Standards, Options et Recommandations Cancers du sein infiltrants non métastatiques (2 ème Edition mise à jour)

FÉDÉRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER Standards, Options, Recommandations 101, rue de Tolbiac 75654 Paris cedex 13 Tél : 01.44.23.04.04 Fax : 01.44.23.04.17 Site Web : http://www.fnclcc.fr/sor.htm E-mail : sor@fnclcc.fr Standards, Options et Recommandations Cancers du sein infiltrants non métastatiques (2 ème Edition mise à jour) VERSION INTEGRALE AVEC ABRES DE DECISION Validation : janvier 2001 pour les Standards, Options et Recommandations Ces recommandations pour la pratique clinique ont été élaborées conformément aux règles méthodologiques préconisées par l Agence Nationale d Acréditation et d Evaluation en Santé (ANAES) qui leur a attribué son label de qualité Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées, en toute indépendance, par le groupe de travail de ces recommandations pour la pratique clinique. Leur teneur n engage en aucune manière la responsabilité de l ANAES. Membres du groupe de travail L. Mauriac, oncologue médical, Institut Bergonié, Bordeaux (coordonnateur) E. Luporsi, oncologue médical - statisticien, Centre Alexis Vautrin, Nancy (méthodologiste) B. Cutuli, radiothérapeute, Polyclinique de Courlancy, Reims A. Fourquet, radiothérapeute, Institut Curie, Paris J.R. Garbay, chirurgien, Institut Gustave Roussy, Villejuif S. Giard, chirurgien, Centre Oscar Lambret, Lille F. Spyratos, biologiste, Centre René Huguenin, Saint-Cloud B. Sigal-Zafrani, pathologiste, Institut Curie, Paris J.M. Dilhuydy, radiothérapeute, Institut Bergonié, Bordeaux (coordonnateur) V. Acharian, chirurgien, Clinique les Cigognes, Pau C. Balu-Maestro, radiologue, Centre Antoine Lacassagne, Nice M.P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste) C. Cohen-Solal, radiothérapeute, Centre René Huguenin, Saint-Cloud B. De Lafontan, radiothérapeute, Institut Claudius Régaud, Toulouse M.H. Dilhuydy, radiologue, Institut Bergonié, Bordeaux B. Duquesne, médecin généraliste, Lyon R. Gilles, radiologue, Polyclinique Nord, Bordeaux A. Lesur, gynécologue sénologue, Centre Alexis Vautrin, Nancy N. Shen, médecin généraliste, Lyon 1

Membres associés L. Cany, oncologue, Polyclinique Francheville, Périgueux I. Dagousset, gynécologue, Paris M.H. Gaspard, oncologue, Clinique Claude Bernard, Albi H. Hoarau, anthropologue, Bordeaux A. Hubert, anthropologue, Bordeaux M.H. Monira, assistante socioéducative, Institut Bergonié, Bordeaux N. Perrié, coordinatrice de l action sociale, Direction générale des Hôpitaux, CHU de Bordeaux G. Romieu, oncologue, Centre Val d Aurelle-Paul Lamarque, Montpellier 2

Contributeurs Revue interne (Validation des standards, Options et Recommandations : janvier 2001) J.P. Basuyau, biologiste, Centre Henri-Becquerel, Rouen P. Bey, radiothérapeute, Centre Alexis Vautrin, Nancy Y.J. Bignon, oncogénéticien, Centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand A. Brémond, chirurgien, Centre Régional Léon Bérard, Lyon J. Chauvergne, oncologue médical, Institut Bergonié, Bordeaux A. Daver, pharmacien, Centre Paul Papin, Angers M. Durand, oncologue médical, Institut Bergonié, Bordeaux E. Fondrinier, chirurgien, Centre Paul Papin, Angers P. Kerbrat, oncologue médical, Centre Eugène Marquis, Rennes A. Lortholary, oncologue médical, Centre Paul-Papin, Angers G. Milano, oncopharmacologue, Centre Antoine-Lacassagne, Nice T. Petit, oncologue médical, Centre Paul Strauss, Strasbourg T. Philip, pédiatre, Centre régional Léon Bérard, Lyon D. Querleu, chirurgien, Centre Oscar Lambert, Lille J. Rouëssé, oncologue médical, Centre René-Huguenin, Saint-Cloud S. Scholl, oncologue, Institut Curie, Paris J. Stines, radiologue, Centre Alexis Vautrin, Nancy P. Troufleau, radiodiagnosticien, Centre Alexis Vautrin, Nancy D. Vaillant, radiologue, Centre Georges-François Leclerc, Dijon J.L. Verhaeghe, chirurgien, Centre Alexis Vautrin, Nancy J.J. Voigt, pathologiste, Institut Claudius Regaud, Toulouse 3

Revue externe (Validation des standards, Options et Recommandations : janvier 2001) J. Alexandre, oncologue médical, AERIO, Hôpital Paul Brousse, Villejuif P. Allain, radiothérapeute, Polyclinique du Parc, Caen C. Allavena, radiothérapeute, Centre Sainte Catherine de Sienne, Nantes M. Antoine, pathologiste, Hôpital Tenon, Paris P. Banzet, chirurgien plasticien, Hôpital Saint-Louis, Paris J. Becue, chirurgien, CHRU - Hôpital Rangueil, Toulouse J.P. Bergerat, oncologue, CHRU, Strasbourg P. Bougnoux, oncologue médical, CHU Hôpital Bretonneau, Tours B. de Korvain, radiologue, CHRU Hôpital Sud, Rennes J. Cuminet, chirurgien, Hôpital Saint Louis, Paris L. Demange, radiothérapeute, Polyclinique de Courlancy, Reims J. L. Demeaux, médecin généraliste, Bordeaux J. Gligorov, oncologue médical, Hôpital Tenon, Paris M.J. Goudier, oncologue médical, Hôpital Bodelio, Lorient O. Jourdain, chirurgien, Clinique Jean Villars, Bruges Y. Kessler, radiothérapeute, Polyclinique de Gentilly, Nancy J. Lalaude, médecin généraliste, CH de Falaise, Falaise O. Lefloch, oncologue radiothérapeute, Hôpital Bretonneau, Tours J. Lévêque, chirurgien, CHRU Hôpital Sud, Rennes A. Meunier, chirurgien, Médipole Gentilly Saint Jacques, Maxeville M.P. Meurisse, radiothérapeute, CHG Hôpital Robert Boulin, Libourne G. Prévot, radiothérapeute, CH Hôpital du Hasenrain, Mulhouse J.F. Ribot, radiothérapeute, Clinique du Pont de Chaume, Montauban P. Romestaing, radiothérapeute, CH Lyon Sud, Pierre Bénite J.F. Sztermer, radiothérapeute, CH Jean-Monnet, Epinal H. Tristant, radiologiste, Institut de radiologie, Paris R. Villet, gynécologue, Hôpital Diaconesses, Neuilly sur Seine D. Zylberait, oncologue médical, CHG de Compiègne, Compiègne 4

