, B.(2003). Social Skills Training for Children and Adolescents with Asperger Syndrome and Social-Communication Problems. Shawnee Mission, Kansas, Autism Asperger Publishing Co. Beck, J.S. (2011). Cognitive behavior therapy. New York : The Guilford press. Cotugno, A.J. (2009). Social competence and social skills training and intervention for children with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord ; 39:1268 77. Fombonne (2009). Epidemiology of pervasive developmental disorder. Pediatr Res, 65, 591-598. Gattegno, M.-P., De Fenoyl C. (2004). L entraînement aux habiletés sociales chez les personnes atteintes de syndrome d Asperger. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 14, 3, 109-115Lord, C., Lovaas, I.O. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functionning in young autistic children. J Consult Clin Psychol, 55, 2-3. Mondon, C., Clément, M., Assouline, B. (2010). Expérience d un groupe d habiletés sociales : une année de pratique avec trois adolescents porteurs du syndrome d Asperger. Ann Med Psychol, 10, 10-16. Ozonoff, S., Miller, J.N.(1995). Teaching theory of mind: a new approach to social skills training for individuals with autism. J Autism Dev Disord ; 25, 415 33 Schopler E., Reichler, R.J., Lansing, M. (1988). Stratégies éducatives de l autisme, Paris, Solomon, M., Goodlin-Jones, B.L., Anders T.F. (2004). A social adjustment enhancement intervention for high functioning autism, Asperger s syndrome, and pervasive developmental disorder NOS. J Autism Dev Disord ; 34:649 68.
Adapter un groupe d habiletés sociales pour des enfants présentant un autisme et un retard mental : c est possible! Les «oubliés» des protocoles de groupes d habiletés sociales Les groupes d entrainement aux habiletés sociales (GEHS) sont adressés, la plupart du temps, à des adultes et à des adolescents, et peu aux enfants autistes et encore moins à ceux qui présentent un retard mental (RM). En tant que SESSAD, cette limite (âge et niveau intellectuel) nous concerne donc précisément puisque nous accueillons des enfants (voire jeunes enfants) présentant un autisme avec ou sans retard mental. Jusqu à présent, nous n avions pas trouvé de protocole formel ou un manuel s adressant à la population «enfants» (de 6 à 12 ans). Nous avons donc tenté de faire preuve de synthèse et de créativité pour élaborer des GEHS pour cette population. La genèse du projet Dans le cadre des premiers GEHS mis en place au SESSAD, nous sommes parvenus à transposer les techniques de la TCC (thérapie cognitive et comportementale, Beck, 2011) avec des enfants autistes (de 6 à 12 ans) sans RM. Pour cela, il a fallu modifier le contenu des leçons (initialement adressées à des adultes ou adolescents) avec un programme qui cible les habiletés sociales de l enfance. Après une année de pratique, nous avons observé, ainsi que les familles (que nous avons impliquées dans ce travail), des évolutions intéressantes ainsi qu une transposition, dans la vie quotidienne, des habiletés «apprises» au sein du groupe. Mais concernant les enfants avec RM, l adaptation était au demeurant impossible en raison de leur faible capacités de compréhension et expression verbales (rendant impossible l apprentissage théorique par exemple) et de leur difficulté à comprendre le jeu de «faire semblant» (rendant impossible le jeu de rôle). A notre connaissance, il n existe d ailleurs aucune étude ni protocole concernant les GEHS pour des enfants avec autisme et RM. Nous nous sommes alors questionnés sur l idée de proposer un GEHS à cette population précise. En réunissant nos connaissances et nos expériences en sciences comportementales (ABA, Applied Behavior Analysis, Loovas, 1987), en psychologie cognitive et développementale (évaluation et détermination du niveau de compétence), en éducation spéciale (TEACHH, Treatment and Education of Autistic ans related Communication handicaped Children, Schopler et al., 1988) et en éducation pour jeunes enfants (pour le choix d activités correspondant à l âge mental des enfants), nous nous sommes lancés dans l élaboration d un GEHS pour ces enfants. Ceci nous a demandé une adaptation (voire une totale création) des objectifs, des activités et de la méthodologie permettant l acquisition d habiletés socio-communicatives ciblées. L élaboration du projet : le choix des objectifs et des activités Nous l avons évoqué précédemment, les profils d enfants avec autisme sont très variables. Dans le but de constituer un groupe d enfants le plus cohérent possible, nous nous appuyons sur les résultats de leur bilan psychologique complet qui comprend : une évaluation des symptômes