Date de publication : 15/03/2016. Sous réserve de modifications compléments. DOSSIER D INSCRIPTION 2016-2017 Ce dossier est à déposer lors de votre RDV d inscription au secrétariat des étudiants, bâtiment Les Arches, Promenade de l Alma 59 1200 Bruxelles (en face de l ECAM). CHECKLIST 2016-2017 POUR TOUS COPIE recto/verso - Carte d'identité ou passeport qui couvre l entièré de l année académique 2016-2017 + parent (si étudiant mineur). ORIGINAL + COPIE Titre d accès au 1 er cycle de l enseignement supérieur : diplôme secondaire Diplôme obtenu en Belgique : soit CESS obtenu en 2016 : formule provisoire (si l année est en cours : attestation de fréquentation). soit CESS obtenu avant 2016 : diplôme définitif. soit autre titre d accès. Diplôme obtenu à l étranger : Baccalauréat français général/technologique OU diplôme secondaire luxembourgeois OU autre diplôme : Diplôme de fin d'études secondaires (si bac français de 2016 : relevé de notes) Equivalence : soit décision d'équivalence soit état d avancement du dossier qui précise textuellement «votre dossier de demande d équivalence est COMPLET» (via www.equivalences.cfwb.be) OU attestation de dépôt. ORIGINAL du formulaire de demande d inscription en tant que résident daté signé (voir annexe). ORIGINAUX des documents justifiant votre qualité de résident : Pour les étudiants de nationalité belge : la lecture de l adresse figurant sur votre carte d identité électronique suffit (joindre une copie des données présentes sur la carte d identité). Pour les étudiants de nationalité étrangère : certificat de résidence en Belgique, délivré au plus tôt le 1 er juill 2016. autres documents (voir à ce suj le formulaire de demande d inscription en tant que résident en annexe). ORIGINAL - Modèle 2 - Extrait du casier judiciaire délivré dans les 3 mois précédant la demande d inscription (Extrait n 3 pour la France). COPIE- Extrait d acte de naissance avec traduction jurée si nécessaire. A faire compléter par votre médecin traitant : le certificat d aptitude physique (voir annexe). Preuve de paiement des frais d inscription, au plus tard au moment du dépôt du dossier.
POUR LE CANDIDAT QUI A OBTENU SON DIPLÔME SECONDAIRE AVANT 2016 ORIGINAL - Curriculum vitae (voir annexe). ORIGINAUX + COPIES justificatifs probants couvrant toute activité depuis l obtention de votre diplôme secondaire, année par année sans interruption avec un maximum des 5 dernières années académiques (voir à ce suj notre «tableau des justificatifs» édité sur notre site Intern). 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 ORIGINAL + COPIE - Si vous avez été inscrit à des études d enseignement supérieur antérieurement aux 5 dernières années académiques : attestation de fréquentation de votre première inscription. ORIGINAL - Si études supérieures effectuées en Fédération Wallonie-Bruxelles en Belgique (à demander à votre établissement précédent) : en Haute Ecole : attestation d apurement des dtes 2015-2016. Bilan de santé PSE. à l Université : attestation d apurement des dtes 2015-2016. ORIGINAL - Si titre d accès rédigé dans une autre langue que le français si études déjà effectuées dans l enseignement supérieur en Belgique : attestation de réussite de l examen linguistique. L institut se réserve le droit de réclamer tout document complémentaire jugé nécessaire.