Comité d organisation des SOR A. Bataillard, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (méthodologiste) C. Bayo, secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris P. Bey, radiothérapeute, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (membre du bureau exécutif) M.P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste) H. Borges-Paninho, chargée de la gestion des documents, FNCLCC, Paris J. Carretier, chargé de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT) M. Chevrier, assistant méthodologiste, FNCLCC, Paris S. Debuiche, FNCLCC, Paris, (chargée de gestion administrative et logistique) L. Dieu, assistante méthodologiste, FNCLCC, Paris E. Estévès, secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris F. Farsi, médecin de Santé Publique, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (méthodologiste associé) B. Fervers, oncologue médical, FNCLCC, Paris (coordinatrice des SOR) G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste) S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris L. Leichtnam, chargée de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT) E. Luporsi, oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (méthodologiste associé) T. Philip, pédiatre, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau exécutif) J.L. Renaud-Salis, chirurgien, Institut Bergonié, Bordeaux (expert associé) D. Ropé, secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris S. Théobald, médecin de Santé Publique, Centre Paul Strauss, Strasbourg (méthodologiste associé) M. Véron, cadre infirmier, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT) Ce document est destiné aux médecins, et en priorité, aux spécialistes. Un document destiné spécifiquement aux patientes a été rédigé : SOR SAVOIR PATIENT, Comprendre le cancer du sein non métastique. Il est disponible sur internet www.fnclcc.fr/indexcancer.htm 5

SOMMAIRE SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS DE LA FNCLCC... 10 ARBRES DE DECISION... 27 1. LES STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS... 28 1.1. LE PROJET SOR... 28 1.2. PROPRIÉTÉ INTELLECTUELLE... 28 1.3. DÉFINITION DES STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS... 29 1.4. DÉFINITION DES NIVEAUX DE PREUVE... 29 2. MÉTHODOLOGIE D ÉLABORATION DU SOR «CANCERS DU SEIN NON MÉTASTATIQUES»... 30 2.1. SOURCES DES DONNÉES... 30 2.2. ANALYSE ET SÉLECTION DE LA LITTÉRATURE... 31 3. INTRODUCTION... 32 3.1. ÉPIDÉMIOLOGIE DU CANCER DU SEIN... 32 3.2. OBJECTIFS GÉNÉRAUX... 33 4. BILAN DIAGNOSTIQUE ET D EXTENSION... 34 4.1. OBJECTIFS GÉNÉRAUX... 34 4.2. MÉTHODES D ÉVALUATION DES TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES... 34 4.3. EVALUATION DE L EXTENSION LOCORÉGIONALE... 35 4.3.1. Anamnèse... 35 4.3.2. Examen clinique... 35 4.3.3. L'imagerie : les méthodes et les résultats... 40 4.4. AFFIRMATION DU DIAGNOSTIC DE MALIGNITÉ... 55 4.4.1. Diagnostic préthérapeutique... 55 4.4.2. Etude anatomopathologique des pièces opératoires... 58 4.4.3. Classification histologique des carcinomes... 65 4.5. MÉTHODES D ÉVALUATION DE L'EXTENSION À DISTANCE DES CANCERS INFILTRANTS (TUMEURS PALPABLES ET NON PALPABLES)... 70 4.5.1. Méthodes de recherche des métastases en l'absence de signe d'appel... 71 4.5.2. Indications des différents examens en fonction de la situation clinique... 79 4.6. FACTEURS PRONOSTIQUES DE L ÉVOLUTION DE LA MALADIE LOCORÉGIONALE OU MÉTASTATIQUE ET FACTEURS PRÉDICTIFS DE LA RÉPONSE AU TRAITEMENT... 80 4.6.1. Méthode d'évaluation des facteurs pronostiques... 80 4.6.2. Indication d'utilisation des facteurs pronostiques... 82 5. CHIRURGIE... 96 5.1. SOURCES DE DONNÉES... 96 5.2. OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE... 96 5.3. MÉTHODES... 96 5.3.1. Chirurgie conservatrice... 97 5.3.2. Mastectomie radicale modifiée... 99 5.3.3. Mastectomie avec conservation de l étui cutané... 100 5.3.4. Mastectomie sous-cutanée... 101 5.3.5. Chirurgie des aires ganglionnaires... 101 5.4. LES RÉSULTATS DES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX... 115 5.5. LA RECONSTRUCTION... 117 5.5.1. Méthodes... 118 6

5.5.2. Résultats... 124 5.5.3. Indications... 125 6. RADIOTHÉRAPIE... 126 6.1. SOURCES DE DONNÉES... 126 6.2. RADIOTHÉRAPIE DU SEIN ET DE LA PAROI THORACIQUE... 126 6.2.1. Objectifs... 126 6.2.2. Méthodes... 126 6.2. 3. Les résultats... 129 6.3. RADIOTHÉRAPIE DES AIRES GANGLIONNAIRES... 135 6.3.1. Objectifs généraux (quelle que soit l'aire ganglionnaire concernée)... 135 6.3.2. Radiothérapie de l'aire axillaire... 136 6.3.3. Radiothérapie de l aire mammaire interne... 137 6.3.4. Radiothérapie des ganglions sus- et sous-claviculaires... 138 6.3.5. Synthèse des recommandations du comité d experts pour l irradiation des aires ganglionnaires... 139 6.4. COMPLICATIONS ET SÉQUELLES... 140 6.4.1. Complications de la radiothérapie du sein et de la paroi thoracique... 140 6.4.2. Complications de la radiothérapie des aires ganglionnaires... 141 6.5. LES MÉTA-ANALYSES DES ESSAIS ÉVALUANT LES BÉNÉFICES DE LA RADIOTHÉRAPIE... 142 6.5.1. Méta-analyse de Cuzick... 142 6.5.2. Méta-analayse de l Early Breast Cancer Trialists Cooperative Group... 142 6.5.3. Méta-analyse de Whelan... 143 6.5.4. Méta-analyse de Van de Steene... 143 7. CHIMIOTHÉRAPIE... 146 7.1. SOURCES DE DONNÉES... 146 7.2. INTRODUCTION... 146 7.3. OBJECTIFS DE LA CHIMIOTHÉRAPIE... 146 7.4. MÉDICAMENTS UTILISÉS EN CHIMIOTHÉRAPIE... 146 7.4.1. Intercalants... 147 7.4.2. Alkylants... 148 7.4.3. Antimétabolites... 148 7.4.4. Antifusoriaux... 149 7.4.5. Dérivés du platine... 150 7.4.6. Anticorps monoclonaux... 150 7.4.7. Les biphosphonates... 150 7.5. PROTOCOLES D ASSOCIATION EN CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE... 150 7.5.1. Nombre de médicaments... 150 7.5.2. L'intérêt des anthracyclines... 150 7.5.3. Place des taxanes... 152 7.5.4. En pratique... 155 7.5.5. Durée du traitement... 155 7.5.6. Evaluation de la dose-intensité... 156 7.5.7. Chimiothérapies intensives... 157 7.6. MÉTA-ANALYSES DE L EBCTCG (1992-1998)... 158 7.6.1. Méta-analyse de 1992... 158 7.6.2. Méta-analyse de 1998... 161 7.7. HORMONOTHÉRAPIE OU CHIMIOTHÉRAPIE?... 163 7.8. DÉFINITION DE LA POPULATION À TRAITER... 163 7.9. CHIMIOTHÉRAPIE PÉRIOPÉRATOIRE... 164 7.9. CHIMIOTHÉRAPIE NÉOADJUVANTE... 167 7.10. ASSOCIATION CHIMIOTHÉRAPIE-RADIOTHÉRAPIE... 169 7.11. TOXICITÉ TARDIVE... 169 7

