Un Départ Sain : le WASH et la santé du nouveau-né

Un Départ Sain : le WASH et la santé du nouveau-né La priorité de plaidoyer mondial de 4 ans de WaterAid (2015-2019), Un Départ Sain, entend faire en sorte que le secteur de l eau et l assainissement travaille en collaboration avec le secteur de la santé à l échelle nationale et internationale pour tirer parti du pouvoir du WASH (approvisionnement en eau potable, hygiène et assainissement) afin d améliorer la santé et la nutrition des nouveau-nés et des enfants. Décès chez les nouveau-nés liés au WASH En 2013, 2,8 millions de nouveau-nés (âgés de 0 à 28 jours) sont décédés dans le monde 1. La quasitotalité de ces décès a eu lieu dans des milieux défavorisés et aurait pu être évitée ; 99 % des décès des nouveau-nés se produisent dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire 2. Les décès causés par infection, qui comptent pour près de la moitié de tous les décès touchant les nouveau-nés âgés de 7 à 28 jours et pour 14 % des ceux âgés de 0 à 7 jours (voir le diagramme «Ensemble des causes de décès chez les nouveaunés», p. 2), sont intimement liés aux conditions environnementales dans lesquelles ces bébés sont nés. Un environnement salubre et un accès à de l eau propre sont essentiels pour réduire le risque d infection chez les nouveau-nés (voir encadré). Alors que le nombre de décès chez les nouveaunés semble diminuer dans le monde 3, il pourrait être considérablement réduit si l on accordait plus d attention à la création d environnements salubres pour les accouchements ainsi qu à l eau, à l assainissement et aux bonnes pratiques d hygiène nécessaires. La justification de WASH pour la santé du nouveau-né La sepsie (inflammation d origine principalement bactérienne), associée depuis toujours à une mauvaise hygiène lors de la naissance, est la cause principale d infection chez les nouveaunés i. La recherche a montré que les «pratiques de naissance propre», dont le lavage des mains au savon, au domicile comme dans les établissements de santé, étaient associées à une réduction de toutes les causes de décès chez le nouveau-né, et notamment la sepsie et le tétanos ii. Une étude menée au Népal a montré que le lavage des mains de l assistant à l accouchement et de la mère constituait une protection contre la mortalité néonatale, avec un taux de mortalité diminué de 41 % chez les nouveau-nés exposés aux deux pratiques iii. i Gordon, A., 1795. A treatise on the epidemic of puerperal fever of Aberdeen. Robinson, GG&J., Londres ; et Semmelweis I, 1861. Die aetiologie, debegriff, und die prophylaxi des kindbettfiebers. Pest, éditeur : Wien u Liepzig. ii Blencowe, H. et al. Clean birth and postnatal care practices to reduce neonatal deaths from sepsie and tetanus: a systematic review and Delphi estimation of mortality effect. BMC Public Health, 2011. 11 Suppl 3: p. S11. iii Rhee V et al. Maternal and birth attendant hand washing and neonatal mortality in southern Nepal. Arch Pediatr Adolesc Med, 2008. 162(7): p. 603-8. 1

Le WASH pour protéger la santé des nouveau-nés Afin de protéger les nouveau-nés des risques d infection de manière adéquate, l Organisation mondiale de la Santé (OMS) préconise la pratique des «six nettoyages» 4 pendant l accouchement et les soins postnatals. 1. Nettoyage des mains (pour les assistants à la naissance et le personnel soignant de la phase postnatale) 2. Nettoyage du périnée 3. Nettoyage de la surface où l accouchement a lieu 4. Un cordon ombilical proprement coupé 5. Un nœud ombilical proprement réalisé 6. Des soins hygiéniques du cordon ombilical Outre ces mesures, il est important de maintenir la propreté générale des nouveau-nés en les lavant avant et après l alimentation et la défécation. Toutes les pratiques indiquées ci-dessus dépendent : de l eau l accès et l utilisation d une eau non contaminée par des pathogènes et des produits chimiques. Pour cela, un accès pratique et constant à des quantités suffisantes d eau salubre est nécessaire. de l assainissement l élimination des déchets de l accouchement (c.