Réservé à la Haute Ecole NOM : PRENOM : Date de dépôt : ETUDIANT RESIDENT au sens du décr du 16 juin 2006 régulant le nombre d étudiants dans certains cursus de premier cycle de l enseignement supérieur Version du 1 er février 2016, sous réserve de modifications qui nous seraient communiquées par la Communauté française de Belgique. Année académique 2016-2017 Formulaire de demande d inscription au grade de bachelier en Kinésithérapie Toute demande d inscription au grade de bachelier en kinésithérapie devra se faire au moyen du présent formulaire, auquel devront être joints les documents suivants: une photocopie recto-verso de la carte d identité ou du passeport ; une photocopie du titre de fin d études secondaires 1 ou autre titre d accès au premier cycle ; en cas de diplôme de fin d études secondaires étranger : une photocopie 2 de la reconnaissance d équivalence par le Ministère de la Communauté française de Belgique ou à défaut, la preuve de dépôt ou d envoi par recommandé d un dossier de demande d équivalence 3, le 14 juill au plus tard. L étudiant doit pouvoir attester de ce dépôt ou de c envoi par, d une part la remise d un accusé de réception délivré par ce Ministère ou par la remise de la preuve d envoi postal par recommandé, d autre part, par la preuve de la liquidation des frais d équivalence ; des attestations justifiant toutes les activités exercées depuis la fin des études secondaires ou au maximum lors des 5 années académiques précédentes, année par année sans interruption avec mention des résultats s il s agit d années d études ; les documents attestant du caractère résident de l étudiant au moment du dépôt du dossier ou au plus tard à la date limite d inscription. En l absence de ces documents dans la forme demandée, l étudiant sera considéré comme non-résident devra suivre la procédure particulière des étudiants de cte catégorie. Au moment de l introduction de la demande d inscription, l étudiant devra présenter sa carte d identité ou son passeport (aucune autre pièce d identité ne sera acceptée). Le dossier doit être compl au moment du dépôt de la demande ou au plus tard à la date limite d inscription. Le présent formulaire doit être daté signé. 1 L original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l inscription. 2 L original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l inscription. 3 http://www.equivalences.cfwb.be
A compléter par l étudiant en ltres majuscules Je soussigné(e), souhaite procéder à une demande d inscription au grade de bachelier en Kinésithérapie déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires liées à cte procédure. Nom : Prénom : Sexe : F - M Date lieu de naissance : Le / / 19 à Pays : Adresse (rue n ) : Code postal : Localité : Pays : N de téléphone : N de portable : E-mail (veillez à indiquer de manière lisible une adresse e-mail en activité ; toute communication officielle se fera via cte adresse mail) : Année d obtention du diplôme de fin d études secondaires (CESS ou baccalauréat) :
Vérification du caractère résident de l étudiant au moment de la demande d inscription J atteste être dans une des catégories décrites ci-dessous me permtant d être qualifié d étudiant résident en apporter la preuve au moyen des documents requis. Je noircis la case de la catégorie correspondant à ma situation de résident (). Attention, si les documents fournis ne sont pas ceux demandés, le caractère résident ne pourra pas être établi le dossier sera alors considéré comme non-résident. L étudiant devra, alors, intégrer la procédure prévue par le décr précité du 16 juin 2006. Catégories J ai ma résidence principale en Belgique j ai le droit de séjourner en Belgique de manière permanente J ai ma résidence principale en Belgique je suis autorisé(e) à séjourner pour une durée illimitée sur la base des articles 9 10 de la loi du 15 décembre 1980 sur l accès au territoire, le séjour, l établissement, l éloignement des étrangers ou sur la base de la loi du 22 décembre 1999 relative à la régularisation de séjour de certaines catégories d'étrangers séjournant sur le territoire du Royaume J ai ma résidence principale en Belgique je suis autorisé(e) à séjourner en Belgique en raison de la reconnaissance de la qualité de réfugié(e) en vertu de l article 49 de la loi du 15 décembre 1980 sur l accès au territoire, le séjour, l établissement, l éloignement des étrangers, ou d une demande à c eff J ai ma résidence principale en Belgique mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon conjoint ou mon cohabitant légal (au sens de l article 1475 du Code Civil) remplit une des conditions visées ci-dessus Document(s) attestant de l appartenance à cte catégorie Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016 Soit la carte d identité belge Soit pour les ressortissants UE, un autre document d identité accompagné d un ou plusieurs certificats de résidence avec historique couvrant 5 ans délivré(s) à partir du 01/07/2016 Soit pour les ressortissants hors UE, la carte d identité d étranger mentionnant le caractère illimité du séjour (ou durée de 5 ans) Attention : les cartes pour étrangers limitées à la durée des études ne sont pas acceptées. Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016 Soit le Certificat d Inscription au Registre des Etrangers (carte grise), mentionnant la durée illimitée du séjour de l étudiant Soit un document d identité diplomatique ou consulaire Soit une attestation d immatriculation modèle A, accompagnée d une annexe 15 bis Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016 Pour les réfugiés ONU : la carte de réfugié politique, l attestation du Haut-Commissariat aux Réfugiés Apatrides attestant du statut de réfugié ou le Certificat d Inscription au Registre des Etrangers Pour les candidats réfugiés ONU : attestation du Haut- Commissariat aux Réfugiés Apatrides attestant de la demande du statut de réfugié Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016 Le document prouvant la catégorie à laquelle appartient le parent ou le conjoint La preuve du lien de parenté : Soit une composition de ménage reprenant l étudiant son parent ici concerné (idem pour le conjoint) Soit un acte de naissance (dans le cas des parents) Soit un acte/jugement de tutelle (dans le cas du tuteur légal) Soit une déclaration de cohabitation légale Attention: une prise en charge financière ne constitue pas un acte de tutelle.
