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IFPS-INSTITUT DE FORMATION D AUXILIAIRES DE PUÉRICULTURE Fiche d inscription FORMATION CURSUS PARTIEL REF. ART 18-19-20-20 Bis Clôture des inscriptions : 17 février 2017 NE PAS REMPLIR RÉSERVÉ A L IFAP Numéro de dossier : C P Mme M NOM de naissance... NOM d usage... PRÉNOM(S)... Date de naissance Lieu de naissance... Dép... Nationalité... ADRESSE... CODE POSTAL... VILLE... Téléphone fixe Portable Email : Titre ou diplôme Cocher la case correspondante et indiquer la date d obtention (joindre impérativement une photocopie du titre) En contrat de travail avec un établissement de santé ou une structure de soins Date de fin de contrat : Art. 18* Diplôme d État d Aide-Soignant(DEAS) Date d obtention : Art. 19 1er, 2ème & 3ème alinéas* Diplôme d État d Auxiliaire de Vie Sociale (DEAVS) Date d obtention : Mention Complémentaire Aide à Domicile (MCAD) Date d obtention : Art. 20* Diplôme d État d Aide Médico-Psychologique (DEAMP) Date d obtention : * Le quota pour les articles 18-19-20 est de 5 élèves, à l IFAP de Châlons-en-Champagne, pour la rentrée de Septembre 2017. Art. 20 bis BAC PRO «Accompagnement, Soins, Services à la Personne» (ASSP) Date d obtention : BAC PRO «Service Aux Personnes et Aux Territoires» (SAPAT) Date d obtention : NB : Le quota pour les BAC PRO ASSP et SAPAT est de 4 élèves, à l IFAP de Châlons-en-Champagne, pour la rentrée de Septembre2017. N autorise pas l affichage de son identité sur les listes de résultats de concours publiées sur le site internet de l institut (cf. Résultats et admission en formation) Engagement : je certifie l exactitude de tous les renseignements figurant sur cette fiche d inscription. Je reconnais être informé(e) que toute fausse déclaration entraînera automatiquement l annulation d une éventuelle admission. Je reconnais que les frais de sélection ne sont remboursables que sous certaines conditions. J accepte sans réserve le règlement qui régit le concours. Date et signature du candidat, précédée de la mention «lu et approuvé» Â... SIGNATURE : Le Institut de Formation des Personnels de Santé 56 ter Avenue du Général Sarrail 51037 CHÂLONS-EN-CHAMPAGNE CEDEX 03 26 64 60 53 E-mail : ifps.chalons@croix-rouge.fr Site : http://irfss-champagne-ardenne.croix-rouge.fr

NOM de naissance... NOM d usage... PRÉNOM(S)... Emplois occupés Temps complet ou temps partiel (1) Durée du contrat Date de début Date de fin Nom et adresse de l employeur Décompte du temps travaillé (cadre réservé à l institut) (1)Si temps partiel précisez le taux (50%, 75%, ) DATES D INSCRIPTION à PÔLE EMPLOI Du Au Modalités de dispenses de formation pour l obtention du DEAP Les titulaires du Diplôme d État d Aides-Soignants (DEAS) sont dispensés des Unités de Formation (UF) 2, 4, 5, 6, 7 et 8. Les titulaires du diplôme d État d Auxiliaire de Vie Sociale ou de la Mention Complémentaire Aide à Domicile sont dispensés des UF 4, 5 et 7. Les titulaires du diplôme d État d Aide Médico-Psychologique sont dispensés des UF 4, 5, 7 et 8. Les titulaires du baccalauréat professionnel Accompagnement, Soins, Services à la Personne sont dispensés des UF 4, 6, 7 et 8. Les titulaires du baccalauréat professionnel Services Aux Personnes et Aux Territoires sont dispensés des UF 4, 7 et 8. 2/5 IFPS de Châlons-en-Champagne - Formation Partielle AP