8. HORMONOTHÉRAPIE... 172 8.1. SOURCES DE DONNÉES... 172 8.2. INTRODUCTION... 172 8.3. OBJECTIFS DE L'HORMONOTHÉRAPIE... 173 8.4. LES MOYENS... 173 8.4.1. La suppression de l activité ovarienne... 173 8.4.2. Les antiœstrogènes... 174 8.4.3. Les progestatifs... 175 8.4.4. Les inhibiteurs de l'aromatase... 176 8.5. RÉSULTATS ET MODALITÉS D APPLICATION... 177 8.5.1. Quels que soient l âge et l état de la fonction ovarienne... 177 8.5.2. En période d activité ovarienne et de préménopause... 177 8.5.3. En période de postménopause... 179 8.5.4. Durée d application de l hormonothérapie... 179 8.5.5. L hormonothérapie première... 180 8.5.6. Toxicité à long terme de l hormonothérapie... 181 8.6. HORMONOTHÉRAPIE OU CHIMIOTHÉRAPIE?... 184 8.6.1. En période d activité ovarienne... 184 8.6.2. En postménopause... 185 8.6.3. L hormonothérapie dans les tumeurs N-... 185 8.7. ASSOCIATION CHIMIOTHÉRAPIE-HORMONOTHÉRAPIE... 188 8.7.1. Chez les femmes non ménopausées... 188 8.7.2. Chez les femmes ménopausées... 191 9. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES... 195 9.1. LE TRAITEMENT LOCORÉGIONAL... 195 9.1.1. Tumeur non palpable... 196 9.1.2. Tumeur palpable limitée unique traitable par la chirurgie conservatrice... 199 9.1.3. Tumeur palpable non traitable d emblée par la chirurgie conservatrice... 204 9.2. LE TRAITEMENT MÉDICAL ADJUVANT DE LA MALADIE MICROMÉTASTATIQUE... 205 9.2.1. Traitement médical adjuvant après chirurgie + évidement d'emblée... 206 9.2.2. Traitement médical adjuvant après chimiothérapie ou hormonothérapie première... 209 9.2.3. Traitement médical adjuvant après radiothérapie première... 209 10. SURVEILLANCE DES CANCERS DU SEIN... 210 10.1. SOURCE DES DONNÉES... 210 10.2. LES OBJECTIFS GÉNÉRAUX DE LA SURVEILLANCE DES CANCERS DU SEIN... 210 10.3. EVALUATION DU TRAITEMENT... 212 10.3.1. Evaluation fonctionnelle... 213 10.3.2. Evaluation esthétique... 214 10.3.3. Evaluation de la qualité de vie... 215 10.4. LA RÉINSERTION... 217 10.4.1. Réinsertion fonctionnelle locorégionale... 217 10.4.2. Réinsertion générale physique... 218 10.4.3. Réinsertion générale psychosociale... 221 10.4.4. Aspects sociaux... 225 10.5. LA SURVEILLANCE DU SEIN CONSERVÉ... 227 10.5.1. Les objectifs : diagnostic d une récidive locale potentiellement curable... 227 10.5.2. Les moyens du diagnostic... 228 10.5.3. Les modalités de la surveillance... 230 10.5.4. Le pronostic de la rechute locale... 231 10.5.5. Prise en charge de la rechute locale intramammaire... 232 10.5.6. Surveillance après chirurgie plastique... 234 8

10.6. LA SURVEILLANCE DE LA PAROI THORACIQUE ET DES AIRES GANGLIONNAIRES... 234 10.6.1. Les moyens du diagnostic... 234 10.6.2. Les modalités de la surveillance... 235 10.6.3. Pronostic des récidives locorégionales après mastectomie... 235 10.6.4. Le traitement... 235 10.7. LA SURVEILLANCE DU SEIN CONTROLATÉRAL... 237 10.7.1. Les objectifs... 237 10.7.2. Facteurs de risque d apparition d un cancer du sein controlatéral... 237 10.7.3. Les moyens du diagnostic... 238 10.7.4. Les modalités de la surveillance... 239 10.7.5. Le traitement du cancer controlatéral... 239 10.8. LA SURVEILLANCE GÉNÉRALE D'UN CANCER DU SEIN... 239 10.8.1. Les objectifs... 239 10.8.2. Les moyens... 241 10.8.3. Le rythme de la surveillance... 244 ANNEXES... 245 ANNEXE 1 : ÉQUATIONS DE RECHERCHE IMAGERIE... 245 ANNEXE 2 : ÉQUATION DE RECHERCHE TRAITEMENT... 247 ANNEXE 3 : ÉQUATIONS DE RECHERCHE HORMONOTHÉRAPIE... 250 ANNEXE 4 : ÉQUATIONS DE RECHERCHE SURVEILLANCE... 252 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES... 255 9

