LOI DE SANTE 2014- Propositions de modifications du code de la santé publique Proposition n 1 : Harmonisation de la législation en vigueur applicable à la profession de pédicurepodologue avec la réalité des pratiques actuelles : Demande de modification de l article L. 4322-1 du Code de la santé publique - Dispositions actuelles de l article L. 4322-1 du code de la santé publique : «Seuls les pédicures-podologues ont qualité pour traiter directement les affections épidermiques, limitées aux couches cornées et les affections unguéales du pied, à l'exclusion de toute intervention provoquant l'effusion de sang. Ils ont également seuls qualité pour pratiquer les soins d'hygiène, confectionner et appliquer les semelles destinées à soulager les affections épidermiques. Sur ordonnance et sous contrôle médical, les pédicures-podologues peuvent traiter les cas pathologiques de leur domaine de compétence. Les pédicures-podologues peuvent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'orthèses plantaires datant de moins de trois ans, dans des conditions fixées par décret et sauf opposition du médecin». - Proposition de modification de l article L. 4322-1 du code de la santé publique : L article L. 4322-1 du code de la santé publique est ainsi modifié : 1 Le premier alinéa est remplacé par les dispositions suivantes : «Seuls les pédicures-podologues, à partir d un diagnostic qu ils ont préalablement établi, ont qualité pour traiter directement, au niveau du pied, les affections épidermiques et unguéales, pratiquer les soins d hygiène et de prévention, confectionner et appliquer les semelles destinées à soulager les affections épidermiques.» 2 Le deuxième alinéa est remplacé par les dispositions suivantes : «Ils ont également qualité pour diagnostiquer les troubles morphostatiques et dynamiques du pied ainsi que leurs répercussions et pour prescrire, confectionner et appliquer les dispositifs médicaux externes applicables au niveau du pied». 3 Le troisième alinéa est supprimé. 1
EXPOSE DES MOTIFS RELATIF A L EVOLUTION DU METIER ET DES COMPETENCES DU PEDICURE-PODOLOGUE La mise en cohérence de la législation issue du code de la santé publique avec la réalité des pratiques actuelles de la profession de pédicurie-podologie constitue la motivation du présent amendement. En effet, il permettrait de tenir compte de l évolution de la profession de pédicure qui a été reconnue en 1946, profession qui n était compétente initialement que pour effectuer des soins de la peau et des ongles et qui désormais est conduite à prendre en charge de façon autonome l ensemble des troubles morphostatiques et dynamiques du pied et du membre inférieur ainsi que leurs répercussions. La modification mettrait en cohérence la législation avec la pratique actuelle du métier et plus encore avec les textes de niveau réglementaire cette fois-ci qui régissent actuellement les actes professionnels que le pédicure-podologue est autorisé à réaliser auprès de ses patients. Ces actes sont mentionnés à l article R. 4322-1 du code de la santé publique qui reconnait de larges compétences aux pédicures podologues sans que l article L. 4322-1 ne les énonce dans leur principe. L évolution de la profession de pédicure en 1946 à celle de pédicure-podologue aujourd hui est considérable. On est passé de compétences limitées aux soins de la peau et des ongles à une capacité de prise en charge de façon autonome de l ensemble des troubles morphostatiques et dynamiques du pied et du membre inférieur mais aussi de leurs répercussions et de leurs liens avec l appareil locomoteur. L évolution de la formation délivrée aux étudiants tient compte de cet élargissement du champ des compétences. De 1963 jusqu en 1974, la formation de pédicurie ne comportait que 1312 heures d enseignement. Les étudiants qui le souhaitaient passaient depuis la création en 1959 un «brevet de technicien pédicure orthopédiste et prothésiste en podologie» obtenu en une année d étude après le Diplôme d Etat. En 1974, l enseignement de l orthopédie podologique a été introduit dans le programme d études qui reste toujours d une durée de deux ans mais qui passe à 1915 heures d enseignement. En 1991, la durée des études est portée à 3 ans et passe à 3470 heures d enseignement. Dans ce programme d études, la part consacrée aux soins de la peau et des ongles est restée équivalente à ce qu elle était en 1963. Les modifications dans le programme et surtout l augmentation des heures de formation ont donc porté sur les troubles morphostatiques, les pathologies congénitales, traumatiques, orthopédiques, rhumatismales, vasculaires, neurologiques ou encore endocriniennes, pathologies qui touchent aujourd hui non seulement le pied mais également le membre inférieur. On remarquera que l enseignement de l anatomie et de la biomécanique qui ne concernait que le pied et la cheville en 1963 inclut maintenant l ensemble du membre inférieur et le rachis. 2
