FICHE DE RENSEIGNEMENTS HOMMES Photo LA FICHE ADMINISTRATIVE Je participe aux activités, mes cordonnées Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... N de sécurité sociale :... Adresse :.. Téléphone : Mail : Le demandeur Famille Participant Tuteur Etablissement Curateur MMme Nom :... Prénom :... Adresse :... Téléphone :... Mail :... Mon régime de protection juridique Le participant estil sous protection juridique? : Tutelle Curatelle Si oui : Nom de la personne responsable :...... Adresse :... Téléphone :...Fax :... Mail :... Je fréquente une structure NOM et statut de l établissement :... Directeur (trice) :... Professionnel référent :... Adresse :... Téléphone :... Fax :.. Mail :... Fréquentation : Semaine Weekend Jour Nuit Précisions :.. Personne à contacter en cas d urgence (si différent du demandeur) M Mme Nom :... Prénom :... Adresse :... Téléphone :....Mail :... Envoi des courriers liés aux activités Participant Demandeur Autre Si autre, précisez : Lien avec le participant :... MMme Nom :... Prénom :... Adresse :...... Téléphone :....Mail :...
LA FICHE MEDICALE 1/2 Je suis malentendant Je suis appareillé Je gère seul mon appareil Je suis malvoyant Je porte des lunettes Je porte des lentilles Je porte une prothèse dentaire Je gère seul ma prothèse J ai un fauteuil roulant Je gère seul mon fauteuil Je porte du matériel orthopédique Je le gère seul J ai un traitement médical Je le prends seul Je suis épileptique Mon épilepsie est stabilisée Je reconnais les signes qui précèdent une crise J ai du diabète Je suis non insulinodépendant J ai besoin d injections Je les fais seul Avec une infirmière J ai des allergies J ai un problème cardiaque J ai de l asthme J ai un traitement? Je sais le gérer seul? Précisions : Précisions : Comprimés? Régime? Si besoin, veuillez fournir une fiche de protocole de soins fournie par votre médecin Régime alimentaire Si oui, précisez lequel : Je mange mixé Je bois de l alcool Je bois du café Je bois du thé Sont à éviter : Remarques particulières :
LA FICHE MEDICALE 2/2 Je soussigné(e) Mme Mr :... agissant en qualité de... autorise l association «A Chacun Ses Loisirs» à prendre toutes les mesures utiles concernant la sante du participant, y compris la mise en œuvre de tout traitement ou intervention qui s avèrerait nécessaire. Fait a.. le Signature : A faire remplir par le médecin traitant Numéro de tél :... Je soussigné, Docteur... certifie que l état de santé de Mr. n est pas incompatible avec une sortie ou un séjour en collectivité dans un cadre non médicalisé. Signature et cachet : Le... à... LA FICHE D HYGIENE Je suis énurétique Précisions : Je suis encoprétique Je porte des protections Non : Le jour La nuit Je me lave seul Avec de l aide Je me rase seul Avec de l aide Je vais seul aux toilettes Avec de l aide Je m habille seul Avec de l aide Je gère mes affaires personnelles Avec de l aide Je prends mes repas seul Avec de l aide Je me couche Tôt Tard Je m endors facilement Je me réveille souvent la nuit J ai un traitement pour dormir Précisions : Je fume Précisions : Si oui, combien de cigarettes par jour? moins de 5 plus de 5 Remarques particulières :
LA FICHE DE RENSEIGNEMENTS LIES AU QUOTIDIEN ET A L AUTONOMIE J ai des phobies, des angoisses, des peurs Si oui, lesquelles : J ai de l argent de poche Je le gère seul Je garde mon argent mais j ai besoin d aide pour le gérer Je veux que ce soit un animateur qui garde mon argent J ai des habitudes, des manies, des rituels Je peux sortir seul dans un quartier sécurisé Je peux marcher sans trop me fatiguer pendant : J ai besoin de contacter des proches pendant le séjour Il m arrive d avoir un comportement agressif Si oui, lesquels : Non Précisions : Moins de 30 Min Entre 30 min et 1h Plus d 1h Par téléphone Par courrier (fournir répertoire, téléphone ou enveloppes timbrées au besoin) envers moimême envers les autres envers des objets Je fais la sieste Non Temps minimum de sieste : J ai tendance à fuguer Non Je sais lire Non Avec de l aide Je sais écrire Non Avec de l aide Ma communication : On me comprend quand je parle très bien un peu Difficilement La parole est difficile pour moi, je peux utiliser le dessin la LSF, les mimes les pictos Si j ai le choix, je préfère Dormir en chambre collective Dormir en chambre individuelle Je pars en couple, je préfère (en fonction des possibilités sur le lieu d accueil) Remarques particulières : Dormir en chambre double avec ma partenaire Dormir en chambre collective avec d autres hommes
LA FICHE DES LOISIRS La piscine / baignade Je sais nager Non L équitation Je suis déjà monté à cheval Non La lecture Le cinéma La marche, les promenades Le ski, la neige Je sais skier Non Faire la cuisine La peinture
Les jeux de société Ecouter de la musique Le cirque Aller au théâtre Les animaux (ferme, zoo) Faire du théâtre Le vélo Je sais faire du vélo Les jeux de raquettes Danser
Chanter Jeux de ballons Aller au restaurant Aller au café / bar Autres activités que j adore : Autres activités que je déteste : Remarques : Qu est ce que j aime faire de mes temps libres (télévision, lecture, musique, dessin, discutions avec d autres personnes )...
DIVERS : Informations complémentaires, remarques particulières : Cadre réservé à l association Date de la première rencontre : Date de la première activité : Activités ou séjours pratiqués :