-à-d. le placenta et les déchets médicaux) de façon sure et le maintien d une évacuation salubre des excréments du nouveau-né. de l hygiène l accès et l utilisation de désinfectants (c.-à-d. du savon et des détergents) pour assurer des conditions hygiéniques (c.-à-d. le lavage des mains et du corps, le nettoyage des surfaces et des instruments, le lavage des draps, etc.). Le WASH pour protéger la santé maternelle Au-delà des conditions rattachées au WASH lors de l accouchement, l accès au WASH tout au long de la vie de la mère a des conséquences directes sur la santé du nouveau-né. Par exemple, un retard de croissance chez la fille constitue plus tard un facteur de risque d accouchement difficile chez la femme. Une anémie chez la mère causée par une alimentation pauvre et des infections par ankylostomes accroît les risques associés à la grossesse et à l accouchement. Enfin, l alimentation pauvre de la mère compromet la santé des nouveau-nés. Ces complications sont intimement liées au WASH et contribuent au décès prématuré des nouveau-nés, soit environ 35 % 5 de tous les décès recensés chez les nouveau-nés. Le WASH dans les maternités et au domicile Dans certains milieux défavorisés, les femmes accouchent beaucoup plus souvent chez elles que dans les établissements de santé. Une étude récente 6 évaluant les conditions des accouchements se déroulant au domicile a démontré que la plupart de ces accouchements avaient lieu sans l eau et l assainissement adéquats. Les résultats d une étude réalisée par 2

l Organisation mondiale de la Santé (à paraître) sur le WASH au sein des établissements de santé 7 indiquent que des conditions similaires existent pour les accouchements se produisant en milieu hospitalier. Diarrhée 1% Pneumonie 5% Causes de mortalité chez les nouveau-nés Tétanos 2% Autres 7% Naissance prématurée 36% Sepsie 16% Troubles congénitaux 10% Diarrhée 0% Pneumonie 5% Sepsie 8% Tétanos 1% Autres 7% Complications lors de l accouchement 23% Pneumonie 5% Tétanos 4% Diarrhée 2% Autres 8% Naissance prématurée 21% Troubles congénitaux 11% Naissance prématurée 41% Complications lors de l accouchement 13% Complications lors de l accouchement 27% Sepsie 37% Troubles congénitaux 10% Causes de décès précoce chez le nouveau-né (de 0 à 6 jours) dans le monde Causes de décès liées au WASH Causes de décès liées au WASH Causes de décès tardif chez le nouveau-né (de 7 à 28 jours) dans le monde Source : Oza, S. et al., 2015. Neonatal cause-of-death estimates for the early and late neonatal periods for 194 countries: 2000 2013. Disponible à : http://www.who.int/bulletin/volumes/93/1/14-139790.pdf. 3

L histoire d Esther Esther travaille comme sage-femme au centre de santé de Mlali, en Tanzanie. «Quand j arrive [au centre de santé] le matin, je signe le registre et je commence à nettoyer. Je lave les sols et j époussète tout en bavardant avec mes collègues. Nous utilisons beaucoup d eau pour le lavage des sols, le matin. Elle provient du réservoir [et], quand il est vide, nous en achetons. J utilise aussi l eau que nous allons chercher chaque matin pour d autres besoins, notamment pour boire, mais également pour laver les draps. Les patients commencent à arriver au centre de santé vers 7h 45. Nous examinons environ 10 à 15 femmes enceintes par jour. Nous avons environ 5 accouchements par semaine. L eau est un élément très important lors de l accouchement parce qu il est conseillé à la mère de prendre un bain avant et après l accouchement. De même, il lui est demandé de laver ses vêtements après l accouchement. Par ailleurs, le lieu de l accouchement doit être nettoyé après la naissance. Quand le bébé est expulsé, il est pesé et nettoyé. À l époque où le centre de santé n avait pas accès à l eau, nous demandions aux membres de la famille accompagnant la mère à l accouchement de venir avec trois jerricans d