Procédure qualité : «VIH et grossesse» Page 1 sur 6 CHU de Clermont-Ferrand Service de Gynécologie-obstétrique Pôle Gynécologie-Obstétrique biologie de la reproduction Procédure médicale Infection VIH et Grossesse Date de diffusion : Rédigée par : Laurichesse Hélène, C Jacomet Version : 1 Vérifiée par Total pages : 5 Validé par : 1- Domaines d application Tous les secteurs d activité obstétricale de la Fédération de gynécologie-obstétrique sont concernés (salles d accouchement, consultation, GHR). 2- Dépistage de l infection à VIH On estime qu environ 1500 nouveaux-nés naissent par an en France de mères infectées. 20% d entre elles découvrent leur séropositivité au cours de leur grossesse. Le dépistage est régit par la loi n 93-121, art48 du 27 juillet 1993 : «à l occasion du 1 examen prénatal, après information sur les risques de contamination, un test de dépistage de l infection par le VIH est systématiquement proposé à la femme enceinte». Les traitements antirétroviraux permettent un prévention quasi-complète de la transmission mère-enfant (TME). Aussi, même si la prescription du dépistage n est pas actuellement rendu obligatoire (à l instar de la toxoplasmose ou de la syphilis), mais recommandé et soumis au consentement maternel, il convient de justifier clairement l utilité et de favoriser l acceptation. Devant un refus, il est éthique de renouveler information et demande en d autres occasions dans le but, s il en est, de débuter précocement le traitement pour prévenir la transmission chez l enfant à venir. Dépistage des séroconversions en cours de grossesse pour les femmes exposées à un risque accru : un nouveau test est proposé au 6 mois si - partenaire ou conjoint infecté par le VIH - partenaire ou conjoint n ayant pas effectué de test de dépistage - partenaires multiples Dépistage chez le futur père et partenaire de la femme enceinte Ce dépistage fait partie de l examen du 4 mois prévu par l assurance maladie dans le cadre du suivi de grossesse Test rapide au moment de l accouchement Doit être proposé systématiquement à toute femme n ayant pas bénéficié de dépistage antérieur. Il est effectué sur sang total. Il est nécessaire que le soignant effectuant ce test ait reçu une formation adéquate auprès du COREVIH. PS : Voulez-vous que l on organise une formation des sages femmes. Il y a un an vous aviez mentionné que ce n était pas la peine car le labo de virologie était proche mais quid des autres centres??? 3- Premier bilan, suivi immunitaire, consultation préconceptionnelle Il est réalisé par les infectiologues que la patiente soit connue antérieurement séropositive ou qu elle découvre sa séropositivité lors des bilans de grossesse.
Procédure qualité : «VIH et grossesse» Page 2 sur 6 Idéalement une consultation préconceptionnelle sera effectuée qui permet d informer le couple sur les risques de transmission mère-enfant, les risques de transmission intra-couple, les risques maternels et fœtaux liés au traitement, les modalités de conception, l importance du suivi et de la meilleure compliance possible au traitement, la nécessité de discussion pluridisciplinaire en particulier au dernier trimestre pour envisager la voie optimale d accouchement et la prophylaxie perpartale, la contre-indication à l allaitement maternel, la prophylaxie du nouveau-né. A Clermont Ferrand, les infectiologues sont contactables au 04 73 75 49 31 ou 35 4- Transmission Mère-Enfant En l absence de traitement antirétroviral, le taux de TME est de l ordre de 20 à 25% pour le VIH-1 et de 1 à 4% pour le VIH-2 versus 0.3% pour une charge virale indétectable (<50copies) à l accouchement. Elle est estimée à 0.5% pour une CV < 500copies. Le principal élément pronostic est l état immunovirologique de la mère avec un lien étroit avec l importance de la charge virale plasmatique maternelle à l accouchement. L objectif du suivi chez la femme enceinte est simple : obtenir la suppression de la réplication virale tout au long du 3 trimestre grâce au traitement antirétroviral afin de réduire au maximum le risque de transmission verticale. Taux de transmission mère-enfant du VIH-1 à l ère des multithérapies et principaux facteurs de succès ou d échecs de la prévention (ANRS/EPF, 1997-2006 : n=7425) C
Procédure qualité : «VIH et grossesse» Page 3 sur 6 Principaux facteurs de risques de TME du VIH en dehors des aspects thérapeutiques : Facteurs maternels Facteurs viraux Facteurs foetaux Facteurs placentaires Facteurs obstétricaux Allaitement maternel Charge virale plasmatique élevée Déficit immunitaire (lymphocytes CD4 bas) Symptômes cliniques liés au VIH (SIDA) Virus VIH-1 (versusvih-2) Génétique (HLA, CCR-5) Sexe féminin Hypotrophie Chorioamniotite bactérienne Paludisme RPM Accouchemetn prématuré Infection génitale, MST Gestes invasifs Voie basse (versus césarienne programmée) Etat maternel (sida, charge virale, CD4) Charge virale élevée dans le lait maternel 5- Suivi obstétrical d une femme séropositive pour le VIH Il est mensuel et similaire à toute grossesse. Toutefois 3 éléments sont à surveiller : - le risque de rupture prématuré des membranes et d accouchement prématuré - dépister les infections cervicovaginales et les MST - limiter les gestes invasifs pouvant entraîner une infection ascendante ou des échanges sanguins foetomaternels (cerclage, amniocentèse.). Certains gestes sont à proscrire : électrode au scalp, amnioscopie, VME, chorio ou placentocentèse, cordocentèse - les comorbidités les plus fréquentes sont les troubles psychiatriques (anxiété, dépression ) et du métabolisme ( prise de poids importante, diabète). Elles sont à rechercher et à prendre en charge en collaboration avec les infectiologues. Le traitement antirétroviral est instauré par les infectiologues qui font réaliser un bilan trimestriel de l état immunitaire de la patiente et de la tolérance au traitement. Ils sont joignables au 04 73 75 49 31 ou 35
