Matière : Pédiatrie Professeur : Sophie Prudhomme Titre du Cours : TD : Prise en charge du nouveau-né en mater Pages :6 Équipe : Alice et Alizée Ronéoboss : Léna Date : 04/11/15 Semaine : 44 Table des matières I -Cas n 1 2 II -Cas numéro 2 3 III -Cas n 3 3 IV -Cas n 4 4 V -Cas n 5 5 VI - Mécanisme de la montée de lait : la lactogénèse 6 Remarques :
Prise en charge du nouveau-né en mater I - Cas n 1 Mme A. a accouché hier, au terme de 40SA, d'un enfant de sexe masculin, Thomas, Apgar 10/10, pesant 3450g et mesurant 50cm. Aujourd'hui, à J1, avant le bain, la température de Thomas est prise. Sa maman vous demande pourquoi et jusqu'à quand doit on surveiller la température de son fils. Expliquez-lui les objectifs et les modalités de la surveillance thermique. Décrivez votre conduite à tenir en tant que future sage-femme si la température : est de 35,5 C est de 36,1 C est de 37,1 C est de 37,7 C est de 38,2 C À 35,5 C : c'est une hypothermie et c'est grave car il peut continuer à descendre. L'hypothermie risque d entraîner une hypoglycémie, des troubles hémodynamiques, une détresse respiratoire ou une acidose. Les signes cliniques d'une hypothermie sont une hypotonie, des trémulations (mouvements des bras/mains qui sont en hyperexcitabilité mais qui s'arrêtent lorsqu'on les tient ; à différencier des convulsions qui continuent de trembler même quand on les maintient), une cyanose péribuccale et une cyanose des extrémités. L'hypothermie peut-être due : au fait qu'un nouveau-né ne sait pas encore auto-réguler sa chaleur car le centre régulateur de la température est l'hypothalamus, qui n'est pas encore entièrement fonctionnel à la naissance. L'hypothalamus devient assez mature au bout de 3-4 jours donc on peut arrêter la surveillance systématique de la température quand ils sortent de SDC (durée un peu retardée chez les prématurés). à une hypoglycémie. Dans ce cas, on fait un dextro, on lui donne à manger et on le met sous rampe ou en couveuse (trop juste pour faire un peau à peau). Et on recontrôle après. à une infection. L'hypothermie en cas d'infection est plus grave qu'une hyperthermie en cas d'infection car s'il y a une hyperthermie, ça veut dire que le corps répond à l'agent infectieux alors que dans le cas d'une hypothermie, le corps ne répond pas! Donc si on pense que ça peut-être une infection, on regarde dans le dossier pour voir s'il y a des facteurs de risque (durée d'ouverture de l œuf > 12h, PV + à strepto B, une hyperthermie pendant le travail, une tachycardie fœtale pendant le travail, une infection pendant la grossesse, ATCD d'infections néonatales précoces lors d'une grossesse antérieure,...). Dans ce cas, on appelle le pédiatre et on fait une PCT. A 36,1 C : c'est subnormal! On fait du peau à peau et on recontrôle 1 heure après. Et on ne donne pas le bain avant le peau à peau. À 37,1 C : C'est bien (la température normale est comprise entre 36,5 et 37,5 C). A 37,7 C: c'est sus-normal. On le découvre. Ça peut-être normal ou le début d'une infection donc on recontrôle une heure après. Page : 2 / 6
À 38,2 C : c'est une hyperthermie Ça peut être un enfant qui a trop chaud mais dans la plupart des cas, il s'agit d'une infection. Donc on le découvre, on reprend sa température en rectal, on prend son pouls, sa fréquence cardiaque, on vérifie l'état d'hydratation et on fait un examen clinique. On regarde le dossier et on appelle le pédiatre car on n'est plus dans une situation physiologique car, à priori, le bébé est malade. Dextro non systématique car il n'y a pas trop d'intérêt. On fait également un bilan infectieux avec : une CRP et une PCT (pour voir si l'infection est récente ou pas car ce sont 2 marqueurs de l'infection, la CRP augmentant après la PCT avec un décalage de 12h ~), une NFS : ce qui nous intéresse ce sont les GB. II - Cas numéro 2 Valentin, 3400gr à la naissance, pèse à J3 le jour de la sortie, 3160gr. Autorisez-vous la sortie? Pourquoi? Quel pourcentage maximum de perte de poids est autorisé pour une sortie à J3? Valou va très bien, il a perdu moins de 10 % de son poids de naissance. Il s'agit ici d'un AM qui se passe bien, RAS pour les SDC. Il faut savoir s'il est toujours sur une courbe de poids descendante ou pas Sur une courbe stable ou ascendante on autorise la sortie. Modalités de reprises du poids : A J3 : bébé ne doit plus continuer à maigrir A J7 : il doit commencer à reprendre du poids au max A J14 : Il doit avoir retrouvé son poids de naissance III - Cas n 3 Blandine pesait 3000gr à la naissance et est nourrie par allaitement maternel. À J2, elle avait perdu 2500gr et à J3 elle pèse 2690gr. A combien estimez-vous sa perte de poids? Blandine a perdu 310g, soit plus de 10 % de son poids de naissance. Faut-il le contrôler dans la journée? Page : 3 / 6