eau. Cette eau qu ils apportaient n était pas salubre ni sure. Nous devions alors faire face aux plaintes des femmes enceintes à propos de la difficulté d apporter de l eau au centre de santé depuis leur domicile pour l accouchement. Cette contrainte a fait baisser le nombre d accouchements qui avaient lieu dans l établissement de santé. Nous nous sentions coupables de ne pas être en mesure d obtenir de l eau salubre et sure. Nous utilisions cette eau faute d une alternative. Je n aimais pas cette situation car, en tant que professionnels, nous sommes ici pour protéger la communauté et prévenir la mortalité. Donc, je n aimais pas le fait de me savoir ici et de ne rien pouvoir faire. Sans suffisamment d eau salubre et sure, la mère et le bébé encourent un risque d infection pendant l accouchement. Le bébé peut aussi souffrir de septicémie en raison d une infection du cordon ombilical. Mais il existe aussi des maladies de l œil et de la peau qui peuvent facilement être transmises au bébé et à la mère. Il nous était vraiment difficile de travailler dans de telles conditions. Parfois, nous étions démoralisés. Comment est-il possible de travailler dans un établissement de santé dans de telles conditions, sans une quantité d eau suffisante? Il est primordial que les maternités disposent d eau salubre et sure». 4

Recommandations de WaterAid 1. Tous les établissements de santé disposent d une eau courante salubre, de toilettes sûres pour les patients (séparation des toilettes hommes et femmes, munies de serrures et disposant d un éclairage, adaptées aux enfants et aux personnes à mobilité réduite), d éviers fonctionnels ainsi que de savon pour le personnel soignant et les patients dans l ensemble des salles de soin et d accouchement. 2. Aucun nouvel établissement de santé n est construit sans une alimentation en eau et un assainissement adéquats et fiables. 3. Les systèmes de santé ont pris l engagent d inclure la pratique et la promotion d une bonne hygiène dans leurs formations professionnelles, initiatives et actions. Le personnel et les mères reçoivent les informations appropriées et sont responsables de la mise en pratique de mesures d hygiène adéquates. 4. Chaque maternité 8 maintient une hygiène de base et des conditions stériles, en particulier dans les salles d accouchement et les blocs opératoires, telles que le lavage des mains au savon, le nettoyage et la désinfection systématiques des installations ainsi que la prévention de tout contact humain avec les déchets médicaux et humains. 5. Les femmes accouchant loin des maternités doivent avoir accès à une eau salubre, à un espace d accouchement propre et bénéficier de l aide d un assistant à la naissance formé aux pratiques d hygiène salubres. 6. Les gouvernements nationaux s assurent que les services relatifs à l eau, l assainissement et l hygiène (WASH) sont intégrés dans tous les programmes visant à réduire les décès de nouveau-nés, dans les recommandations «Standards for maternal and neonatal care» définies par l OMS et dans les programmes plus vastes des systèmes de santé qui regroupent certains ou l ensemble de ces objectifs. Les gouvernements nationaux s assurent que les moyens financiers sont disponibles et utilisés de manière appropriée. 7. Le suivi et l évaluation des progrès vers une couverture de santé universelle comprennent des données sur la disponibilité des services d eau, d assainissement et d hygiène dans les établissements de santé et dans les ménages pour renseigner les stratégies et la planification. 8. Les Objectifs de développement durable (ODD) devraient inclure un objectif réservé à l eau et à l assainissement proposant des objectifs ambitieux en matière d accès universel au WASH d ici 2030. Ce programme devra assurer une intégration entre les objectifs du WASH et ceux liés à la santé, tels qu une couverture de santé universelle et la prévention de la mortalité maternelle et des enfants de moins de 5 ans. 5