Procédure qualité : «VIH et grossesse» Page 4 sur 6 La personne référente : Dr C JACOMET Le travail : PRE-REQUIS : Quelque soit la voie et le timing de l accouchement, une prophylaxie perpartale par RETTROVIR intraveineux sera instaurée jusqu à clampage du cordon sauf avis contaire clairement anticipé dans le dossier en page CAT obstéricale. 1. 1a voie d accouchement Elle dépend essentiellement de la charge virale qui sera établie à 30 SA? 32 SA et à 36 sa. CV indétectable à 32-36 sa : La césarienne n est pas recommandée. Voie basse autorisée selon les conditions obstétricales et fœtales habituelles. CV maternelle non controlée (CV>400 copies à 36 sa) : Césarienne programmée à 38 sa. Pas d interruption du traitement médical même le matin de la césarienne. Une césarienne en urgence est justifiée en début de travail ou dès rupture des membranes chez une femme dont la charge virale est non contrôlée ET si l accouchement ne paraît pas imminent. Refus maternel à la césarienne : tenter de convaincre sinon intensifier son traitement et renforcer le traitement prophylactique du nouveau-né. 2. Prophylaxie pendant l accouchement Protocole RETROVIR : sauf indication contraire explicité dans le dossier, concerne toutes les femmes enceintes connues séropositives pour le VIH: -qu elle soit traitée ou non, -quel que soient son bilan immunitaire et sa charge virale Si césarienne programmée : - au moins 4h avant la césarienne, poser une perfusion de retrovir selon ce schéma : 2mg/kg la 1 heure puis 1mg/kg les heures suivantes c'est-à-dire jusqu au clampage du cordon même si la perfusion doit s écouler au-delà de 4h. - arrêt de la perfusion après clampage cordon - reprise du traitement habituel antirétroviral le lendemain. Si la patiente arrive en travail et quel que soit le mode d accouchement choisi VB ou VH! - perfusion de retrovir sur le même schéma que précédemment jusqu à l a naissance et le clampage du cordon - Si RPM avant travail : ne pas attendre le lendemain pour déclencher ou décider d une césarienne : poser la perfusion de retrovir La CAT aura été décidée en concertation (infectiologue- obstétricien) et décrite clairement sur le dossier informatisé à la page «conduite à tenir obstétricale». A ce moment là, le médecin référent prévient les cadres BOB et suites de couches pour commander le retrovir mère et le retrovir nouveau-né. Cas particulier des femmes non traitées ou diagnostic tardif Dans les 2 cas : indication thérapeutique sur un test rapide avec information 1/ diagnostic tardif débuter le traitement ARV par 2 INRTI + IP/r = AZT+3TC + lopi/r
Procédure qualité : «VIH et grossesse» Page 5 sur 6 soit Combivir 1 0 1 + Kaletra 2 0 2 2/ diagnostic en salle d accouchement NVP monodose seulement rattrapage de dernière minute Soit Viramune 200 : 1cp Dans les 2 cas, césarienne programmée perfusion AZT (cf ci-dessus) renforcer la prophylaxie néonatale : AZT + 3TC + nevirapine ( cf ci-dessous) 5- CAT pour le nouveau-né 5.1- Pour le nouveau né de mère séropositive pour le VIH dont la prise en charge a été acceptée et de qualité ( CV maternelle indétectable à 30 SA) RETROVIR : 4 mg/kg toutes les 12h pendant 4 semaines Contre indication à l allaitement maternel 5.2- Pour le nouveau né de mère séropositive pour le VIH dont la mère n a pas été traitée ->Traitement renforcé obligatoire 5.3- Pour le nouveau né de mère séropositive pour le VIH dont la mère présente les caractéristiques suivantes : -durée insuffisante du ttt maternel (3èmetrimestre) -CV maternelle > 1000 copies/ml, -facteurs de risque à l accouchement (RPDE prolongée, hémorragie, blessure NNé ) ->Traitement renforcé à discuter Traitement renforcé : - A débuter le plus tôt possible (tjs avant 48-72h) - Toujours en collaboration avec centre de référence -AZT + 3TC pendant 4 semaines + NVP pendant 2 semaines Référent pédiatrique : DR. Joignable au.. Il sera contacté à la naissance de l enfant. Un suivi à long terme. 6- Références - Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH : Rapport 2010 Pr Yeni - Mandelbrot, Tubiana, Matheron: Grossesse et infection VIH in VIH 2011, Girard, Katlama, Pialoux. Ed Doin 7- Informations pour la gestion documentaire Diffusion le Unités d obstétrique et consultations Signatures
Procédure qualité : «VIH et grossesse» Page 6 sur 6 Validation le Professeur Jacquetin Procédure à revoir dans 3 ans et tous les 3 ans. Professeur Lémery