DIPLOME D ÉTAT D AUXILIAIRE DE PUÉRICULTURE Conformément à l arrêté du 22 octobre 2005 modifié Clôture des inscriptions le 17 Février 2017 Au-delà de cette date, aucun dossier ne sera accepté. Remarque importante : Le cachet de la poste faisant foi. INSTITUT DE FORMATION D AUXILIAIRES DE PUÉRICULTURE CROIX-ROUGE française 56 ter avenue du Général Sarrail 51037 Châlons-en-Champagne Cedex Tél.03 26 64 60 53 Fax. 03 26 68 48 66 Les candidats titulaires du baccalauréat professionnel "accompagnement, soins, services à la personne" et "services aux personnes et aux territoires", devront choisir la modalité de sélection souhaitée lors de leur inscription : Soit la modalité d admission spécifique aux candidats titulaires du baccalauréat professionnel "accompagnement, soins, services à la personne" et "services aux personnes et aux territoires". Dans ce cas, les candidats sont sélectionnés sur dossier et, si celui-ci est retenu, passent un entretien de motivation. Ces candidats bénéficient de dispense de formation ; Soit les épreuves de sélection pour les candidats de droit commun (cursus classique et intégral). Dans ce cas, les candidats devront passer une épreuve orale d'admission et réaliser le cursus intégral de formation. Dossier de sélection (Art. 20Ter de l Arrêté du 21 mai 2014) Les candidats visés aux articles 18 et 19, 20 de l Arrêté du 16 Janvier 2006 modifié et 20 Bis de l Arrêté du 21 mai 2014 sont sélectionnés sur la base d'un dossier. Liste des pièces à fournir obligatoirement : «TOUT DOSSIER INCOMPLET sera RETOURNÉ au candidat et sera considéré comme NON RETENU» La fiche d inscription dûment remplie La photocopie lisible de l un des documents suivants : (conformément au décret n 2000 1277 du 26.12.2000 paru au JO du 28.12.2000.) carte nationale d identité en cours de validité, ou passeport en cours de validité, ou livret de famille régulièrement tenu à jour, 3/5 IFPS de Châlons-en-Champagne - Formation Partielle AP ou copie ou extrait de l acte de naissance, ou carte d invalide civil. La photocopie du contrat de travail avec un établissement de santé ou une structure de soins. Un chèque libellé à l ordre de l IFPS Croix-Rouge du coût de l'inscription à l'épreuve orale d entretien de motivation de : 73. Aucun remboursement ne sera accordé sauf dans le cas visé page 5 «divers» Une carte postale de votre choix affranchie au tarif en vigueur, elle servira d accusé de réception de votre dossier. Dans la zone du destinataire, notez vos nom et adresse clairement. Inutile de joindre celle-ci si vous déposez votre dossier en main propre. Un curriculum vitae. Une lettre de motivation. Les attestations de travail pour les candidats visés aux art.18 et 19, premier, deuxième et troisième alinéas. Les appréciations de l employeur pour les candidats visés aux art.18 et 19, premier, deuxième et troisième alinéas. Le dossier scolaire avec les résultats et les appréciations de stage pour les candidats visés à l'art.20 bis La copie lisible des Titres ou diplômes permettant de se présenter à la dispense de formation Ou Certificat de scolarité pour les candidats en classe de Terminale. Les candidats en classe de Terminale des Baccalauréats Professionnels "Accompagnement, Soins, Services à la Personne" et "Services Aux Personnes et Aux Territoires" peuvent présenter leur candidature. Leur admission définitive sera subordonnée à l'obtention du baccalauréat. Les candidats dont le dossier est retenu se présentent à un ENTRETIEN VISANT À ÉVALUER LEUR MOTIVATION sur la base du dossier. Les candidats dont le dossier n a pas été retenu en sont informés par courrier. Ne pas envoyer le dossier d inscription en recommandé La carte postale que vous nous fournirez lors de votre envoi vous sera retournée et fera preuve d accusé de réception.

