Module 5 : La psychologie clinique Objectif de ce module : - introduction à la pratique clinique -présentation des pratiques professionnelles Comment? -points caractéristiques de la pratique clinique -description de quelques approches (clinique à main nue et clinique armée), de quelques outils -description de pratiques professionnelles avec une attention particulière sur la déontologie et l éthique. LA METHODE CLINIQUE Rencontre avec le patient Comme le désigne le terme clinique il s agit d une activité «au lit du patient», autrement de la rencontre avec un autre humain. En psychologie clinique ceci exclut -les présupposés concernant le patient et ce dont il est éventuellement atteint -les inférences insuffisamment étayées sur le fonctionnement psychique du sujet -les placages des théories sur la personne du patient Le psychologue doit aménager sa théorie à la réalité de la rencontre. Cela ne veut pas dire de tout réinventer, mais il doit être prêt à décrire et donner du sens à des conduites ou processus qui ne correspondent pas à la pureté d un tableau clinique. Ceci demande une grande capacité d observation, une grande rigueur de recueil des données et d analyse afin que les hypothèses de fonctionnement ou les conclusion sur la dynamique psychique du patient ne soient que le fruit de ce qui a été relevé et non pas de simples suppositions subjectives du praticien. Place de la subjectivité La psychologie clinique fait avec trois formes de subjectivité 1- la subjectivité du sujet (qui énonce ce qui il est à un moment donné et son éventuelle problématique) 2- la subjectivité du praticien qui reçoit les informations et qui y réagit cognitivement, émotionnellement, affectivement 3 la subjectivité inhérente à la situation elle-même Différence avec la psychologie expérimentale ou cognitive
Alors que la psychologie expérimentale ou cognitive cherchent des invariants dans le fonctionnement psychique, la psychologie clinique est dans une analyse et une compréhension de la variance des processus psychiques. La méthode expérimentale vise à isoler des variables dans un contexte contrôlé de laboratoire afin d établir des liens de causalité entre des facteurs internes ou externes du sujet et des comportements observés. La méthode clinique vise une compréhension plus globale sans chercher à isoler des variables de fonctionnement. Il existe des relations entre ces deux approches : un questionnement clinique peut amener vers des protocoles expérimentaux (ex : place du stress dans les comportement d évitement) et inversement des connaissances acquises par la méthode expérimentale peuvent nourrir l activité clinique (ex : le processus de raisonnement chez les schizophrènes). Les différents niveaux de la méthode clinique Nous pouvons considérer deux niveaux dans la méthode clinique en fonction de l objectif qui est fixé. Le premier niveau concerne le recueil d informations autour d une problématique apportée par un patient. Ce recueil se fait in vivo dans la rencontre avec le patient et parfois au plus proche du contexte où cette problématique est susceptible d apparaître (ex : observation directe de la relation mère/enfant). Cela permet la construction de anamnèse. Le deuxième niveau concerne une analyse la plus exhaustive possible du cas, c est-àdire l analyse holistique de la dynamique psychique d un individu. La méthode privilégiée pour ce type d analyse est l étude de cas qui consiste à singulariser à l extrême un patient. Il ne s agit pas d un entretien pour déterminer la nature d un problème dont souffre un patient mais d une méthode d analyse plus complète dont l objectif est de décrire la vie psychique d un patient, ses difficultés mais aussi de recueillir le plus exhaustivement possible l ensemble des données (dont notamment d anamnèse) qui permettent d expliquer l origine de ce qui est observé ainsi que son évolution. L étude de cas met en avant une certaine logique de fonctionnement, en plus de la question du sens des éventuels troubles présentés. Il s agit ici plus de comprendre avant tout l individu que son problème. Anamnèse : Ensemble des renseignements fournis par le malade ou par son entourage sur l'histoire d'une maladie ou les circonstances qui l'ont précédée. L'anamnèse est synonyme d'histoire de la maladie, et retrace les antécédents médicaux et l'historique de la plainte actuelle du patient, avec les résultats des différentes explorations déjà faites et les traitements entrepris. Elle est recueillie en général suite à un interrogatoire auprès du patient ou de l'un de ses proches. C'est la première étape pour aboutir au diagnostic. Quelque que soit le niveau, c est-à-dire l objectif fixé, le psychologue clinicien dispose de différents outils : l observation, l entretien, les tests et les échelles. Ainsi on parle de «clinique armée» lorsque l on utilise les tests et les échelles pour obtenir de données et de «clinique aux mains nues» lorsque les données sont seulement recueillies par l observation et l entretien.