Dans un échantillon de 54 pays à faible revenu, il a été constaté que 38 % des établissements de santé ne disposaient pas d une fourniture d eau salubre, 19 % ne disposaient pas d un assainissement amélioré et 35 % ne possédaient pas de savon pour le lavage des mains. C est en Afrique que l accès à l eau salubre restait le plus faible, 42 % des établissements de santé n en bénéficiant pas, alors que c est dans les Amériques que l accès à un assainissement adéquat était le plus faible, 43 % des établissements n en possédant pas. Il est important de noter que ces chiffres n indiquent pas si les fournitures d eau sont constantes ou même si une canalisation les achemine directement à l établissement. Ainsi l OMS arrivet-elle à estimer que parmi les établissements de santé qui disposent d une forme d approvisionnement en eau salubre, environ la moitié ne bénéficie pas d un approvisionnement stable. Le manque de WASH adéquat au sein des établissements de santé s étend au-delà des risques d infection chez les nouveau-nés et touche également les patients et le personnel soignant. Un examen systématique 9 des infections associées aux soins de santé a montré que les taux d infection pouvaient monter jusqu à 45,6 % dans certains pays. Tout comme les infections chez les nouveau-nés, les infections associées aux soins sont étroitement liées au WASH 10. La combinaison d un risque élevé d infection associée aux soins et du manque d accès à un WASH adéquat peut avoir un effet négatif en atténuant la disposition des patients (y compris les femmes enceintes) à aller chercher des soins dans des établissements de santé, et en causant des problèmes relatifs à la présence au travail, au moral et à la rétention du personnel soignant. Initier votre projet de plaidoyer Pour être en mesure de répondre pleinement à ces besoins, il est important d agir à l échelle du pays. Lors de l élaboration de projets de plaidoyer en faveur de la santé des nouveau-nés, une bonne compréhension du paysage politique et de vos défis potentiels peut être d une grande aide. Une étude de la situation passée et présente se rapportant aux points suivants peut se révéler intéressante : les efforts visant à améliorer la santé maternelle et celle du nouveau-né dans les pays à faible revenu se sont principalement concentrés sur les soins de maternité, le renforcement du système de santé et la demande accrue pour des accouchements en milieu hospitalier 11 12. Très peu d attention a été accordée aux conditions des établissements de santé relatives à l environnement, y compris le WASH. La gestion des établissements de santé se concentre souvent sur la fourniture et l amélioration des services de diagnostic et de traitement. Des mesures préventives, comme un WASH adéquat, peuvent s avérer être un besoin tellement évident qu il n est pas suffisamment souligné dans les normes de santé nationales et les instruments de suivi. Dans de nombreux cas, on ne peut identifier avec précision les acteurs chargés de la mise en œuvre du WASH. Avant, le WASH 6

faisait partie intégrante des mesures de santé publique. Plus récemment, le WASH est devenu un secteur à part entière (c.- à-d. mandaté par les ministères de l Eau, de l Environnement et des Travaux publics), ou alors mandaté à travers divers secteurs. En évoluant à l intérieur d un secteur distinct, les politiques et la mise en œuvre du WASH manquent en conséquence d une considération holistique ; de plus, lorsqu elles sont mandatées à travers d autres secteurs, elles aboutissent à une faible redevabilité, à une priorité réduite et à un manque de ressources 13. Les directives internationales font largement abstraction de l importance du WASH : les recommandations de l OMS au sujet des soins postnatals pour les mères et les nouveau-nés 14 ne comprennent qu une seule référence au WASH (concernant l éducation en matière d hygiène) ; les recommandations «Standards for maternal and neonatal care» 15 ne présentent aucune