Calendrier des épreuves 1ère phase : Sélection sur dossier L institut de formation réalise l examen des différentes pièces constitutives du dossier afin de sélectionner les candidats qui seront convoqués à un entretien visant à évaluer leur motivation sur la base du dossier. Les candidats dont le dossier n a pas été retenu en seront informés par courrier. 2ème phase : Entretien de motivation individuel devant un Jury composé d un formateur et d un professionnel (Art. 9 de l arrêté du 16/01/2006) Cet entretien de sélection consiste en un entretien individuel avec les candidats dont les dossiers ont été retenus d une durée de 20 minutes maximum. Il se divise en deux parties : a) Présentation par le candidat de son parcours professionnel ou scolaire ; b) Discussion avec le jury sur la base de son dossier (stages, expérience professionnelle, ) afin d évaluer l intérêt du candidat pour la profession et sa motivation. Les entretiens de motivation auront lieu dans la semaine du 02 au 05 mai 2017. Classement Aucun résultat ne sera communiqué par téléphone A l issue de l épreuve orale d entretien de motivation et au vu de la note obtenue à cette épreuve, le jury établit la liste de classement. Cette liste comprend une liste principale et une liste complémentaire. En cas d égalité de points entre deux ou plusieurs candidats, le candidat le plus âgé est déclaré admis. Lorsque, dans un institut ou un groupe d instituts, la liste complémentaire établie à l issue des épreuves de sélection n a pas permis de pourvoir l ensemble des places offertes, le directeur ou les directeurs des instituts concernés peuvent faire appel à des candidats inscrits sur la liste complémentaire d autres instituts, restés sans affectation à l issue de la procédure d admission dans ceux-ci. Ces candidats sont admis dans les instituts dans la limite des places disponibles. Parmi les candidatures reçues par un institut, la priorité est accordée à celles émanant de candidats ayant satisfait aux épreuves de sélection dans le département ou la région en fonction du choix opéré pour l organisation du concours. Résultats et admission en formation Les résultats des épreuves de sélection sont affichés au siège de chaque institut de formation concerné, dans un lieu accessible à toute heure à la consultation, ainsi que sur le site IRFSS Châlons-en- Champagne dans la rubrique «Concours et Sélections» (http://irfsschampagne-ardenne.croix-rouge.fr/concours-et-selections). Tous les candidats sont personnellement informés par écrit de leurs résultats. Les résultats des épreuves de sélection ne sont valables que pour la rentrée au titre de laquelle elles ont été organisées. Il n y a pas de report d admission possible. Pour une rentrée ultérieure, le candidat doit effectuer une nouvelle demande. L admission est prononcée le vendredi 19 mai 2017 à partir de la liste de classement établie en fonction de la note obtenue à l épreuve orale d entretien de motivation. Les résultats sont affichés dans l institut et sur internet, et communiqués au candidat par écrit. Si ce celui-ci n autorise pas l affichage de son identité sur les listes de résultats de concours publiées sur le site internet de l institut, seul son identifiant d examen sera communiqué. Si dans les dix jours suivant l affichage, un candidat classé sur la liste principale ou complémentaire n a pas confirmé par écrit son souhait d entrer en formation, il est présumé avoir renoncé à son admission ou à son classement sur la liste complémentaire et sa place est proposée au candidat inscrit en rang utile sur cette dernière liste. Admission définitive L'admission définitive est subordonnée : La rentrée aura lieu le 4 septembre 2017 (sous réserve de modification). 1. A la production, au plus tard le 1er jour de la rentrée, d un certificat médical délivré par un médecin agréé attestant que le candidat ne présente pas de contre-indications physiques et psychologiques à l exercice de la profession. 2. A la production, au plus tard le jour de la première entrée en stage, d un certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d immunisation des professionnels de santé en France. (article L3111-4 du Code de la santé publique). Frais de formation : inscription et scolarité Frais de scolarité = Dépend du nombre d Unités de Formation (modules et/ou stages) à suivre. Tenues de stage : 96. Le candidat peut utiliser des tenues professionnelles déjà existantes à condition qu elles soient blanches, neutres et non marquées. 4/5 IFPS de Châlons-en-Champagne - Formation Partielle AP