Synthèse des Recommandations de la FNCLCC Cette synthèse regroupe tous les «Standards», «Options» et «Recommandations» définis par le groupe de travail. Le document complet présentant la justification de ces Recommandations pour la pratique clinique est présenté juste après. Diagnostic clinique (cf. arbres de décision 2 et 3) Diagnostic d une lésion mammaire La valeur diagnostique de l'examen clinique isolé, avant toute investigation paraclinique, est d'autant plus grande que la lésion est localement et régionalement étendue (standard). Les critères de non-opérabilité sont présents dans les tumeurs dont le pronostic à court terme est le plus péjoratif : l existence de signes inflammatoires, la fixation de la tumeur et/ou des adénopathies aux plans profonds, un œdème mammaire ou un œdème du membre supérieur sont des signes qui témoignent d'un risque de récidive locorégionale et métastatique majeur (standard). Ces critères de non-opérabilité ne sont pas toujours des critères techniques rendant impossible l'exérèse chirurgicale, mais des critères évolutifs qui rendent le geste thérapeutique local provisoirement secondaire devant la gravité du pronostic général. Une fois ces éléments cliniques retenus, l'imagerie médicale est un moyen de préciser les données recueillies par le simple examen clinique (standard) Dans certains cas, l'examen clinique est strictement normal. Dans une situation de tumeur non palpable, ce sont les anomalies présentes sur l'imagerie qui amèneront le diagnostic (standard) (cf. arbre 3). Diagnostic par imagerie Une mammographie bilatérale standard comprend deux incidences (face et oblique externe), éventuellement complétées par des incidences complémentaires et une échographie (standard). Les différents éléments (mammographe et chaîne de développement) qui concourent à la création de l image radiologique, ainsi qu à son interprétation, devraient être soumis à un contrôle de qualité régulier (standard). Afin de préciser le diagnostic, des incidences complémentaires et des agrandissements des échographies mammaires peuvent être envisagés (options). Aucun examen d imagerie n est indiqué pour examiner les aires ganglionnaires. Il est recommandé d utiliser un compte-rendu mammographique standard où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion de la classification ACR (recommandations). Les indications devraient être discutées de façon multidisciplinaire (radiologue, chirurgien, médecin ou gynécologue de la patiente, anatomopathologiste). Le consentement de la patiente sera recueilli après information. Lorsque le degré de suspicion de l image fait recommander une vérification histologique, celle-ci doit être réalisée, à chaque fois que cela est possible, par les techniques de sénologie interventionnelles. Ces techniques interventionnelles permettent un diagnostic histologique et sont pratiquées en ambulatoire, sous anesthésie locale. 10

Diagnostic préthérapeutique Le diagnostic de malignité peut être affirmé sur un microprélèvement cellulaire (cytoponction) ou tissulaire (biopsie à l aiguille) alors que le diagnostic de carcinome infiltrant ne peut être affirmé que sur un prélèvement biopsique (standard). Le diagnostic histologique des lésions infracliniques doit être confronté aux hypothèses diagnostiques formulées à partir des images radiologiques (recommandation). Le diagnostic de carcinome canalaire in situ, carcinome lobulaire in situ et hyperplasie atypique porté sur un prélèvement biopsique à l aiguille doit toujours être réévalué sur un matériel obtenu par exérèse chirurgicale (recommandation, niveau de preuve B1). Il est recommandé de continuer l évaluation des performances diagnostiques des systèmes de biopsies guidées par imagerie (recommandation, accord d experts). Examen anatomopathologique et classification Examen extemporané L examen extemporané n est pas indiqué pour le foyer isolé de microcalcifications et pour une tumeur mesurant moins de 10 mm (standard) ; dans les autres cas, il est indiqué lorsqu il est susceptible de modifier l attitude chirurgicale (standard). Sa réalisation ne doit pas compromettre la fiabilité du diagnostic histologique final et l évaluation de la qualité de l exérèse (standard). Pièces d exérèse limitée Le compte rendu histologique standard d'une pièce d'exérèse limitée doit mentionner les éléments du diagnostic de malignité et les éléments nécessaires à l'établissement du pronostic : l'extension des lésions tumorales (en millimètres), le type histologique de la tumeur, le grade histologique (en précisant le système de grading utilisé), le pourcentage de carcinome canalaire in situ (CCIS) éventuellement associé, la présence d'embolies péritumorales, l état des berges de la pièce, y compris celles des recoupes éventuelles En cas de tumeur infiltrante, la mesure du seul contingent infiltrant est précisée, en intégrant les données des examens macroscopique et microscopique (recommandation). La mesure globale des lésions (comprenant le contingent infiltrant et l'éventuel contingent intracanalaire associé) peut être réalisée (option, accord d experts) En cas de tumeur uniquement intracanalaire, la taille des lésions est appréciée en intégrant les données des examens radiologique et microscopique (recommandation). Si l'appréciation de cette mesure s'avère difficile (multiples foyers, etc.), le nombre de lames «positives» sur le nombre de lames examinées sera mentionné (recommandation, accord d experts). La qualité de l exérèse chirurgicale est précisée par deux critères (recommandations) : la distance en millimètres entre tout foyer de prolifération maligne et la limite d'exérèse la plus proche, en identifiant celle-ci par rapport aux repères chirurgicaux, le caractère infiltrant ou intracanalaire de la lésion tumorale la plus proche de la limite chirurgicale. 11

En cas d'atteinte de la limite d'exérèse par les lésions tumorales, l'importance de cette atteinte sera quantifiée (recommandation, accord d experts). Mastectomie Le compte rendu histologique standard d'une pièce de mastectomie doit mentionner les éléments du diagnostic de malignité et les éléments nécessaires à l'établissement du pronostic : le siège et le nombre des tumeurs, l'extension des lésions tumorales (en millimètres), le type histologique de la tumeur, le grade histologique (en précisant le système de grading utilisé), le pourcentage de CCIS éventuel, la présence d'embolies péritumorales, la présence d'une extension au mamelon (en précisant sa topographie intracanalaire, infiltrante, maladie de Paget), la présence éventuelle d un envahissement du revêtement cutané ou de l aponévrose du pectoral. En cas de tumeur infiltrante, la mesure du seul contingent infiltrant est précisée, en intégrant les données des examens macroscopique et microscopique (recommandation). La mesure globale des lésions (comprenant le contingent infiltrant et l'éventuel contingent intracanalaire associé) peut être réalisée (option, accord d experts). En cas de tumeur uniquement intracanalaire, la taille des lésions est appréciée en intégrant les données des examens radiologique et microscopique (recommandation). Si l'appréciation de cette mesure s'avère difficile (multiples foyers, etc.), le nombre de lames «positives» sur le nombre de lames examinées sera mentionné (recommandation, accord d experts). Evidement axillaire Tous les ganglions d un évidement axillaire doivent faire l objet d une étude histologique. Ils doivent être étudiés en totalité selon des coupes macroscopiques sériées (standard). Le compte rendu histologique standard d un évidement axillaire doit préciser : le nombre de ganglions examinés, le nombre de ganglions métastatiques (en précisant l existence de micrométastases et l utilisation éventuelle de la technique du ganglion sentinelle avant le curage standard), le nombre de ganglions métastatiques avec rupture capsulaire. La qualité optimale de l évidement correspond aux prélèvements d au moins dix ganglions (standard, niveau de preuve B1). Cet objectif est en général atteint par l évidement des deux premiers étages de BERG (standard, niveau de preuve B1). La pièce de cet évidement doit être orientée, au minimum à une extrémité (standard). La technique du ganglion sentinelle est une technique très prometteuse, qui permettrait d éviter le curage axillaire chez 85 à 90 % des patientes sans envahissement ganglionnaire (recommandation, niveau de preuve B1) mais elle ne peut être recommandée en pratique courante, avant les résultats des études en cours (recommandation, accord d experts). Elle nécessite un environnement 12