En septembre 2012 1, la durée de la formation conduisant au diplôme d Etat de pédicurepodologue est toujours de trois années mais avec un nombre d heures accru, puisqu il est désormais fixé à 5400 heures. Aussi, peut-on considérer que le pédicure-podologue par le temps d apprentissage tant théorique que clinique qu il y consacre et par le niveau d exigence du diplôme d Etat, est devenu un véritable expert en pédicurie-podologie. Expertise qui a donné lieu à une nouvelle définition du métier de pédicure-podologue. En effet, l arrêté du 5 juin 2012 relatif au diplôme d Etat de pédicure-podologue publié au BO- Santé-Protection sociale Solidarité n 2012/6 du 15 juillet 2012, définit le métier de pédicurepodologue de la manière suivante : «Le pédicure-podologue intervient sur les troubles cutanés, morphostatiques et dynamiques du pied et des affections unguéales du pied, en tenant compte de la statique et de la dynamique du pied et en tenant compte des interactions avec l appareil locomoteur. Le pédicure-podologue prescrit, confectionne ou adapte des dispositifs médicaux posologiques externes Il prescrit et applique des topiques et des pansements. Le pédicure-podologue réalise des activités en matière de prévention, de formation, d encadrement, d éducation et de recherche». A l heure actuelle la profession, ainsi définie, est exercée à 99% dans un cadre libéral. Les professionnels exercent toutes les composantes du cœur de métier de pédicurepodologue, mais quelques-uns en privilégient certaines comme le soin ou les orthèses. Pour tenir compte des formations acquises dans le cadre du diplôme d Etat de pédicurepodologue ainsi que des évolutions techniques de la profession dans la délivrance de certains dispositifs médicaux, il faudrait modifier l article L. 4322-1 du code de la santé publique, de façon à inclure dans la compétence des pédicures-podologues le diagnostic qui est actuellement réalisé car nécessaire pour traiter directement les affections épidermiques et unguéales du pied ainsi que les troubles morphostatiques et dynamiques et leurs répercussions et pour appliquer les semelles destinées à soulager ces affections. En ce qui concerne le diagnostic, il faut être conscient que celui-ci a lieu dans toutes les prises en charge pratiquées par les pédicures-podologues. Plus encore, la convention nationale qui a été conclue entre la Fédération nationale des podologues et l UNCAM 2 reconnait cette compétence de diagnostic pour traiter les patients diabétiques. Le paragraphe 2.3 prévoit en effet que «les soins spécifiques effectués auprès du pédicurepodologue comprendront la réalisation d un bilan-diagnostic podologique initial enrichi au fil des soins et des séances de soins de prévention». Il est dès lors dommageable que la convention nationale qui a été approuvée par la voie d un arrêté reconnaisse une compétence qui n est pas prévue au niveau de la loi. 1 Décret n 2012-848 du 2 juillet 2012 2 V. arrêté du 24 décembre 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les pédicures-podologues libéraux et les caisses d assurance maladie, JO du 29 décembre 2007. 3
Ainsi, pour tenir compte de l évolution des compétences acquises par les pédicurespodologues et pour assurer la cohérence entre les actes nécessaires au traitement des pathologies, il est aujourd hui nécessaire d ajouter à l article L. 4322-1 du code de la santé publique la compétence diagnostique indispensable à la réalisation effective de ces actes. Relevons à cet égard que l article R. 4322-1 du code de la santé publique prévoit déjà la possibilité d effectuer le diagnostic et le traitement de certaines pathologies sans pour autant prévoir ce diagnostic pour la prescription, la confection et l application des prothèses et orthèses. Pour garantir la cohérence des textes, il sera également nécessaire de modifier, par la suite et pour harmonisation, l article R. 4322-1 du code de la santé publique en ajoutant dans la compétence prévue au 7 de cet article, celle d effectuer le diagnostic de l ensemble des dispositifs médicaux externes applicables au pied. Il s agira également de reconnaître le principe de prescription des dispositifs médicaux externes applicables au pied qui, il convient de le souligner, est actuellement reconnu sans restriction aux termes des articles R.4322-1 et D.4322-1-1 du code de la santé publique. Par ailleurs, l alinéa 4 de l article L. 4322-1 du code de la santé publique prévoit que les pédicures-podologues sont autorisés à renouveler et à adapter des prescriptions médicales d orthèses plantaires. Cette prérogative s inscrit