La clinique à main nue L entretien est la forme la plus courante de cette clinique. La nature de l entretien va dépendre de l objectif fixé : évaluation, soutien, accompagnement. L entretien peut permettre de poser des hypothèses sur les faits relaté au travers du récit de vie par exemple ou faire l objet d une analyse du discours en soit : structure, qualité des enchaînements d idées, nature des mécanismes de défenses C est principalement grâce à l entretien que le psychologue a accès à la subjectivité du patient. L attitude du psychologue en entretien est toujours active, interactive afin de faciliter l expression du patient. Afin de faciliter le processus de narration et de construction du discours chez le patient le psychologue va adopter une attitude de «neutralité bienveillante». Attention, selon le champs théorique et conceptuel de référence, cette notion peut prendre des significations différentes. Carl Rogers, (courant Humaniste) parle «d attention positive inconditionnelle». Il définira 5 autres conditions qu il considérera comme nécessaires et suffisantes pour amener un changement chez le patient, notamment la «congruence» et «l empathie» de la part du psychologue. L observation est généralement simultanée à l entretien avec la perception et l analyse du non verbal. Elle peut aussi constituer aussi une méthode à part entière permettant de centrer son attention sur le patient ou la famille, les expressions et les interactions lors d une situation donnée. L observation peut-être directe ou indirecte avec enregistrement vidéo, avec un recueil d information libre et exhaustif (ex : observation de l interaction mère/enfant dans une salle d attente) ou selon un plan d analyse donné dans une action définie (ex : observation de l interaction entre les parents dans le Jeu du pique nique de France Frascarolo). La clinique armée Le psychologue clinicien peut donc utiliser dans sa pratique des tests et des échelles. Cette pratique renvoie à la notion de psychométrie qui constitue l ensemble des méthodes d évaluation à partir d outils standardisés et scientifiquement validés qui permettent de mesurer des aspects du fonctionnement psychologique. La plus part de ces outils sont juridiquement protégés : seul un psychologue formé à leur usage a le droit de les utiliser. Ces tests sont disponibles auprès d un organisme agréé, les Editions du Centre de Psychologie Appliquée (ECPA) qui a autorité pour les vendre sur présentation du diplôme de celui qui en fait la demande. L objectif de ces outils est de pouvoir objectiver l observation du clinicien et peuvent servir pour l établissement d un diagnostic. Un des premiers tests conçu est le test de QI (quotient intellectuel) qui a été créé par Alfred Binet et Théodore Simon en 1905 pour le dépistage des arriérations. L EVALUATION EN PSYCHOLOGIE CLINIQUE Le bilan psychologique La pratique du bilan peut être une des activités principales du psychologue clinicien notamment en institution. Cette pratique du bilan a certainement contribué à forger l identité professionnelle du psychologue puisque normalement seuls les psychologues sont formés et habilités à faire passer des tests psychologiques dans le cadre du code de déontologie des psychologues.