Déroulement de la formation : Les candidats ayant une dispense de formation doivent suivre les Unités de Formation définies par l Institut de formation en conformité avec le programme des études en vigueur. L Institut de formation peut proposer aux candidats de suivre des interventions d une autre Unité de Formation dans le cadre d un complément de formation. L évaluation des compétences acquises par les élèves est effectuée selon les modalités d évaluation et de validation définies par l Institut de formation en conformité avec le programme des études en vigueur. L enseignement en Institut comprend 8 modules : Module 1 : Accompagnement d'un enfant dans les activités de la vie quotidienne, Module 2 : L'état clinique d'une personne à tout âge de la vie, Module 3 : Les soins à l enfant Module 4 : Ergonomie, Module 5 : Relation - Communication, Module 6 : Hygiène des locaux hospitaliers, Module 7 : Transmission des informations, Module 8 : Organisation du travail, Ces modules sont dispensés sous forme de cours magistraux, de travaux dirigés, de travaux de groupes et de séances d apprentissages pratiques et gestuels. L enseignement en stage est réalisé en milieu professionnel. Ceux-ci sont recherchés par l Institut de Formation. Un véhicule est fortement conseillé compte tenu de l éloignement de certains stages. Leur insertion dans le parcours de formation est prévue dans le projet pédagogique de l Institut et permet l acquisition progressive des compétences par l élève. Ils sont réalisés dans des structures sanitaires, sociales ou médico-sociales : Structure d accueil d enfant de de 6 ans (x2), Service de maternité, Service d enfants malades. Service d enfants en situation de handicap ou ASE, Service de santé mentale ou service de psychiatrie, Aides financières et prise en charge de la scolarité Un(e) aide-soignant(e) n obtiendra pas de financement de la Région Grand-Est pour une formation d auxiliaire de puériculture. Cas particulier : Un diplômé du DEAVS pourra obtenir sous conditions un financement par la Région Grand-Est de sa formation d auxiliaire de puériculture, dans la limite du quota fixé par établissement. Un diplômé d un BAC PRO ASSP (accompagnement soins et service à la personne) pourra obtenir sous conditions un financement par la Région Grand- Est de sa formation d auxiliaire de puériculture, dans la limite du quota fixé par établissement. Les candidats non concernés et les salariés doivent effectuer au plus vite leurs démarches pour la prise en charge de leur formation : Soit auprès de leur employeur ; Soit auprès de l un des Organismes compétents (UNIFAF, FONGECIF, ANFH, UNIFORMATION, ) auprès duquel leur employeur verse des cotisations. L attestation d inscription au concours suffit pour faire démarrer le dossier de demande de financement. Ces demandes auront plus de chance d aboutir si elles sont faites bien avant le passage des épreuves du concours, puis ces dossiers seront à compléter lors de votre inscription définitive en formation. Renseignements pratiques Horaires de cours : du lundi au vendredi de 8 h 15 à 12 h et de 13 h 30 à 17 h 15. Des logements étudiants sont disponibles à la location à proximité de l'institut. La diversité des stages imposés par le référentiel nécessite des déplacements sur tout le territoire champardennais. Un moyen de locomotion est donc indispensable. Un règlement intérieur, validé par le Conseil Technique, est soumis aux candidats dont l inscription est définitive. Il sera remis en début de formation et doit être approuvé par l élève et son non-respect peut être sanctionné par le renvoi de l institut de formation. DIVERS Conformément aux dispositions de l article L221-18 du code de la consommation, le candidat ayant adressé son dossier par voie postale dispose d un délai de quatorze jours pour exercer son droit de rétractation. Ce délai court à compter du lendemain de la réception de son dossier d inscription. À cet effet, un formulaire de rétractation est à adresser à l Institut en recommandé avec accusé réception en suivant le lien suivant : http://irfss-champagne-ardenne.croix-rouge.fr/nos-formations/formation-initiale/ap Art.34 de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978Les informations que vous transmettez sont à usage exclusif de la Croix-Rouge française et ne seront en aucun cas transmises à des tiers sans votre accord préalable. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés dite «informatique et libertés», vous pouvez obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations vous concernant. Pour exercer ce droit, adressez-vous au secrétariat de l'institut de Formation des Personnels de Santé, CROIX-ROUGE française 56 ter Avenue du Général Sarrail 51037 CHÂLONS- EN-CHAMPAGNE CEDEX. 5/5 IFPS de Châlons-en-Champagne - Formation Partielle AP