dans le cadre de compétences que le pédicure-podologue partage avec d autres professionnels de santé, à l instar des médecins. Cette disposition permet au pédicure-podologue de s'intégrer dans le parcours de soins du patient même s'il n'est pas le prescripteur initial. En outre, elle rappelle la place fondamentale du médecin dans la prise en charge du patient et concilie par conséquent les intérêts de la profession de pédicure-podologue et des autres professionnels de santé amenés à intervenir dans le cadre de troubles morphostatiques et dynamiques du pied. C est la raison pour laquelle l Ordre des pédicures-podologues ne souhaite pas y apporter de modification. En ce qui concerne le retrait de la mention «à l exclusion de toute intervention provoquant l effusion de sang», nous précisons que cette demande répond à une adaptation de l article L.4322-1 au regard de nos pratiques professionnelles et n est en aucun cas faite dans un but d étendre nos compétences à d autres pratiques qui appartiendraient au champ des compétences médicales ou chirurgicales. Cette modification se justifie par la réalité de la pratique quotidienne du pédicure-podologue dans le cadre de la prise en charge de pathologies de son domaine de compétences, notamment le traitement de l ongle incarné souvent associé à un bourgeon de granulation, la verrue plantaire, le cor neurovasculaire, le papillome traumatique, le mal perforant plantaire, ainsi que toute pathologie de zones richement vascularisées. En effet, ces traitements s accompagnent inévitablement d une effusion de sang. Il est plus que singulier que d autres professions tels les tatoueurs et pierceurs, n appartenant pas au domaine de la santé, bénéficient de cette possibilité par effraction cutanée et perçage corporel. 4
Les exigences de plateau technique pour le pédicure-podologue, plus particulièrement en matière d hygiène et de stérilisation, ainsi que la qualité et la sécurité des techniques de soins font que l effusion de sang n est pas ou très peu suivie de complications particulières. Pour exemple, en 2012 sur 5807 pédicures-podologues sociétaires de la MACSF, il a été enregistré un taux de sinistralité de 0,26% dont 0,19% relatif à la prise en charge des pathologies pouvant provoquer un saignement. Un taux extrêmement faible au regard d autres professions de santé. Il convient de noter que si les modifications législatives sont adoptées, l article R.4322-1 du Code de la santé publique devra par conséquent faire l objet d une adaptation : Proposition n 2 : Harmonisation de la législation en vigueur applicable à la profession de pédicurepodologue avec la réalité des pratiques actuelles : Demande de modification de l article R. 4322-1 du Code de la santé publique - Dispositions actuelles de l article R. 4322-1 du code de la santé publique : Les pédicures-podologues accomplissent, sans prescription médicale préalable et dans les conditions fixées par l'article L. 4322-1, les actes professionnels suivants : 1 Diagnostic et traitement des : a) Hyperkératoses mécaniques ou non, d'étiologie ou de localisations diverses ; b) Verrues plantaires ; c) Ongles incarnés, onychopathies mécaniques ou non, et des autres affections épidermiques ou unguéales du pied, à l'exclusion des interventions impliquant l'effusion de sang ; 2 Exfoliation et abrasion des téguments et phanères par rabotage, fraisage et meulage ; 3 Soins des conséquences des troubles sudoraux ; 4 Soins d'hygiène du pied permettant d'en maintenir l'intégrité à l'occasion de ces soins, lorsque des signes de perte de sensibilité du pied sont constatés, signalement au médecin traitant ; surveillance et soins des personnes, valides ou non, pouvant présenter des complications spécifiques entrant dans le champ de compétence des pédicurespodologues ; 5 Prescription et application des topiques à usage externe figurant sur une liste fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de l'académie nationale de 5
médecine ; 6 Prescription et pose de pansements figurant sur une liste fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de l'académie nationale de médecine ; 7 Prescription, confection et application des prothèses et orthèses, onychoplasties, orthonyxies, orthoplasties externes, chaussures thérapeutiques de série, semelles orthopédiques et autres appareillages podologiques visant à prévenir ou à traiter les affections épidermiques et unguéales du pied. - Proposition de modification de l article R. 4322-1 du code de la santé publique L article R. 4322-1 du CSP est ainsi modifié : 1 Au 5 ème alinéa, les mots : «à l'exclusion des interventions impliquant l'effusion de sang» sont supprimés ; 2 Au 11 ème alinéa, avant le mot : «prescription», sont ajoutés les mots : «Après diagnostic». 6