autistiques (ADOS, 2003), une évaluation intellectuelle (WPPSI III, 2004) et une évaluation des comportements d adaptation au quotidien (VABS, 1984). Pour construire ce projet, c'est-à-dire déterminer les objectifs et choisir les activités, nous nous sommes référés à leurs âges de développement selon les domaines. Nous avons également utilisé la grille ABLLS-R (Partington, 2006) pour déterminer ces objectifs (échelle utilisée pour l élaboration de programmes en ABA). Concernant les objectifs en socialisation et en communication, nous avons choisi de travailler sur les points suivants : communication non-verbale (par exemple, rester bien assis, regarder l interlocuteur, imiter ), communication verbale (par exemple, bien articuler, faire des
demandes, ), interaction sociale (par exemple, tour de rôle dans un jeu, attention partagée, ) et adaptation sociale (formules de politesse, règles sociales comme ne pas crier, ). Dans le cadre de ce groupe, les enfants ont entre 7 et 11 ans et leur âge de développement mental et verbal moyens se situe autour de 4 ans. Nous avons donc proposé des activités habituellement proposés en pédagogie classique à cet âge de développement (4 ans) pour tenter d atteindre les objectifs cités précédemment : apprentissage de comptines gestuelles, intégration des règles sociales de base (regarder le partenaire, être bien assis, formuler des demandes, politesse, tour de rôle) lors d activités simples et ludiques comme : les jeux de balles (ou jeux moteurs), les jeux de bulles, les coloriages/dessins, les jeux de société simples (pêche à la ligne, ). Les techniques utilisées Les techniques que nous utilisons s inspirent essentiellement des approches TEACCH et ABA. Nous l avons dit précédemment, compte tenu du fait que les techniques de TCC ne peuvent pas être utilisées avec notre population, nous nous inspirons de l ABA et de la technique du conditionnement opérant (Skinner, 1950) permettant l apprentissage de comportements en réponse à des stimulii et nécessitant un faible recours à la conceptualisation et à l évocation verbale. Nous utilisons également le renforcement positif (récompenses) pour motiver les enfants et favoriser l apparition et la répétition de comportements attendus. Nous appliquons aussi une répartition précise du rôle des encadrants (l un en animation/indiçage, l autre en incitation/régulation des comportements) ainsi que la diminution progressive du niveau d incitation, selon le rythme d acquisition de chaque enfant. Etant donné leur bonne capacité d imitation verbale et gestuelle, nous utilisons presque systématiquement le «modeling» (imitation d un modèle) pouvant être supportée par l incitation physique et verbale d un adulte. Nous nous appuyons sur l approche TEACCH pour la structuration du temps et de l espace : photos des personnes présentes, épuration de l espace visuel et sonore, présence d un emploi du temps visuel de la séance et d un timer pour faciliter l anticipation du déroulement. Nous abordons enfin l acquisition théorique de règles sociales simples par la répétition verbale supportée par des pictogrammes (rester assis, écouter, ). Nous proposons 30 séances de 45 mn sur une année scolaire découpée en 3 sessions de 10 séances. Après chaque session, nous rencontrons les parents pour énumérer les objectifs poursuivis et donner des idées de situations ou de jeux permettant de travailler à la maison sur ces mêmes objectifs. Après cette rencontre, nous observons un mois de pause afin de laisser le temps et l opportunité aux familles de retravailler ces objectifs et aux enfants de bien intégrer les nouvelles habiletés. Les objectifs des séances sont également évoqués aux équipes pédagogiques lors des réunions d école. Les séances sont animées par deux éducateurs spécialisés formés en ABA. Les objectifs et les techniques sont supervisés par le psychologue formé et expérimenté en ABA. Des résultats encourageants! Afin d objectiver nos résultats, nous avons élaboré un protocole d étude auquel 5 enfants de 7 à 11 ans ont participé. Ils présentent un autisme et un retard mental moyen. Les enfants ont été évalués avec l ADOS et la VABS avant et après 20 séances. Ces tests permettent d observer les évolutions de symptômes et des comportements adaptifs quotidiens en socialisation et en communication. Nous avons enfin construit une grille où sont notés les objectifs ciblés, en notant à la première puis à la vingtième séance l atteinte ou non de ces objectifs, Pour un objectif (par exemple «écouter le partenaire»), la note maximale est obtenue quand l enfant présente le comportement attendu sans aucun signal ou incitation.