recommandation sur le WASH et, alors que la pratique des «six nettoyages» 16 pendant l accouchement préconisée par l OMS implique l importance du WASH, aucune mention explicite à son sujet n y figure. L impact sur la planification nationale est donc négatif. D après l évaluation du WASH dans les établissements de santé réalisée par l OMS, seuls 40 % des pays étudiés ont mentionné avoir des projets de s équiper pour l alimentation en eau et l assainissement, et moins de 30 % avaient des projets déjà entièrement réalisés. Cibler votre plaidoyer En comprenant clairement le contexte dans lequel vous travaillez, la réussite de votre plaidoyer reposera très probablement sur le ciblage : des politiques et des stratégies nationales visant à améliorer la santé de la mère et du nouveau-né. des processus de redevabilité et de participation ainsi que des feuilles de route relatives aux nouveau-nés dans le cadre national, développées par le Plan d action «Chaque Nouveau-Né» (voir l encart Principaux processus cibles d Un Départ Sain pour de plus amples informations). des processus de redevabilité et de participation ainsi que des feuilles de route relatives à la survie des nouveau-nés dans le cadre national, développées dans Une Promesse Renouvelée (voir l encart Principaux processus cibles d Un Départ Sain pour de plus amples informations). 7

1. Oza, S. et al., 2015. Neonatal cause-of-death estimates for the early and late neonatal periods for 194 countries: 2000 2013. Disponible à : http://www.who.int/bulletin/volumes/93/1/14-139790.pdf. 2. Organisation mondiale de la Santé et Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant, 2011. Voir http://www.who.int/ pmnch/media/press_materials/fs/fs_newborndealth_illness/en/. 3. Oza, S. et al., 2015. Op cit. 4. Pearson L., Larsson M., Fauveau V., Standley J., 2007. Childbirth care. World Health Organization: opportunities for Africa s newborns: practical data, policy and programmatic support for newborn care in Africa. Genève : Organisation mondiale de la Santé. 5. Oza, S. et al., 2015. Op cit. 6. Benova L., Cumming O., Gordon B. A., Magoma M., Campbell O. M., 2014. Where there is no toilet: water and sanitation environments of domestic and facility births in Tanzania. PLoS ONE, 9:e106738. 7. Organisation mondiale de la Santé, à paraître. Landscape report on the status of water, sanitation, and hygiene and environmental conditions in healthcare facilities. 8. Tout établissement de santé où les femmes peuvent accoucher. 9. Nejad, S. B. et al., 2011. Healthcare-associated infection in Africa: A systematic review. Bulletin de l Organisation mondiale de la Santé, 89.10 : 757-765. http://www.who.int/bulletin/volumes/89/10/11-088179/en/. 10. Bartram, J. et Platt J., 2010. How health professionals can leverage gains from improved water, sanitation and hygiene practices. Perspectives in Public Health, Vol. 130 No.5. 11. Bustreo F., Say L., Koblinsky M., Pullum TW., Temmerman M. et al., 2013. Ending preventable maternal deaths: the time is now. Lancet Glob Health 1: e176 177. 12. Campbell OM., Graham W. J., 2006. Lancet Maternal Survival Series: Strategies for reducing maternal mortality: getting on with what works. The Lancet 368: 1284-1299. 13. WaterAid and Action for Global Health, 2014. Making health a right for all: Universal health coverage and water, sanitation and hygiene. Disponible à : http://www.wateraid.org/uk/what-we-do/our-approach/research-and-publications/view-publication?id=63af2f8f-1a91-4b7ab88d-e31175215f57. 14. OMS, 2013. WHO recommendations for postnatal care of the mother and newborn. Genève : Organisation mondiale de la Santé. 15. Pearson L., Larsson M., Fauveau V., Standley J., 2007. Childbirth care: opportunities for Africa s newborns: practical data, policy and programmatic support for newborn care in Africa. Genève : Organisation mondiale de la Santé. 16. Ibid. Pour plus d informations, veuillez vous rendre à www wateraid.org/healthystart 8