L objectif d un bilan est l aide au diagnostic et/ou une aide à la définition d un projet thérapeutique ou encore pour évaluer des changement après une prise en charge. En général la demande de bilan ne vient pas du patient mais émane d un tiers, psychiatre, médecin, psychologue scolaire Le compte rendu de bilan A l issue du bilan, la déontologie impose que l on fasse un retour au sujet lors d un entretien dit de «restitution». Ce sera l occasion de revenir sur le motif du bilan, de reprendre la ou les questions de départ et de lui présenter une réponse d après les réponses aux tests en lui laissant la possibilité de questionner les résultats et les conclusions qui lui auront été transmis en un langage compréhensible et adapté. Les tests ne sont que des outils qui ne pourront jamais refléter l exhaustivité et la complexité d un sujet. Il ne s agit donc pas de réduire et d enfermer un sujet aux conclusions d un bilan qui doit pouvoir s exprimer, acquiescer, réfuter ou compléter les observations du psychologue. Le compte-rendu est un document écrit présentant une synthèse adressée à un destinataire précisément identifié qui a pour but de répondre à la question qui avait motivée la demande du bilan. Il n y figurera donc qu un nombre très restreint d informations par rapport à tout ce que le psychologue aura extrait de l analyse globale du bilan. L objectif de ce document est être utile au patient et non de montrer que le psychologue a su voir, comprendre et analyser en finesse la globalité du fonctionnement psychique d un patient. L analyse proposée doit être claire et reposée sur la sélection d éléments pertinents issus de la masse totale d information recueillie, transcrit dans un langage compréhensible. Ce document doit pouvoir être lu par l intéressé. Les différents outils Entretien Le point de départ de tout bilan reste l entretien clinique qui permet au patient de se sentir écouté, compris sans jugement et qui est l occasion de clarifier, préciser et clarifier les buts de l intervention que constitue le bilan. Cet entretien va aussi servir à préciser les symptômes et explorer l individualité du sujet, préalable indispensable à l analyse et l interprétation des résultats du bilan. Test efficience intellectuelle L échelle d intelligence de D. Wechsler (développé initialement en 1939) est une des plus utilisée, la WAIS pour les adultes et le WISC pour les enfants. Le K ABC de Kaufman et Kaufman a été développé dans les années 80 spécialement pour les enfants. L obtention d un QI a lui seul n a que peu de signification. Ainsi, ces échelles permettent d obtenir un profil détaillé des compétences dans différents secteurs d activités intellectuelles : raisonnement abstrait, attention visuo-spatial, maniement du langage, développement affectif Ces échelles situent le sujet en fonction de ses performances dans une population de référence en terme d âge. Dans le cadre du bilan neuropsychologique, le psychologue disposera de tests lui permettant d évaluer une détérioration mentale. L efficience intellectuelle et des fonctions cognitives spécifiques pourront alors être tester (fonction mnésique, fonctions attentionnelles, fonctions exécutives, fonctions instrumentales).
Test psychométriques Les tests psychométriques permettent d évaluer des caractéristiques propres au fonctionnement psychique de l individu. Les tests de personnalité rendent ainsi compte de la perception de l individu sur ses émotions, pensées, croyances, comportements, modalités relationnelles A partir de dimensions et sous dimensions ces tests proposent des profils de personnalité. Le MMPI (Inventaire multiphasique de personnalité du Minnesota) est un des tests les plus utilisés par les psychologues en psychiatrie. A partir de 567 questions, dans une perspective psychopathologique (en passant en revue la plupart des symptômes psychopathologiques) il permet de dégager des profils névrotiques, psychotiques ou mixte, des profils de caractère. Le NEOPI-R est plutôt utilisé en recherche. Il repose sur le modèle de personnalité des «Big Five» issu des travaux de psychologie différentielle. A partir de 240 questions un profil de personnalité pour le sujet est tracé autour de cinq dimensions principales : traits névrotiques, extraversion, ouverture, altruisme et caractère consciencieux. Chaque dimension se décompose en 6 facettes. Tests projectifs Grâce à ce type de test, le sujet projette une partie de lui-même comme un film sur un écran. L objectif est de révéler une partie de son monde interne singulier (fantasme, désir, angoisse, imagos parentales ). Par rapport aux tests psychométriques les tests projectifs permettent une grande liberté de réponse. Le TAT (Thematic Apperception Test) a été créé par Henry Murray en 1943. Il est demandé au sujet de raconter une histoire à partir des images (gravures en noir et blanc) présentées successivement. Le psychologue note le récit mais aussi les silences et les manifestations comportementales (agitation, soupir ). Chaque planche présente un contenu manifeste (ex : la planche 1 qui présente un garçon regardant un violon) et un contenu latent qui renvoie de manière inconsciente à différents moments de son développement (complexe d Œdipe, position dépressive, angoisse de castration ). L analyse de réponses à chaque planche renseigne sur la situation du sujet par rapport à tel ou tel type de conflit (ex : fixations anales ). L utilisation de cet outil s inscrit dans le référentiel psychanalytique théorique de Freud et Melanie Kein. En 1921, Hermann Rorschah crée le test des tâches d encre, appelé aujourd hui le Rorschach Initialement Rorschach avait développé ce test pour décrire les modalités de perception des schizophrènes qui voyaient dans ces tâches des choses bien différentes par rapport aux sujets non schizophrènes. Il a créé ce test en l absence de modèle théorique sans savoir ce qu il allait mesurer. Aujourd hui encore le débat est ouvert pour savoir ce que ce test permet de mesurer : perception, inconscient, personnalité En France, ce test a été beaucoup utilisé et est toujours utilisé dans l approche psychanalytique avec le «méthode classique» (Catherine Chabert). Aux USA, John Exner a proposé une méthode d utilisation du Rorschach reposant sur un travail de validation empirique. Il a défini des critères stricts de standardisation et de cotation des réponses ainsi qu une méthodologie rigoureuse pour l interprétation. La méthode Exner (Comprehensive system) a commencé à s implanter en Europe à la fin des années quatre-vingt. Elle est enseignée à l université de Bordeaux 2 depuis environ 2007.
