Du diagnostic personnalisé aux thérapies personnalisées Les enjeux individuels et familiaux du diagnostic d une maladie rare Marcela Gargiulo Institut de Myologie (AIM) MCU Laboratoire de Psychologie Clinique et Psychopathologie, Paris Descartes S
Situations diagnostiques Non annonce/absence de nomination Annonce faite Savoir ++++ Errance diagnostic CONFUSION Révision PARADIGME NOUVEAU (+OU-) Haut débit ACPA CGH array ABSCENCE DE NOM PATRONYMIQUE/ LE SAVOIR PRECEDE L INTERROGATION Absence de diagnostic INCERTITUDE Re visitation DEGRE DE COMPRENSSION? DPS PREDICTION
L errance et l absence de diagnostique S Sont des expériences de confusion et d incertitude S L annonce n est pas toujours traumatique mais au contraire libératrice et fondatrice d une nouvelle ère S Les trois fonctions de l annonce: S S S Fonction assertive Fonction apocryptique Fonction performative
Revisiter l annonce S Revisiter l annonce du diagnostic est un moment nécessaire notamment pour les malades et les familles diagnostiqués il y a longtemps. S Il est très fréquemment observé que les personnes n ont pas compris la dimension génétique du diagnostic et qu elles possèdent des convictions erronées.
Révision du diagnostic Changement de paradigme S Bénéficier d une prise en charge médicale plus adaptée S Accéder à un conseil génétique fiable et informer les apparentés S Pouvoir participer dans certains cas à des essais cliniques. S Un changement de diagnostic peut perturber le fil de sa vie : on s est construit avec un nom de maladie et une idée de son évolution au fil du temps, les décisions antérieures, les repères peuvent être remis en question même s il est plus favorable.
Années 90 Les test présymptomatiques S Quels enseignements nous apporte la médecine prédictive sur le diagnostic personnalisé? Devant la possibilité de connaître son statu génétique certaines personnes préfèrent: «l éloge de l incertitude»
Expérience des Diagnostics présymptomatiques à l Hopital de la Pitié Salpêtrière A. Dürr, D. Heron, J. Feingold, A. Brice, Ph. Charon, Un test présymptomatique permet à une personne en bonne santé d accéder à un savoir sur son statut génétique et de répondre à la question: «Suis-je porteur ou non de l anomalie génétique responsable de telle maladie qui affecte d autres membres de ma famille?»
LE DIAGNOSTIC PRESYMPTOMATIQUE Maladie de Huntigton, Formes familiales de la maladie d Alzheimer Formes familiales de la maladie de Parkinson Formes familiales de la maladie de démence fronto-temporale Formes familiales de la maladie de Creutzfeld-Jacob Formes familiales de SLA CADASIL Neurofibromatose Dystrophie musculaire facio-scapulo humérale Dystrophie musculaire oculopharyngée Dystrophie myotonique de Steinert Maladie de Charcot-Marie-Tooth Cardiomyopathies hypertrophiques, Laminopathies. Liste non exhaustive.. Ataxies cérébelleuses autosomiques dominantes
L éloge de l incertitude Passer du statut à risque à porteur, c est passer d une situation probabiliste à une situation de certitude d être porteur d un gène dont les conséquences sont variables et souvent imprévisibles selon les maladies. Les enjeux d un résultat défavorable varient selon la maladie, sa gravité, la pénétrance du gène, la possibilité de traitement préventif ou curatif. Ex de la Maladie de Huntington et de la CMH. En l absence de traitement et donc de bénéfice médical patent, les questions éthiques sont nombreuses: savoir ou ne pas savoir? Seulement 20% des personnes à risque dans la MH veulent connaître leur statut génétique. Seulement la moitié ira au bout S de la démarche.
Quels sont les effets de ce savoir anticipé? S Ces pratiques en médecine prédictive peuvent conduire à une meilleure prise en charge des patients et des familles? S Savoir à l avance permet à la personne de mieux s armer pour faire face à la maladie? S La menace d une maladie à venir rappelle que le temps est compté et peut induire des représentations de pertes futures, amenant parfois à une sorte de mélancolisassion, comme si la perte de l avenir était un savoir absolu et déjà réalisé.
Diagnostiques présymptomatiques SProblème posé par les DPS chez les enfants et leur construction identitaire. SRéflexion étique donnant lieu à de RdBP.