pluridisciplinaire (médecins nucléaires, chirurgiens, anatomopathologistes) et une période d apprentissage pour chacun des intervenants (recommandation, niveau de preuve B1). Classification histologique des carcinomes mammaires La classification histologique standard des carcinomes mammaires est celle de l Organisation mondiale de la santé (OMS) (standard). Le grade histopronostique standard est celui d Elston et Ellis (standard). Il s applique à tous les cancers infiltrants à l exception du carcinome médullaire et ne s applique pas non plus aux carcinomes in situ (standard). Le codage des lésions peut être effectué dans le système CIMO/SNOMED (classification OMS), et/ou dans le système ADICAP (classification française) (options). Bilan d extension Il n y a pas d indication à réaliser un bilan d extension avant la confirmation du diagnostic de carcinome infiltrant (standard), comme dans le cas des carcinomes in situ (standard). Si une mastectomie est envisagée (tumeur de petite taille), le bilan d extension pourra être fait en préopératoire afin d éviter une mutilation à une femme déjà métastatique, même si le risque est faible (cf. Méthodes d évaluation de l extension à distance des cancers infiltrants) (recommandation). En l absence de signe d appel, le bilan d extension ne doit être réalisé qu après évaluation des facteurs de risque métastatique (cf. chapitre facteurs pronostiques) (recommandation). Au stade diagnostique, le CA 15.3 comme les autres marqueurs ne doivent pas être utilisés en raison de leur faible sensibilité (standard, niveau de preuve B2). A un stade plus avancé, leurs taux sont souvent élevés. Ils ne sont cependant d aucune aide diagnostique. Ils sont toutefois utilisés comme dosages de référence en présence de facteurs pronostiques péjoratifs (option). Aucune étude ne démontre un rôle pronostique indépendant de la positivité des marqueurs tumoraux. Tout dosage de marqueur non spécifique, tels que le CA 125, le CA 19-9, le TPA, est à proscrire (standard). Facteurs pronostiques Facteurs prédictifs de l envahissement ganglionnaire L examen clinique de la région axillaire reste indispensable mais imprécis (standard, niveau de preuve B1). L envahissement ganglionnaire suit, en général, une progression du bas de l aisselle vers son apex (standard, niveau de preuve B1). La taille de la tumeur mammaire est le principal facteur de risque d envahissement ganglionnaire (standard, niveau de preuve B1). L envahissement ganglionnaire mammaire interne est corrélé avec l atteinte axillaire histologique, la taille de la tumeur et le jeune âge (standard, niveau de preuve B2). L influence de la localisation tumorale est controversée. 13

Facteurs prédictifs des récidives locales mammaires Les facteurs cliniques les plus importants sont l âge jeune (< à 35 ou 40 ans selon les études) et la préménopause. Les facteurs histologiques les plus importants sont l envahissement des marges ainsi que la présence d un CCIS (composante canalaire in situ «étendue» associée à la composante infiltrante), le grade élevé, les embolies vasculaires péritumorales et les traitements inadaptés. Facteurs prédictifs de l évolution métastatique Les facteurs cliniques les plus importants sont l âge jeune (< 35 ou 40 ans selon les études), la taille de la tumeur et l atteinte ganglionnaire axillaire. Les facteurs histologiques possédant le poids pronostique le plus élevé sont la taille tumorale, l atteinte ganglionnaire histologique, le nombre de ganglions axillaires envahis ( 4), le grade élevé, les embolies vasculaires péritumorales et l envahissement des marges d exérèse. Facteurs prédictifs de la réponse thérapeutique La détermination des récepteurs hormonaux doit être réalisée sur toute tumeur infiltrante (standard), soit par une méthode biochimique, soit par une méthode immunohistochimique (standard). La recherche d une surexpression du c-erbb-2 ne doit pas être réalisée en pratique courante (standard). Les facteurs prédictifs de la réponse à la chimiothérapie, y compris c-erbb-2, sont en cours d évaluation. Il est recommandé d évaluer la prolifération cellulaire pour tout cancer infiltrant (index mitotique, phase S ou Ki67) (recommandation, accord d experts). Quel que soit le test pronostique réalisé, un contrôle de qualité doit être exigé au niveau de chaque laboratoire (standard). Moyens thérapeutiques Chirurgie Quelle que soit la technique chirurgicale choisie, l exérèse tumorale doit être complète (marges d exérèse saines) et adaptée à la taille de la tumeur et au volume du sein (standard). La taille optimale de l exérèse pour obtenir des marges saines n est pas définie (standard). En cas de chirurgie conservatrice, le résultat esthétique doit être acceptable par la patiente (standard). Les tumeurs centrales (rétro-aréolaires) peuvent être traitées de façon conservatrice sous réserve d une exérèse complète (nécessitant parfois l exérèse de la plaque aréolo-mamelonaire) (option). La mastectomie totale modifiée donne les mêmes résultats que la mastectomie radicale en termes de contrôle local et de survie (standard). Les traitements conservateurs par tumorectomie suivis de radiothérapie donnent des résultats équivalents à la mastectomie, tant en termes de récidive locale qu en termes de survie (standard, niveau de preuve A). La mastectomie sous-cutanée ne peut être proposée en cas de cancer du sein, qu il soit infiltrant ou non (recommandation, accord d experts). 14