On recontrôle le poids dans la journée quand même Faut-il donner des compléments? Il faut savoir si elle tête bien et s'il y a eu la montée de lait. Si la montée de lait n'est pas faite, il faut la compléter. On donne le complément dans une tasse, à la seringue, à la «paille» (sonde gastrique le long du sein de sa mère, lui donner le bout de sein + la sonde) pour ne pas qu'elle s'habitue à la succion de la tétine. Il faut éviter au maximum le biberon pour donner les compléments. IV - Cas n 4 Aurore, née à 40SA, pèse 2kg900 à la naissance. Sa mère, désirant allaiter, elle a été mise au sein précocement en SDN. Quels conseils donnez-vous à la mère, primipare, concernant les modalités d'allaitement? Conseils : - Bonnes positions (la madone, le ballon de rugby..) - Proposer des coussinets d'allaitement - Vérifier que tout le mamelon est dans la bouche de bébé - Vérifier que bébé déglutit bien - Avant la montée de lait, on laisse bébé 15min sur chaque sein - Après la montée de lait, il faut donner sein par sein et vider le premier complètement et si bébé a encore faim, on lui donne l'autre. La nature est bien faite, le lait est sucré au début pour permettre une satiété rapide et sur la fin arrivent les lipides, pour la satiété à long terme. - 8 à 12 tétées par jour à la demande pour un nouveau-né eutrophe qui va bien (chez un préma ou un hypotrophe, on lui donne toutes les 3h). Les petis trucs en plus qui peuvent aider maman : - Un bébé fait en général 3 à 4 selles par jour et urine 7 à 8 fois par jour. - Quand l'enfant a faim, il est préférable de lui donner le sein quand il est en vielle calme (pas en veille agitée car là il va pleurer++, il risque de s'énerver sur le bout de sein et sera moins concentré sur sa manière de prendre le sein) Il faut quelques jours pour que les mères puissent trouver le moment idéal pour la tétée. C'est notre rôle de les aiguiller pour cela. Page : 4 / 6
A J1, Aurore a perdu 100gr et à J2, 70gr. Elle pèse 2710g à J3. Sa maman est angoissée par cette perte de poids. Sa mère, angoissée vous demande des compléments alimentaires. Que lui répondez-vous et pourquoi? Pas de complément car aucune indication médicale, il vaut mieux accompagner une tétée pour voir comment ça se passe. V - Cas n 5 Mme B., a accouché il y a 3 jours d'un enfant de sexe masculin, Antoine pesant 3kg540 au terme de 39SA, qu'elle allaite. Aujourd'hui, elle est en pleurs car Antoine a perdu 270gr en tout et n'a pas repris de poids (3 mictions et 1 selle la veille). Elle donne environ 6 tétées par jour quand son fils hurle de faim. Elle veut arrêter l'allaitement qui selon elle ne marche pas. Vous décidez d'observer une tétée pour voir comment elle se passe. Quand Antoine est au sein, sa mère le laisse 5 minutes puis lui retire le sein en tirant sur le mamelon et lui donne l'autre. La tétée dure environ 10 minutes et madame retire, à nouveau, le sein de la bouche de son enfant. Vous pratiquez un examen clinique : les seins de Mme B. sont tendus, sans rougeur ni douleur. Vous remarquez une crevasse sur chaque sein. Relevez dans le texte ci-dessus les éléments en faveur et en défaveur d'un bon allaitement. Faveur - Bonne volonté - seins tendus = en montée de lait - pas de rougeur ni douleur sur les seins Défaveur 3 mictions et une selle prouvent que ça n'est pas assez et qu'il ne mange pas assez - durée de la tétée trop courte (bébé n'a pas le temps d'avoir les lipides pour la satiété sur le long terme) - ne lui donne que lorsqu'il hurle (pas les meilleures conditions) - les crevasses indiquent un mauvais positionnement du bébé au sein Que proposez-vous à Mme B.? On peut proposer des bouts de seins, un tire-lait, varier les positions, le laisser plus longtemps sur chaque sein, donner le sein quand il est en veille calme. Pour une bonne tété (ça se répète mais au moins ça rentre) : - le sein doit être vidé - on entend bien bébé déglutir. - il n'écrase pas le sein de sa mère - non douloureux (absence de crevasses) - bébé prend du poids (< 7 % et reprise de poids) - bébé et maman ont l'air apaisé- bébé lâche le sein tout seul IL FAUT SAVOIR RESPECTER ET NE PAS CULPABILISER LES MAMANS QUI NE CHOISISSENT PAS L'ALLAITEMENT MATERNEL!!!!!!! Page : 5 / 6
VI - Mécanisme de la montée de lait : la lactogénèse Pendant la grossesse, de nombreuses modifications des seins se font afin de préparer les seins à produire et stocker le lait dont l'inhibition de la prolactine (à l'origine de la sécrétion lactée). A l'accouchement, la chute de la progestérone et des œstrogènes entraîne une libération de la prolactine qui va permettre la production de lait. De plus, la succion du bébé est un système réflexe. Celle-ci va entraîner chez la mère une sécrétion d'ocytocine qui va permettre l'éjection du lait. Chez les patientes qui ont eu une césar avant le travail, la montée de lait peut être retardée de 24h. Il y a donc 2 acteurs : la mère et le bébé. Pour les curieuses : Page : 6 / 6