Dr. avier LAQUEILLE Chef du Service Addictologie, Centre Hospitalier Sainte-Anne 1 rue Cabanis 75014 PARIS - Université Paris V ADDICTOLOGIE : DEFINITIONS SUBSTANCE PSYCHOACTIVE ABUS, DEPENDANCE
Alcool, drogues, tabac, médicaments, addictions sans drogue Drogues licites et illicites : usage privatif autorisé ou non sanction selon les complications et certaines situations (jeunes, lieux publics, travail, conduite automobile ) Drogues douces drogues dures : distinction issue des années 70 absence de fondement scientifique limites du concept Usage pathologique ou non Perte de la liberté de l abstenir ou perte de contrôle
Drogues : définition OMS 1968 tolérance à des doses de plus en plus élevées accoutumance aux effets et nécessité d augmenter les doses dépendance physique avec syndrome de sevrage physique à l arrêt dépendance psychique et nécessité de reprise de la substance pour retrouver les effets ou calmer les malaises psychiques liés à la privation
Les classifications internationales DSM4 et CIM 10 Le DSM4 axe I et axe II La catégorie diagnostique : les troubles liés aux substances (DSM III R) - les substances psycho actives ( psychotropes) - les troubles : intoxication, sevrage, abus, dépendance - une définition actualisée La notion de comorbidité - les troubles induits par les substances - comorbidité et co-occurrence
Classification des psychotropes de Delay et Deniker (1964) Les psycholeptiques qui dépriment le fonctionnement psychique : tranquillisants et hypnotiques : BDZ, antihistaminiques, neuroleptiques sédatifs morphiniques : - naturels ou semi-synthétiques : opium, morphine, héroïne, codéïne - de synthèse : antalgiques et TSO Les psychoanaleptiques qui stimulent le fonctionnement psychique : thymoanaleptiques ou antidépresseurs nooanaleptiques : amphétaminiques, khat, anorexigènes les cocaïniques : chlorhydrate de cocaïne, sulfate de cocaïne ou crack stimulants mineurs : café, tabac Les psychodysleptiques qui modifient le fonctionnement psychique : mineurs : alcool, cannabis majeurs : LSD, psilocybine, datura, mescaline, ayahusca, ibogaïne, médicaments antiparkinsoniens les nouveaux dysleptiques : ecstasy et apparentés, GHB, kétamine, autres designer drugs,
Dépendance Abus Intoxication Sevrage Alcool Amphétamines Caféïne Cannabis Cocaïne Hallucinogènes Nicotine Opiacés Phencyclidine Sédatifs, Hypnotiques Ou anxiolytiques Solvants volatils Plusieurs Substances Autres
Les critères diagnostiques de l abus A- Utilisation d une substance, altération du fonctionnement et souffrance clinique incapacité professionnelle majeure situations physiques dangereuses problèmes judiciaires répétés problèmes interpersonnels et sociaux B- Sans atteindre le niveau de dépendance Le DSM 5
Les critères diagnostiques de la dépendance DSM 4 TR Utilisation d une substance, altération du fonctionnement et souffrance clinique, 3 critères sur 7 : 1- tolérance ou accoutumance 2- syndrome de sevrage 3- quantité ou durée plus importante que prévue 4- désir ou effort pour diminuer ou contrôler 5- beaucoup de temps passé 6- abandon des activités professionnelles 7- critères de l abus Avec ou sans dépendance physique si présence critère 1 ou 2
Dépendance en rémission DSM 4TR Rémission précoce ou prolongée (un mois, un an) Rémission partielle ou totale (1 ou 2 critères) Rémission sous traitement de substitution Rémission en univers protégé
Dépendance DSM 5 1. Incapacité de remplir des obligations importantes 2. Usage lorsque physiquement dangereux 3. Problèmes interpersonnels ou sociaux 4. Tolérance 5. Sevrage 6. Perte de contrôle sur quantité et temps dédié 7. Désir ou efforts persistants pour diminuer 8. Beaucoup de temps consacré 9. Activités réduites au profit de la consommation 10. Continuer malgré complications physiques ou psy 11. «Craving», désir impérieux Sévérité : 2-3 léger, 4-5 modéré, 6 et plus sévère
La dépendance Approche clinique et critériologique - une histoire clinique - usage occasionnel, puis abus, puis dépendance Une psychopathologie évolutive - installation post-adolescence adulte jeune - trouble au long cours - 1ères demandes de soins tardives et rechutes L attrait pour le produit - ambivalence face à l abstinence - craving Demande de soins et décompensation
Aspects cliniques Sous estimation des niveaux de consommation et complications Sous verbalisation, banalisation et prosélytisme Quantité consommée et usage à risque Des polydépendances actuelles ou vie entière Les renforcements positifs et négatifs Les toxiques : une nécessité psychopathologique - identité - économie libidinale
Site primaire d action d des drogues Cortex préfrontal Glu DA Noyau accumbens GABA Aire tegmentale ventrale
Les troubles induits Au cours de l intoxication ou dans le mois qui suit l intoxication Induits par les substances ou le sevrage A distinguer des comorbidités psychiatriques
Délirium par intox. Delirium du sevrage Démence Trouble amnésique Troubles psychotiques Troubles de l humeur Troubles anxieux Dysfonctionctions sexuelles Troubles du sommeil Alcool Amphétamine Caféïne Cannabis Cocaïne Hallucino- Genes Nicotine Opiacés Phencycline Sédatifs, Hypnotiques Ou Anxiolytiques Solvants Volatils Autres ADDICTOLOGIE : DEFINITIONS
Les facteurs de vulnérabilité biologiques - L activation du système de récompense, le neurone dopaminergique du noyau accumbens et la levée du frein pré-frontal - La brutalité de l effet : concentration en principe actif et mode d administration - La génétique des drogues
Les facteurs de vulnérabilité psychologique Des traits de la personnalité - la recherche de sensations dont désinhibition et impulsivité - dépressivité et dépendance affective Des personnalités pathologiques - border-line, antisociale, évitante, dépendante, passive-agressive Les psychopathologies évolutives - EDM adolescent, THADA, BP, Les familles pathologiques
Les facteurs de vulnérabilité sociaux - La place du toxique dans les familles - L influence des pairs - L absence de modèle identificatoire adulte - L information
Les facteurs de vulnérabilité : l adolescence sur le plan psychologique et identitaire sur le plan neurobiologique
Les facteurs de protection intelligence relationnelle modèle identitaire adulte souplesse affective
Une pathologie Conclusion Des principes thérapeutiques prise en charge au long cours demande de soins et motivation face l abstinence sevrage ou substitution hospitalisation : sevrage et complications Prévention primaire, secondaire et tertiaire : primaire : les facteurs de vulnérabilité secondaire : prise en charge précoce tertiaire : politique de réduction des risques