Radiothérapie La radiothérapie réduit le risque de mortalité par cancer du sein (standard, niveau de preuve A). Elle peut cependant augmenter le risque de décès à long terme par maladie cardiovasculaire : en cas de technique inadaptée, l irradiation mammaire, pariétale et ganglionnaire doit donc être conduite avec une grande rigueur, afin de réduire l irradiation des tissus sains, en satisfaisant à des critères d assurance qualité (standard). Les prescriptions de dose sont standardisées (normes ICRU) (standard, niveau de preuve A). Après chirurgie conservatrice du sein, une radiothérapie mammaire doit toujours être délivrée, à la dose minimale de 50 Gy en 25 fractions (standard, niveau de preuve A). L irradiation du sein après chirurgie conservatrice diminue significativement le risque de récidive locale quel que soit le stade initial de la maladie (standard, niveau de preuve A). Chez les femmes de moins de 50 ans, une surimpression doit être systématiquement délivrée dans le lit tumoral, y compris lorsque les berges sont saines (standard, niveau de preuve B). Il existe des recommandations du comité d experts de la Société française de radiothérapie oncologique [SFRO1991] pour le choix des volumes cibles à irradier dans le traitement conservateur du sein. Après mastectomie, l irradiation de la paroi diminue d autant plus le risque qu il existe des facteurs de récidive locale (standard, niveau de preuve A). L irradiation des ganglions mammaires internes est indiquée dans tous les cas d envahissement ganglionnaire axillaire (standard, niveau de preuve B1), et lorsque la tumeur est interne ou centrale (standard, accord d experts) et. L irradiation des ganglions sus- et sous-claviculaires est indiquée en présence d envahissement ganglionnaire axillaire (standard, niveau de preuve B1). L absence d irradiation des aires ganglionnaires, comme définie précédemment, ne peut se concevoir que dans le cadre d essais thérapeutiques contrôlés (standard, accord d experts). Le choix d une reconstruction mammaire immédiate ne doit pas compromettre la réalisation optimale d une radiothérapie locorégionale et d un traitement général (recommandation). Après évidement axillaire, les indications de l irradiation de l ensemble de l aisselle doivent être réduites au maximum car elles majorent le taux de complications locorégionales (standard, niveau de preuve C). Chimiothérapie A l heure actuelle, les polychimiothérapies contenant une anthracycline sont les plus souvent utilisées en France et sont plus efficaces que le CMF (standard, niveau de preuve A). Cette pratique est confortée par les conclusions de la conférence de concensus du NIH. La chimiothérapie a démontré son efficacité sur la survie sans rechute et la survie globale en situation adjuvante chez les patientes traitées pour un cancer du sein N+ et chez certaines patientes sans envahissement ganglionnaire. La population non ménopausée semble en bénéficier d'une façon maximale. La doxorubicine, l épirubicine, le 5-FU, le cyclophosphamide et le méthotrexate sont les médicaments de référence en association sur un jour, pour un maximum de six cycles. La durée optimale (4 à 6 cycles) n'est cependant pas connue et le traitement doit être débuté précocement. La chimiothérapie périopératoire n a pas clairement démontré son efficacité. Cette technique ne doit être utilisée que dans le cadre d'essais prospectifs. 15

La chimiothérapie à fortes doses, avec ou sans réinjection de cellules souches, est en phase d'expérimentation et ne peut constituer un standard thérapeutique. Les taxanes n ont pas encore leur place en situation adjuvante ou néoadjuvante et la posologie optimale de l épirubicine reste à évaluer. La chimiothérapie d induction ou néoadjuvante est valable pour les tumeurs du sein opérables, non accessibles à un traitement conservateur d emblée, lorsqu une conservation mammaire est souhaitée par la patiente (option) et possible (absence de lésion multicentrique). Elle n influence pas la survie et permet d éviter une mastectomie plus d une fois sur deux. Elle peut également exposer à un risque de récidive locale plus élevé qu en cas de mastectomie d emblée (le taux de conservation mammaire diminue avec le temps). Après chimiothérapie néoadjuvante, la conduite du traitement locorégional doit répondre aux mêmes règles qu en cas de traitement locorégional premier (standard). Chez la femme préménopausée, l adjonction d une hormonothérapie à la chimiothérapie adjuvante ne permet pas d améliorer de façon significative la survie globale ou sans rechute (standard, niveau de preuve A). Néanmoins, sa prescription est actuellement recommandée, à la suite de la conférence de consensus du NIH en novembre 2000. Hormonothérapie Malgré ses effets indésirables, le tamoxifène adjuvant est bénéfique, si la tumeur exprime des récepteurs aux œstrogènes quel que soit l âge de la patiente (standard, niveau de preuve A). Il n y a pas d indication à prescrire du tamoxifène chez les femmes dont la tumeur n exprime pas de récepteurs aux œstrogènes (standard, niveau de preuve A). La durée optimale d application de l hormonothérapie adjuvante par tamoxifène est de 5 ans à la dose de 20 mg/j (standard, niveau de preuve A). Les patientes traitées par tamoxifène doivent bénéficier d une surveillance clinique gynécologique régulière (recommandation, accord d experts), mais les examens complémentaires ne sont pas nécessaires en l absence de symptômes. Les antiœstrogènes peuvent être utilisés en traitement néoadjuvant chez la femme âgée présentant une tumeur lentement évolutive hormonosensible (option, niveau de preuve B1) et doivent être suivis, autant que possible, d'un traitement locorégional optimal (option, accord d experts). En l'état actuel des connaissances, le traitement par antiœstrogènes n apparaît pas comme un standard de traitement néoadjuvant pour les tumeurs opérables d'emblée. L hormonothérapie a des modalités d application diverses en fonction de l âge des patientes : la suppression de la fonction ovarienne et/ou les antiœstrogéniques en période d activité ovarienne, les antiœstrogènes en période de postménopause. Chez la femme ménopausée, l adjonction d une chimiothérapie à l hormonothérapie antiœstrogénique améliore de façon statistiquement significative la survie sans rechute, mais pas la survie globale (standard, niveau de preuve A). Mais il faut prendre en compte le rapport coût (toxicité des traitements)/efficacité avant de prescrire une association qui pourrait être surtout retenue pour les femmes présentant des facteurs de risque métastatiques majeurs (recommandation, accord d experts ). Les autres hormonothérapies (progestatifs, antiaromatases) n ont pas leur place en situation adjuvante en dehors des essais thérapeutiques (standard). 16

