PREFECTURE DE LA REGION AQUITAINE-LIMOUSIN-POITOU-CHARENTES FORMULAIRE D INSCRIPTION au concours externe 2016 d adjoint administratif de 1ère classe de l intérieur et de l outre-mer pour la région Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes Ce dossier doit être transmis à la préfecture, par voie postale uniquement. Date d ouverture des inscriptions : lundi 5 septembre 2016 Date limite de retrait du formulaire d inscription par voie électronique ou postale : mercredi 5 octobre 2016 Date limite d envoi des dossiers d inscription par voie postale : mercredi 5 octobre 2016 (cachet de la poste faisant foi) Date de l épreuve écrite d admissibilité : mardi 25 octobre 2016 à Marmande Dates des épreuves d admission : du lundi 5 décembre 2016 au vendredi 9 décembre 2016 à Bordeaux. Une fois votre dossier établi, vous en conserverez un exemplaire et transmettrez l original (en recto) à l adresse ci-dessous : PREFECTURE DE LA GIRONDE DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DES AFFAIRES FINANCIERES BRRH - Concours (CONCOURS AA1) 2, esplanade Charles de Gaulle CS 41397 BORDEAUX CEDEX Date limite d envoi du dossier complet : Le mercredi 5 octobre 2016 (le cachet de la poste faisant foi) Tout dossier incomplet sera rejeté.
FORMULAIRE D INSCRIPTION au concours externe d adjoint administratif de 1ère classe 2016 Cadre réservé à l administration Externe ADJOINT ADMINISTRATIF 1ère CLASSE 2016 - N / A/ ETAT CIVIL M. Mme NOM de famille : PRENOMS : Nom marital : Date de naissance : Lieu de naissance : Département /pays étranger : Nom et prénoms du père : Nom de jeune fille et prénoms de la mère : Nationalité française : OUI NON Autre nationalité : Situation familiale : B/ ADRESSE N : Rue : Code postal : Ville : Tél domicile : Tél portable : adresse e-mail : C/ DIPLOMES Mentionnez le plus élevé : Acquis En cours d obtention
D/ PROFESSION E/ SITUATION AU REGARD DU SERVICE NATIONAL Service militaire effectué le : Dispensé Engagé Exempté Journée Défense et Citoyenneté effectuée le : JDC non effectuée Non concerné (e) Service accompli : durée accomplie en tant qu appelé :... durée accomplie en tant qu engagé : Services civiques et autres formes de volontariat :.. F/ PERSONNES RECONNUES TRAVAILLEUR HANDICAPE OUI NON Si OUI, souhaitez vous des aménagements particuliers? Tiers temps supplémentaire Aide pour accéder aux escaliers Assistance d un traducteur en langue des signes Assistance d un secrétaire Sujets grossis Utilisation d un ordinateur Utilisation d un ordinateur Sujet en braille abrégé Sujet en braille intégral Autre : Aucun aménagement d épreuve Joindre obligatoirement toutes pièces justificatives nécessaires : une attestation reconnaissant la qualité de travailleur handicapé de la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (CDAPH) du département du candidat (anciennement COTOREP) ; un certificat médical déclarant le handicap compatible avec l emploi postulé et précisant les aménagements qui doivent être accordés établi par un médecin agréé (*), un médecin appartenant au personnel enseignant et hospitalier d un centre hospitalier régional faisant partie d un centre hospitalier et universitaire ou un médecin ayant dans un établissement hospitalier public la qualité de praticien hospitalier. (*) Une liste de médecins généralistes agréés est établie dans chaque département par le préfet.
DECLARATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) : certifie sur l'honneur que les renseignements figurant sur le présent formulaire sont exacts et m engage à fournir à l administration, dès qu elle m en fera la demande, les pièces destinées à compléter mon dossier d inscription. Je reconnais : - remplir toutes les conditions requises pour l inscription au concours externe ; - que toute déclaration inexacte ou incomplète de ma part me ferait perdre le bénéfice de mon éventuelle admission au concours. La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : «Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de 45 000 euros d amende». (Code pénal art. 441-6) «Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou un organisme chargé d une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d emprisonnement et de 30 000 euros d amende». (Code pénal art. 441-6) Je suis informé (e) que pour les candidats fonctionnaires, le bénéfice du concours implique obligatoirement une mobilité et qu il m est recommandé d informer ma hiérarchie de ma candidature pour qu elle anticipe mon remplacement en cas de réussite. A le, Signature du demandeur précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé" Dans le cas où le candidat serait mineur : Je soussigné(e), Nom : Prénom : Agissant en qualité de : Père Mère Tuteur Autorise Nom du candidat : Prénom du candidat : à prendre part au concours d adjoints administratifs de 1ère classe. A le, Signature :
PREFECTURE DE LA REGION AQUITAINE-LIMOUSIN-POITOU-CHARENTES ACCUSE DE RECEPTION INSCRIPTION CONCOURS ADJOINT ADMINISTRATIF EXTERNE de 1ère CLASSE Session 2016 - Merci d'inscrire vos nom et adresse postale dans ce cadre Joindre une enveloppe timbrée et libellée aux nom et adresse du candidat Monsieur C Madame C Nom de Famille : Prénoms Nom marital : Date de naissance : CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION Votre demande de participation au concours externe d adjoint administratif de l intérieur et de l outre-mer de 1ère classe au titre de l année 2016 pour la région Aquitaine-Limousin-Poitou- Charentes est bien parvenue à mon service dans les délais impartis. Je vous précise que le présent accusé de réception ne préjuge en rien de la suite qui sera réservée à votre demande d inscription. Le i Nom et signature de l autorité administrative