2005 Diagnostiques de haute résolution Analyse Chromosomique sur Puce à ADN (ACPA) ou CGHarray (Comparative Genomic Hybridisation) ou caryotype moléculaire. Travaux actuels de F. Houdayer et M. Rossi CHU de Lyon Description cytogénétique: del(1)(p36.33p36.32) Nomination Patrynomique: Potocki-Lupski Cri du Chat Phelan McDermid Situations d annonces non sollicitées
S La nomination du diagnostic permet une affiliation à un groupe S Le nom de la maladie a du sens pour le malade et sa famille: Insomnie fatale familiale vs Maladie de Steinert vs. Description cytogénétique: del(1)(p36.33p36.32)
Le diagnostic personnalisé nécessite en amont la diffusion de l information dans les familles Le problème de la diffusion de l information dans les familles S
L information de la parentèle dans le cas susceptibles de faire l objet de mesures de prévention ou de soins. S L article 1 du projet de loi explicite le cadre et les modalités de la transmission de l information aux personnes apparentés potentiellement concernées par le diagnostic d une anomalie génétique grave susceptible de mesures de prévention ou de soins. S Le médecin prescripteur informe les risques qu un silence à l égard des apparentés potentiellement concernés ferait courir à ces derniers.
Nouveau projet de loi S La personne concernée sera accompagnée dès les premières consultations de génétique pour préparer, le plus en amont possible, avant même la réalisation de l examen génétique, les conditions de la transmission de l information aux membres de sa famille.
Nouvelle loi de bioethique sur l information à la parentèle S Sans dévoiler ni le nom de la personne ayant fait l objet de l examen, ni l anomalie génétique, ni le risque qui lui est associé. S Les apparentés ont également la possibilité de ne pas chercher à aller au-delà de cette première information de portée très générale. S Il est préservé leur droit à ne pas savoir.
L exemple de Monsieur X Le niveau de formation ne se conjugue pas toujours avec diffusion. S Agé de 62 ans, demande le test présymptomatique pour la maladie de Huntington. S Sa motivation: informer ses enfants et petits enfants, qui ne savent pas que le risque existe dans la famille. S Son risque subjectif: 100% non porteur. Convaincu de ne pas être porteur, étant donné son âge, il est confiant. Il a attendu cet âge pour avoir un bon résultat et rassurer tous ses enfants et petits enfants qui ne sont selon lui au courant de rien.
S Le résultat du test est défavorable. S Effondré par cette nouvelle qui engage toute sa descendance, il décide de garder le secret et de ne pas informer ni enfants, ni petits-enfants pour la plupart majeurs. S Lors des entretiens après le rendu du résultat Monsieur X nous révèle qu il avait rédigé une lettre posthume, dans laquelle il précise : «je suis porteur du gène de la maladie de Huntington et je n ai pas voulu vous le dire de mon vivant. Veuillez m excuser».
Lorsque le silence règne dans les familles Cette situation illustre bien comment l information génétique a une portée collective et à quel point elle met en tension le bien individuel et le bien commun. Il existe dans les familles des difficultés importantes à parler de la maladie, de l origine génétique de celle- ci et dans certains cas de «mensonges d amour» qui ne permettent pas que l information circule.
Quel sens donner au diagnostic personnalisé?
En conclusion S S S S S S Le diagnostic personnalisé nécessite de déployer des stratégies nouvelles d information en direction des patients et leurs familles Plus d informations ne veut pas dire plus de compréhension. Danger de l illusion informative lorsque le praticien croit livrer une pure information scientifique sans prise en considération de la réalité psychique du patient. Créer des conditions de réflexion éthique pour accompagner les progrès futurs. Le temps de consultation!!!! La présence du psychologue et conseillers en génétique au sein de ces consultations.
En attendant S 1) Communication et non seulement information! Cela concerne les adultes, les adolescents et aussi «les enfants» S 2) Améliorer encore les conditions d annonce. Surtout à l enfant. Ne pas parler «a» mais parler «avec». S 3) Une suivi engagé et humain tout au long de l évolution de la maladie. S 4) Une alliance thérapeutique permettant aux familles des révéler leurs capacités et leur richesse S 5)Un enseignement mutuel entre familles et professionnels