Reconstruction mammaire et traitements complémentaires Quand le traitement local nécessite une mastectomie totale et que la patiente souhaite une reconstruction mammaire immédiate, une consultation multidisciplinaire préalable est indispensable pour évaluer la nécessité d un traitement locorégional (irradiation) et /ou général (chimiothérapie ou hormonothérapie). La reconstruction n est pas un traitement carcinologique mais fait partie intégrante de la prise en charge des cancers du sein (standard). Elle peut être immédiate ou différée et ne doit en aucun cas perturber l administration des traitements carcinologiques (chimiothérapie et/ou radiothérapie) (standard). Un mauvais pronostic n est pas une contre-indication à une éventuelle reconstruction (standard). En revanche, il existe des contre-indications qui peuvent être liées soit au terrain, soit à l évolutivité de la maladie (standard). La patiente est partie prenante de la décision finale de reconstruction (standard). Il existe trois grandes techniques : les prothèses, les lambeaux pédiculés (grand dorsal, lambeau de grand droit abdominal dit TRAM -Trans Rectus Abdominis Musculotaneous Flap-), les lambeaux libres microanastomosés (options). Si l indication de la radiothérapie est sûre ou très probable et que la patiente persiste dans son désir de reconstruction mammaire immédiate, le chirurgien privilégiera l utilisation des techniques par tissus autologues. Lorsqu une une irradiation s avère nécessaire sur un sein porteur de prothèse, celle-ci est possible en informant la patiente des risques de détérioration des résultats, avec notamment risque de contracture importante environ une fois sur deux. Complications Il apparaît qu aucune technique ne permet d éviter le risque de séquelles (en particulier le lymphœdème) inhérent à l agression chirurgicale d une zone anatomique complexe et stratégique, point de convergence de plusieurs territoires lymphatiques différents (dos, membres supérieurs, paroi thoracique antérieure et sein). La physiothérapie précoce de l épaule et de la paroi est le traitement préventif de loin le plus important. Une information correcte des patientes reste la meilleure prévention du lymphœdème. Le drainage lymphatique, par contre, n a pas d indication dans un but préventif (recommandations). Stratégie thérapeutique A chaque étape, la patiente doit être associée à la décision thérapeutique. Evaluation du traitement L évaluation du traitement comporte l évaluation fonctionnelle et esthétique, la prise en compte des effets secondaires éventuels des traitements et de la qualité de vie des patientes (standard). Une cicatrice douloureuse, la limitation de la fonction du bras/épaule et l apparition d un lymphœdème sont les complications les plus fréquemment observées après chirurgie. Les résultats esthétiques dépendent de la qualité des techniques chirurgicale et radiothérapique (standard). La chimiothérapie n entraîne pas de préjudice esthétique (sauf en cas de traitement concomittant) (standard). 17

Les échelles visuelles analogiques de bien-être sont utiles au quotidien pour évaluer la qualité de vie. La fatigue a un impact important sur la qualité de vie et peut être liée au traitement et/ou à une réaction dépressive. Elle doit toujours être prise en compte par le médecin sans la banaliser : il existe des questionnaires de fatigue (standard). Traitement locorégional Le contrôle locorégional de la maladie est assuré par la chirurgie et/ou la radiothérapie. Prise en charge d une tumeur non palpable Dans cette situation, la prise en charge thérapeutique se fait souvent pas à pas sur les résultats histologiques des interventions successives. La patiente doit être d emblée informée de ce risque d interventions itératives. Les indications thérapeutiques des carcinomes canalaires in situ ne sont pas prises en compte dans ce document. Première étape décisionnelle (cf. arbre 4) Elle est diagnostique et potentiellement thérapeutique. L exérèse et la radiographie de la pièce opératoire, ainsi que l analyse histologique de la lésion doivent être pratiquées (standard). En l absence de lésion macroscopique palpée, il ne faut pas faire d examen extemporané et d évidement axillaire d emblée (recommandation, accord d experts). Au moindre doute d une exérèse incomplète, une mammographie postopératoire différée (à 2 mois) sera réalisée (recommandation, accord d experts). Seconde étape décisionnelle Elle dépend de l'état des marges d'exérèse et de l'étendue des microcalcifications avant et/ou après la chirurgie. Cas du cancer micro-infiltrant (composante infiltrante 2 mm) (cf. arbre 5) Il n'existe pas, à l'heure actuelle, de données précises sur les risques évolutifs des cancers microinfiltrants. Les attitudes proposées par les experts sont extrapolées à partir de celles adoptées pour les cancers infiltrants. - microcalcifications étendues d emblée Une mastectomie radicale modifiée suivie d une reconstruction mammaire immédiate est proposée (standard). - marges envahies et/ou microcalcifications résiduelles La mastectomie est le traitement standard (standard). Une réexcision + radiothérapie du sein ou un évidement axillaire + radiothérapie peuvent être réalisés (options). Dans le cas où la réexcision ne donne pas des berges saines, une mastectomie (intervention en trois temps) devra être réalisée (standard). Si l évidement axillaire n est pas effectué, aucun traitement de l aisselle n est entrepris (option). - marges saines et absence de microcalcification résiduelle Une radiothérapie du sein doit être effectuée (standard). Une mastectomie radicale modifiée peut être envisagée en cas de refus du traitement conservateur (option). Un évidement axillaire ou une radiothérapie axillaire peuvent également être réalisés (options). En l'absence de facteur de risque de récidive à distance connu, ne pas faire de traitement médical adjuvant systémique (recommandation, niveau de preuve B). 18