PRATIQUES PROFESSIONNELLES Code de déontologie Le code de déontologie est destiné à servir de règle professionnelles aux personnes ayant le titre de psychologue, quels que soient leur mode d exercice et leur cadre professionnel. Sa finalité est de protéger le public et les psychologues contre les mésusages de la psychologie. Le respect des règles du Code de déontologie repose sur une réflexion éthique dans l observance des grands principes suivants : Réflexion éthique : 1. Respect des droits de la personne : le psychologue n intervient qu avec le consentement libre et éclairé des personnes concernées, il respecte le principe fondamental que nul n est tenu de révéler quoi que ce soit sur lui-même. Il préserve la vie privée des personnes en garantissant le respect du secret professionnel. 2. Compétence :Le psychologue s engage à mettre à jour ses connaissances régulièrement (formation continue). 3. Responsabilité : Le psychologue a une responsabilité professionnelle rappelée par le Code de déontologie. 4. Probité : se fonde sur l observance des règles déontologiques 5. Qualité scientifique : les modes d intervention choisies doivent pouvoir faire l objet d une explication raisonnée de leur fondements théoriques et de leur construction 6. Respect du but assigné : Les méthodes mise en œuvre répondent aux motifs de ses interventions 7. Indépendance professionnelle. Clause de conscience : dans toutes les circonstances où le psychologue estime ne pas pouvoir respecter ces principes, il est en droit de faire jouer la clause de conscience. Diversité de pratique Exercice libéral L exercice libéral ne donne lieu à aucun lien hiérarchique. Ayant un statut de libéral, le psychologue assume toutes les charges (loyers, cotisations URSSAF, assurance vieillesse, taxe professionnelle etc ). Les deux activités principales des psychologues en cabinet sont l expertise et le suivi. L expertise consiste en des évaluations et des bilans psychologiques. Il peut y avoir une dimension de consultance et de formation (auprès des entreprises, d associations, de mairies ). L activité de suivi concerne la prise en charge de patient en psychothérapie. L université ne forme pas les étudiants pour des prises en charge psychothérapeutiques. En sortant de M2pro, les jeunes psychologues doivent se former en fonction de leur orientation théorique. Institution Dans ce cas le psychologue est salarié et son activité est régie par une fiche de poste et un contrat de travail. Ses deux activités principales sont aussi les évaluations (entretien, bilan) et les suivis (thérapie de soutien ou psychothérapie). Les
insititutions peuvent être privées (maison de retraite, entreprises ), associatives (point écoute santé, centre d accueil ) ou bien publiques (hôpitaux, lycée) Thérapie de soutien : consiste en un travail d accompagnement dans «l ici et maintenant» afin de soutenir le patient aux prises avec une difficulté précise et circonstanciée. L objectif est d aider le patient à mobiliser des ressources lui permettant de mieux gérer une situation donnée, source de déséquilibre et ayant des répercussions sur sa dynamique psychique. Psychothérapie : Prise en charge psychologique d un trouble psychique chez un patient. Ce trouble peut-être dû à un déséquilibre purement psychologique, ou en répercussion à un événement autre (deuil, annonce de diagnostic, traumatisme physique..). Emploi d un savoir faire développé dans le cadre d un modèle psychopathologique donné (psychodynamique, TCC, systémique ). EXEMPLE DE QUESTIONS D EXAMEN (module 5) 1. Le terme clinique désigne: A : une activité exclusivement médicale B : seulement un lieu qui accueil les patients C : une activité «au lit du patient» D : les trois réponse précédentes 2. Dans l approche clinique, le psychologue va être attentif : A : à la recherche du sens B : à l histoire de la personne C : à la subjectivité de la personne D : Les trois réponses précédentes 3. Le psychologue clinicien va tirer des hypothèses sur le