Nos résultats ont mis en évidence une diminution des symptômes autistiques et une augmentation des compétences socio-communicatives dans leur vie quotidienne. Les scores globaux dans le tableau d objectifs ont tous augmentés mettant en évidence que les enfants présentent les comportements attendus : soit spontanément, soit avec de l aide (signal ou indice). Sur le plan statistique, plusieurs résultats sont apparus significatifs permettant de souligner davantage ces progressions. A notre connaissance, cette étude serait la première à étudier l évolution symptomatologique et adaptative d un public d enfants présentant à la fois un autisme, un retard mental et ayant participé à un groupe d entrainement aux habiletés sociales conçu spécialement en fonction de leurs compétences et leurs difficultés. Nous avons soumis cette étude à un comité de lecture d une revue scientifique médicale référencée (apparaissant dans les bases de données officielles et internationales) et impactée (présentant un score de diffusion scientifique officiel). Le point fort de notre étude concerne la généralisation des compétences des enfants dans leur vie quotidienne. Les limites sont comparables à la plupart des études (absence d une ligne de base, de groupe témoin, d évaluation à long terme) et principalement liées à des questions de faisabilité car un protocole très rigoureux de recherche demanderait d élaborer d abord la méthodologie et ensuite de mettre en place la clinique ce qui est exactement le contraire dans le cas de notre étude car nous sommes avant tout un espace de prise en charge. Malgré tout, la présence d évaluations régulières (une fois par an), la détermination d objectifs précis et la lisibilité de la technique utilisée nous a permis de recueillir des données et de les exploiter pour objectiver les progrès des enfants et les faire partager à l ensemble des professionnels et chercheurs qui s intéressent à ce sujet. Enfin, ce travail nous montre qu avec une telle méthodologie, il est possible d aborder, en groupe, l apprentissage d habiletés sociales et communicatives avec des enfants présentant à la fois un autisme et un retard mental. Bibliographie Beck, J.S. (2011). Cognitive behavior therapy. New York : The Guilford press. Lovaas, I.O. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functionning in young autistic children. J Consult Clin Psychol, 55, 2-3. Partington, J. W., 2006. The Assessment of Basic Language and Learning Skills - Revised. Behavior Analysts, Inc. Rutter, M., Dilavore, P.C. & Risi, S. (2003). Autism Diagnostic Observation Schedule. Los Angeles : Western Psychological Services. Rutter, M., Lecouteur, A. & Lord, C. (2003). Autism Diagnostic Interview revised version. Los Angeles : Western Psychological Services Schopler E., Reichler, R.J., Lansing, M. (1988). Stratégies éducatives de l autisme, Paris, Skinner, B.F. (1950). Are theories of learning necessary?. Psychol Rev, 57, 193-216. Médecine et psychothérapie, Masson. Sparrow, S., Balla, B. & Cicchetti, V. (1984). Vineland Adaptative Behaviour Scale. MN : American guidance service. Wechsler, D. (2005). WISC IV. Paris : ECPA. Wechsler, D. (2004). WPPSI III. Paris : ECPA.