Cas du cancer infiltrant (cf. arbre 6) - microcalcifications étendues d emblée Il est indiqué de pratiquer un mastectomie radicale modifiée (standard). En cas d envahissement ganglionnaire (N+), une radiothérapie de la paroi et des aires ganglionnaires (CMI, sus-claviculaires) doit être entreprise (standard). - marges envahies et/ou présence de microcalcifications résiduelles Une mastectomie radicale modifiée doit être réalisée (standard). En cas de cancer N+, un traitement de la paroi et des aires ganglionnaires (CMI, sus- et sous-claviculaires) par radiothérapie doit venir s ajouter à la mastectomie radicale modifiée (standard). Une réexcision associée à un évidement axillaire et à une radiothérapie du sein (surimpression du lit tumoral) peut également être envisagée (options). - marges saines et/ou absence de microcalcifications résiduelles L attitude standard consiste à réaliser un évidement axillaire + radiothérapie du sein (standard), associés à une radiothérapie des aires ganglionnaires (CMI, sus-claviculaires) si la patiente présente un envahissement ganglionnaire (N+) (standard). Il est également possible de ne faire qu une radiothérapie des aires ganglionnaires (option). Prise en charge d'une tumeur palpable limitée unique traitable par chirurgie conservatrice (cf. arbre 7) Une tumeur palpable limitée traitable par la chirurgie conservatrice est une tumeur pour laquelle la première étape décisionnelle est une exérèse histologique complète avec un résultat esthétique satisfaisant ( 30 mm en général). Première étape décisionnelle (cf. arbre 8) Une tumorectomie (± examen extemporané), un évidement axillaire et une radiothérapie du sein doivent être réalisés (standard). La radiothérapie du sein est toujours nécessaire, car elle réduit très significativement le taux de récidive locale (recommandation, niveau de preuve A). L évidement axillaire ne sera effectué qu après affirmation du diagnostic de carcinome infiltrant (recommandation, accord d experts). L'analyse des marges d'exérèse est indispensable (recommandation). Les tumeurs centrales peuvent être accessibles à un traitement conservateur (recommandation, accord d experts). En cas de refus du traitement conservateur par la patiente, une mastectomie radicale modifiée peut-être proposée (option). En cas de microcalcifications associées, une mammographie postopératoire est indispensable pour vérifier la présence ou l absence de lésions résiduelles après traitement conservateur (standard, accord d experts). Seconde étape décisionnelle (cf. arbre 9) Elle intervient en cas de traitement conservateur et est fonction de l'état des marges d'exérèse histologiques et des autres facteurs de risque. - les marges d'exérèse sont saines (cf. arbre 11) Il faut entreprendre une radiothérapie du sein (standard), qui devra être complétée par une surimpression du lit tumoral si la patiente n est pas ménopausée ou a moins de 50 ans (standard). Cette association pourra également être proposée si la patiente présente d autres facteurs de risque (option). Une mastectomie, suivie ou non d une reconstruction immédiate, pourra être envisagée à condition que cela ne perturbe pas la réalisation des traitements complémentaires en cas de refus du traitement conservateur (options). 19

- les marges d'exérèse sont envahies (cf. arbre 10) Cas où la réexcision est possible (on obtiendra des marges saines sur le plan histologique et un résultat esthétique satisfaisant) L attitude standard consiste à effectuer une rééxcision + une radiothérapie du sein (standard), complétées par une surimpression si la patiente n est pas ménopausée ou est âgée de moins de 50 ans. La surimpression du lit tumoral pourra également être proposée si la patiente présente d autres facteurs de risque (option). En cas de surimpression du lit tumoral et/ou de réexcision, le résultat esthétique obtenu doit être satisfaisant (recommandation, accord d experts). En cas de refus de réexcision par la patiente, une radiothérapie du sein avec surimpression du lit tumoral peuvent lui être proposées (option). Une mastectomie radicale modifiée peut également être envisagée (option). Cas où la réexcision est impossible (les marges ne seront pas saines après réexcision, le résultat esthétique ne sera pas satisfaisant) Une mastectomie radicale modifiée doit être réalisée (standard). Une reconstruction mammaire immédiate (à condition qu il n y ait pas d autres facteurs de risque de récidive locorégionale et/ou que cela ne perturbe pas la réalisation des traitements complémentaires) peut être envisagée (option). En cas de refus de la mastectomie (et lorsque le risque de récidive locale est pondéré par le risque de récidive métastatique) ou en cas d envahissement minime des marges d exérèse une radiothérapie du sein + surimpression du lit tumoral peuvent être proposées à la patiente (option, niveau de preuve D). Troisième étape décisionnelle (cf. arbre 14) Elle dépend de l'atteinte ganglionnaire axillaire - Absence d'atteinte ganglionnaire axillaire La décision est fonction de la localisation de la tumeur. Cas d une tumeur externe Les aires ganglionnaires ne doivent pas être irradiées (standard). Cas d une tumeur centrale et/ou interne Une radiothérapie de la chaîne mammaire interne doit être effectuée (standard). Une radiothérapie sus- et sous-claviculaire peut également être proposée (option). Une radiothérapie ganglionnaire pour des lésions supposées à faible risque n est pas recommandée (évaluation en cours) (option). Quelle que soit la localisation tumorale, ne pas irradier la région axillaire en l absence d envahissement histologique (recommandation, niveau de preuve A). - Présence d'envahissement ganglionnaire axillaire Faire un bilan d extension à distance (standard) ainsi qu une radiothérapie sus- et sous-claviculaire et de la chaîne mammaire interne (standard). En cas d envahissement ganglionnaire massif, l ensemble de l aisselle pourra être irradié (option). Dans le cadre d une évaluation prospective, les aires ganglionnaires peuvent ne pas être irradiées (option). 20

Prise en charge d une tumeur palpable qui ne peut être traitée d'emblée par chirurgie conservatrice Première étape décisionnelle (cf. arbre 12) L extension à distance doit être évaluée (standard) et une mastectomie radicale modifiée doit être pratiquée en cas d absence de métastases (standard). D emblée, un traitement non chirurgical (médical ou radiothérapique) peut être envisagé (option). En cas de multicentricité, un traitement non chirurgical n est pas indiqué (car le traitement local sera une mastectomie) (recommandation, accord d experts). En cas de radiothérapie ou de traitement médical d emblée, le contrôle locorégional doit être obtenu dans tous les cas en fin de traitement (recommandation, niveau de preuve A). Il est souhaitable d obtenir les facteurs pronostiques nécessaires à la mise en place du traitement locorégional et adjuvant par biopsie préalable (recommandation, accord d experts). Lorsqu une reconstruction immédiate est proposée, elle ne doit pas compromettre le déroulement du traitement locorégional et général (recommandation). Seconde étape décisionnelle (cf. arbre 13) Elle survient après la mastectomie et l évidement axillaire et dépend des facteurs de risque de récidive locale. - Présence de facteurs de risque de récidive locale Il est indiqué d effectuer une radiothérapie pariétale (standard). - Absence de facteurs de risque de récidive locale La radiothérapie pariétale n est pas indiquée en cas d absence de facteurs de risques de récidive locale (standard). Troisième étape décisionnelle (cf. arbre 14) Elle dépend de l atteinte ganglionnaire axillaire (cf. Prise en charge d une tumeur palpable limitée unique pour laquelle il semble possible de pratiquer une exérèse complète (histologique et conservatrice), troisième étape décisionnelle). Traitement médical adjuvant Les objectifs du traitement médical adjuvant sont de diminuer le risque de récidive métastatique dont dépend l amélioration de la survie. Les critères de risque de récidive métastatique ont été déterminés lors du bilan initial. Les traitements médicaux adjuvants (chimiothérapie et/ou hormonothérapie) ont peut-être un rôle complémentaire dont la place n est pas encore établie. Un traitement médical adjuvant ne doit pas dispenser de la réalisation d un traitement locorégional optimal. Le statut hormonal de la patiente (ménopause) et la détermination des facteurs hormonaux permettent d orienter vers l un des deux traitements de référence : hormonothérapie et/ou chimiothérapie. 21