J ai ma résidence principale ininterrompue en Belgique depuis au moins 15 mois au moment de l introduction de la demande d inscription en y exerçant une activité professionnelle ou en y percevant un revenu de remplacement octroyé par un service public belge Un (ou plusieurs) certificat(s) de résidence démontrant une résidence principale en Belgique ininterrompue pendant 15 mois jusqu à l introduction de la demande d inscription ou au plus tard à la date limite d inscription Tout document établissant, pendant la même période ininterrompue de 15 mois, de l exercice d une activité professionnelle : attestation d emploi comprenant le n d entreprise, contrat de travail fiches de salaire, ou la perception d un revenu de remplacement : indemnités de chômage, indemnités de mutuelle, revenu d intégration sociale octroyé par un CPAS, J ai ma résidence principale en Belgique mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon conjoint ou mon cohabitant légal (au sens de l article 1475 du Code Civil) a sa résidence principale ininterrompue en Belgique depuis au moins 6 mois au moment de l introduction de la demande d inscription en y exerçant une activité professionnelle ou en y percevant un revenu de remplacement octroyé par un service public belge Attention : sont exclus de cte catégorie, les contrats étudiants, les stages d attente toute aide sociale (autre que le RIS) octroyée par un CPAS. Certificat de résidence de l étudiant, délivré à partir du 01/07/2016 Certificat de résidence du père, de la mère, du tuteur légal, du conjoint ou du cohabitant légal, délivré à partir du 01/07/2016, démontrant une résidence principale en Belgique ininterrompue pendant 6 mois jusqu à l introduction de la demande d inscription ou au plus tard à la date limite d inscription. Tout document établissant, pendant la même période ininterrompue de 6 mois, soit de l exercice d une activité professionnelle dans le chef du père, de la mère, du tuteur légal, du conjoint ou du cohabitant légal : attestation d emploi comprenant le n d entreprise, contrat de travail fiches de salaire, ou soit de la perception d un revenu de remplacement : indemnités de chômage, indemnités de mutuelle, revenu d intégration sociale octroyé par un CPAS, ). Attention : sont exclus de cte catégorie, les contrats étudiants, les stages d attente toute aide sociale (autre que le RIS) octroyée par un CPAS. La preuve du lien de parenté : Soit une composition de ménage reprenant l étudiant son parent ici concerné (idem pour le conjoint) Soit un acte de naissance (dans le cas des parents) Soit un acte/jugement de tutelle (dans le cas du tuteur légal) Soit une déclaration de cohabitation légale Attention: une prise en charge financière ne constitue pas un acte de tutelle.
J ai ma résidence principale en Belgique depuis au moins trois ans de manière ininterrompue au moment du dépôt de la demande d inscription J ai ma résidence principale en Belgique je suis titulaire d une attestation de boursier délivrée dans le cadre de la coopération au développement pour l année académique pour les études pour lesquelles la demande d inscription est introduite Un (plusieurs) certificat(s) de résidence attestant de la résidence principale de l étudiant depuis 3 ans de manière ininterrompue au moment de l introduction du dossier de demande d inscription délivré(s) par la (les) administration(s) communale(s) du (des) lieu(x) de résidence Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016 L attestation officielle de bourse délivrée par un des organismes suivants : CUD/VLIR, CTB, APEFE/VVOB, AGCD, ONG reconnues par ACODEV Les autres organismes boursiers (UE, CGRI, AUF, gouvernement) ne sont pas concernés par la mesure. Compléter le tableau ci-dessous relatif aux activités entreprises depuis l obtention du diplôme de fin d études secondaires ou au plus tard depuis les 5 dernières années académiques joindre les pièces justificatives se rapportant à chacune des années avec mention des résultats obtenus pour chacune d elles. Année Académique Activités (études, travail, ) (Ex : Prépa., DEUG, emploi de ) Nom de L établissement (Ex : Université de, Lycée de ) Résultat éventuel même en cas d échec ou de non présentation (Ex : Ajourné, Bien, Réussi, Admis, non présenté ) 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Intitulé précis du concours Organisé par (nom de l organisation) Lieu (ville pays) Présenté : Oui ou Non Si présenté : résultat (échec, non classé, en ordre utile, classé en ordre utile Avez-vous été inscrit(e) à un (ou plusieurs) concours ou à toute autre épreuve permtant d entreprendre ou de poursuivre des études supérieures en Belgique ou à l étranger (par ex. études préparatoires, BCPST, PCEM, PAES, PACES, concours d orthophonie, ) AVANT 2016-2017? Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous :
Attention : toute fausse déclaration ou omission entraînera l annulation de l inscription en application de l article 47 3, alinéa 2 du décr du 31 mars 2004 définissant l enseignement supérieur refinançant les universités de l article 26 5, alinéa 2 du décr du 5 août 1995 fixant l organisation générale de l enseignement supérieur en Hautes Ecoles. J atteste sur l honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes correctes. Date signature de l étudiant(e) :
CURRICULUM VITAE Nom + Prénom :.. Date d obtention du titre d accès (CESS/baccalauréat) : / / Si vous avez obtenu votre diplôme secondaire avant 2011-2012, veuillez indiquer au verso de cte page vos activités depuis l obtention de celui-ci. 2011-2012 Septembre 2011 Octobre 2011 Novembre 2011 Décembre 2011 Janvier 2012 Février 2012 Mars 2012 Avril 2012 Mai 2012 Juin 2012 2012-2013 Septembre 2012 Octobre 2012 Novembre 2012 Décembre 2012 Janvier 2013 Février 2013 Mars 2013 Avril 2013 Mai 2013 Juin 2013 2013-2014 Septembre 2013 Octobre 2013 Novembre 2013 Décembre 2013 Janvier 2014 Février 2014 Mars 2014 Avril 2014 Mai 2014 Juin 2014 2014-2015 Septembre 2014 Octobre 2014 Novembre 2014 Décembre 2014 Janvier 2015 Février 2015 Mars 2015 Avril 2015 Mai 2015 Juin 2015 2015-2016 Septembre 2015 Octobre 2015 Novembre 2015 Décembre 2015 Janvier 2016 Février 2016 Mars 2016 Avril 2016 Mai 2016 Juin 2016 ACTIVITE/INACTIVITE emploi, études, chômage, année préparatoire, concours, TEMPS D OCCUPATION Temps plein ou Nombre d heures/semaine SI ETUDES Niveau : secondaire supérieur- Université supérieur Haute Ecole Pays :.. Année d études :. Orientation : Résultat : Echec Réussite Si arrêt des études, date d abandon : Niveau : secondaire supérieur- Université supérieur Haute Ecole Pays :.. Année d études :. Orientation : Résultat : Echec Réussite Si arrêt des études, date d abandon : Niveau : secondaire supérieur- Université supérieur Haute Ecole Année d études + orientation :.. Résultat : Echec Réussite Si vous étiez inscrit à l université, en 1ère année : Nombre de crédits réussis :. Nombre de crédits du programme :. Si arrêt des études, date d abandon : Niveau : secondaire supérieur- Université supérieur Haute Ecole Année d études :. Orientation :. Résultat : Nombre de crédits réussis :. Nombre de crédits du programme : Si arrêt des études, date d abandon : Niveau : secondaire supérieur- Université supérieur Haute Ecole Année d études :. Orientation :. Résultat : Nombre de crédits réussis :. Nombre de crédits du programme :. Si arrêt des études, date d abandon : J atteste sur l honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes correctes. Date signature de l étudiant(e) : Attention, toute fausse déclaration est constitutive de fraude à l inscription.
CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE A FAIRE COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANT Je soussigné(e)..., Docteur en médecine, atteste, après l'avoir interrogé(e) examiné(e), que Mademoiselle/Madame/Monsieur :...... né(e) à :..., le :... possède les aptitudes physiques requises pour suivre, dans l enseignement supérieur, à la Haute Ecole Léonard de Vinci, les études de : CATEGORIE PARAMEDICALE : Ergothérapie Kinésithérapie Podologie-Podothérapie Psychomotricité Sage-femme Soins infirmiers Spécialisation en soins infirmiers CATEGORIE SOCIALE : Educateur spécialisé en activités socio-sportives CATEGORIE PEDAGOGIQUE : AESI - Education Physique CACHET DU MEDECIN : DATE SIGNATURE :