fonctionnement psychique du patient: A : à partir de ses suppositions subjectives B : uniquement à partir des tests C : réponse A et B D : à partir de ses observations, le recueil rigoureux de donnée et une analyse fine 4. Dans l approche en psychologie clinique: A : il n y a pas de place à la subjectivité B : on va tenir compte la subjectivité du sujet C : on va tenir compte de la subjectivité du particien D : Réponses B et C 5. Une méthode privilégiée en psychologie clinique est: A : l étude de cas B : la méthode expérimentale C : la passation de test D : la méthode scientifique 6. L étude de cas en psychologie clinique: A : singularise à l extrême le patient
B : permet une analyse holistique de la dynamique psychique de l individu C : s intéresse à l évolution du patient D : Les trois réponses précédentes 7. L anamnèse c est? A : les circonstances d un traumatisme B : lorsque le patient a tout oublié C : l histoire du patient en général D : Aucune des réponses précédentes 8. La notion de «neutralité bienveillante» correspond chez Rogers à: A : la congruence B : à l attention positive inconditionnelle C : à l empathie D : Aucune des trois réponses 9. En psychologie clinique l observation : A : peut constituer une méthode à part entière B : peut être simultanée à l entretien C : être directe ou indirecte D : Les trois réponses précédentes 10. ECPA signifie: A : Ecole Centrale de Psychologie Appliquée B : Editions du Centre de Psychologie Appliquée C : Enseignement Contemporain de Psychologie Appliquée D : Ensemble Coordonné de Psychologie Appliquée 11. Pour commander des tests psychologiques, il faut: A : travailler en institution B : demander l autorisation C : présenter son diplôme de psychologue D : les trois réponses précédentes 12. Un des premiers test psychométriques créé par Binet et Simon en 1905 évaluait: A : la personnalité B : le niveau d anxiété C : le niveau d intelligence D : la dépression 13. Qui à créé un des premiers tests pour mesurer l intelligence: A : Wundt B : Freud C : Binet et Simon D : Lagache 14. Le bilan psychologique fait partie de l identité professionnelle des:
A : psychologues B : psychiatres C : psychothérapeutes D : Les trois réponses précédentes 15. L objectif d un bilan psychologique est: A : une aide au diagnostic B : une aide à la définition du projet de prise en charge C : de répondre à une question précise D : Les trois réponses précédentes 16. Le compte rendu d un bilan psychologique est: A : un document technique B : doit rendre compte de tous les éléments du bilan C : doit être écrit dans un langage compréhensible par le patient D : est destiné seulement aux autres psychologues ou médecins 17. Dans un bilan psychologique, l entretien est: A : facultatif B : doit obligatoirement introduire la démarche C : doit obligatoirement conclure la démarche D : réponses B et C 18. Les données recueillies à l aide de tests de type WISC ou K ABC permettent d obtenir: A : un profil de différentes compétences intellectuelles B : un QI à valeur universelle C : des performances en fonction de l âge D : réponses A et C 19. Un MMPI-2 et un TAT: A : ne doivent pas être utilisés dans un même bilan car renseignent tous les deux sur la même chose B : sont complémentaires car investiguent des dimensions psychologiques différentes C : peuvent être faits passer par des médecins D : réponses B et C 20. La méthode Exner est : A : une méthode pour utiliser le MMPI B : une méthode pour utiliser le TAT C : une méthode pour utiliser le K ABC D : une méthode pour utiliser le Rorschach 21. L objectif du code de déontologie est : A : protéger le public et les psychologues contre les mésusages de la psychologie B : renseigner les usagers sur les écoles de psychologie
C : de protéger le caractère absolu des conclusions du psychologue D : réponse A et B 22. L exercice institutionnel désigne : A : un exercice libéral dans un cadre institutionnel B : une activité salariale C : réponse A et B D : aucune des réponses précédentes